BAB II

PENYAJIAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Diana
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Marzuki, Kelurahan Bumi Emas, Kecamatan
Bengkayang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 30 Agustus 2017
Status Pasien : Pasien rawat Inap-BPJS

B. Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, 06
September 2017 di ruang rawat inap RSUD dr. Abdul Azis Singkawang.
Anamnesis dilakukan terhadap pasien dan ibu pasien.

1. Keluhan Utama
Pasien kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien awalnya sering mengeluh nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk di
seluruh sisi kepala dan hilang timbul sejak 2 bulan lalu. Menurut cerita
ibu pasien, pasien tidak pernah sampai menangis, terbangun saat
sedang tidur karena nyeri atau minum obat-obatan pereda nyeri.
Apakah frekuensi dan intensitasnya meningkat ibu pasien kurang
memperhatikan karena jarang berada di rumah. Pasien juga 2 bulan
lalu di bawa ke RS Serukam karena demam lebih dari 2 minggu, batuk
berdahak terus-menerus yang juga lebih dari 2 minggu dan semakin

3
kurus, di sana pasien didiagnosis HIV dan Tuberkulosis Paru. Pasien
hanya mendapatkan obat anti tuberkolusis dan direncanakan
pengobatan TB selama 6 bulan, tidak diberikan anti retrovirus karena
direncanakan mulai meminum anti retrovirus setelah pengobatan TB
paru. Pasien selalu rutin mengkonsumsi OAT selama 2 bulan
belakangan. Selama ini pasien sering demam tetapi hilang timbul.
Selanjutnya 9 hari SMRS, pasien jatuh di toilet. Pasien terjatuh ke sisi
tubuh kanan dan hanya bisa mengerang keras. Pasien lumpuh sebelah
kanan tubuh dan tidak mampu bangun sehingga dibantu oleh ibunya.
Setelah kejadian itu, pelan-pelan tangan kanan pasien yang lemah bisa
digerakkan dan diangkat perlahan tetapi tidak bisa mengenggam
benda.
Kemudian 4 hari SMRS saat ingin sholat subuh pasien tiba-tiba
kejang. Deskripsi kejang menurut ibu pasien adalah tangan dan tungkai
kanan gelonjotan, mata terbuka mendelik ke atas, mulut mencong ke
kanan, dan keluar air liur yang terjadi > 5 kali dengan durasi 2-3 menit
selama 2 jam sehingga di bawa langsung ke RS Bethseda Serukam.
Saat berada di RS Bethseda Serukam hanya tangan kanan pasien yang
masih gelonjotan, mata masih mendelik ke atas. Selanjutnya pasien di
rujuk ke RS Abdul Azis Singkawang, selama di perjalanan pasien
tidak kejang dan tertidur.
Setelah kejadian itu, saat terbangun pasien lebih banyak diam saat
diajak berbicara, tampak kebingungan, tidak mengenali anggota
keluarganya, selalu salah mengucapkan nama benda, salah mengeja
huruf atau membaca, dan mudah marah jika sering ditanya. Tetapi
semakin hari semakin banyak pembendaharaan kata yang diucapkan
pasien tetapi tetap saja pasien tidak nyambung saat diajak
berkomunikasi. Jika ingin memerintahkan sesuatu ibu pasien harus
mencontohkannya terlebih dahulu agar pasien mengerti. Hingga hari
pemeriksaan pasien mengeluh tangan kanannya masih terasa lemah,
pasien mampu mengenggam benda seperti gelas tetapi membutuhkan

4
 waktu yang lama dan perlahan. Keluhan demam (-), mual (-), muntah
(-) sebelum dan setelah di RS disangkal oleh ibu pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat HIV dan TB Paru sejak 2 bulan lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/ menit
Pernafasan : 20 kali/ menit
Suhu : 36,20C
d. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm.
e. Telinga : Dalam batas normal, tidak ada sekret
f. Hidung : rhinorhea (-)
g. Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
h. Jantung : Suara jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
i. Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
j. Abdomen : Soeple, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (-
/-), Bising Usus (+)
k. Ekstrimitas : Akral hangat, CRT< 2s.

2. Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. GCS : E4V5M6

5
c. Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm, RCL (+/+), RCTL
(+/+)

d. Tanda rangsang meningeal

1). Kaku kuduk : (-)
2). Burznski I : (-)
3). Burzinski II : (-)
4). Laseque : (+/+)
5. Kernique : (+/+)
e. Nervus Kranialis
1). N. I (N.olfaktorius) : Dalam batas normal
2) N.II (N. Opticus) : Dalam batas normal
3) N.III (N. Okulomotorius) : Dalam batas normal
4). N.IV (N. Trochlearis) : Dalam batas normal
5). N. V (N. Trigeminus) : Dalam batas normal
6) N.VI (N. Abducens) : Dalam batas normal
7) N.VII (N. Fasialis) : Dalam batas normal
8). N.VIII (N. Vestibulocochlearis) : Dalam batas normal
9). N.IX ( N. Glossopharingeus) : Dalam batas normal
10). N.X (N.Vagus) : Dalam batas normal
11). N.XI (N.Accesorius) : Dalam batas normal
12). N.XII (N. Hipoglosus) ; Dalam batas normal
f. Motorik

5555 5555
5555 5555

g. Sensorik
Sulit dinilai

h. Refleks Fisiologis
1). Biseps : +2/+2

6
 2). Trisep : +2/+2
3). Patella : +3/+2
4). Archilles : +2/+2
i. Refleks patologis
Oppenheim : -/-
Hoffmen Tromner : -/-
Chaddock : -/-
Babinski : -/-
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : 9.0 mg/dl
Leukosit : 16.800/uL
Trombosit : 176.000/uL
Hematokrit : 27,1%
Eritrosit : 3.360.000 uL
Laju Endap Darah: 23/ Jam
SGOT : 62,4 U/L
SGPT : 24,4 U/L
Ureum : 14,6 mg/dL
Kreatinin : 0.7 mg/dL
HbsAg : Non reaktif

7
2. CT-Scan kepala non kontras

Hasil : Kesan Edema serebri

8
 3. Rontgen Thorak AP

Hasil : Kesan Bronkopneumonia

E. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Ensefalitis Toxoplasma
Diagnosa Topis : Lesi di Cerebrum
Diagnosa Etiologi: Susp Toxoplasma gondii dan HIV infection
F. Diagnosis Banding
1. Meningoensefalitis et causa abses serebri
G. Tatalaksana
1. Farmakologi
IVFD NaCl 0.9% 15 tpm
Inj. Deksametason 4x5 mg (i.v)
Inj. Ranitidin 2x50 mg (i.v)

9
 Cotrimoksazole 2x2 tab (p.o)
Clindamisin 2x3 tab (p.o)
Terapi OAT dilanjutkan

2. Non-farmakologi
Edukasi : Mengurangi aktivitas berat, hindari batuk lama, mengedan
dan menasehati pasien untuk rutin minum OAT dan profilaksis
Toksoplasmosis setelah pulang.
H. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanactionam : Dubia ad malam

10