FORM 1a

APLIKASI PERMOHONAN

POSISI TUJUAN
Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Spesialis ____________________________________________________
Dokter Gigi Spesialis ________________________________________________
Non Dokter ________________________________________________________

STATUS DIINGINKAN DISETUJUI

1. Staf Medis Full Time (Penuh Waktu)
2. Staf Medis Part Time (Paruh Waktu)
3. Staff Medis Tamu

PELAYANAN DIINGINKAN DISETUJUI

1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan ON CALL

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : __________________________________________________________
(termasuk gelar)
Nomor STR : __________________________________________________________
TempatTanggal Lahir : __________________________________________________________
Alamat Rumah : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Telp ∕ HP : __________________________________________________________
E-mail : __________________________________________________________
Asuranri Profesi : Nama Perusahaan Asuransi ____________________________________
Nomor Polis ________________________________________________
TEMPAT PRAKTEK
(1) _____________________________________________RS ∕ KLINIK ∕ PRAKTEK PRIBADI
Alamat _______________________________________________________________________
Telpon ∕ Fax ___________________________________________________________________
(2) _____________________________________________RS ∕ KLINIK ∕ PRAKTEK PRIBADI
Alamat _______________________________________________________________________
Telpon ∕ Fax ___________________________________________________________________

PENDIDIKAN
1. Pendidikan Kedokteran ∕Kedokteran Gigi
S1 FK∕FKG Universitas ____________________________________ Lulus Tahun ________
S2 FK∕FKG Universitas ____________________________________ Lulus Tahun ________
S3 FK∕FKG Universitas ____________________________________ Lulus Tahun ________
Sub-Spesialis FK∕FKG Universitas _______________________________ Lulus Tahun ________

Fellow Ship _________________________________________________ Lulus Tahun ________

Fellow Ship _________________________________________________ Lulus Tahun ________
Fellow Ship _________________________________________________ Lulus Tahun ________

Kursus _____________________________________________________ Lulus Tahun ________

Kursus _____________________________________________________ Lulus Tahun ________
Kursus _____________________________________________________ Lulus Tahun ________

2. Pendidikan Non Kedokteran ∕Kedokteran Gigi

S1 Fakultas ________________________________________________________________
Universitas ___________________________________________ Lulus Tahun ________
S2 Fakultas ________________________________________________________________
Universitas ___________________________________________ Lulus Tahun ________
S3 Fakultas ________________________________________________________________
Universitas ___________________________________________ Lulus Tahun ________
Kursus _____________________________________________________ Lulus Tahun ________
Kursus _____________________________________________________ Lulus Tahun ________
3. Pendidikan yang sedang dijalani (kalau ada) :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PENGHARGAAN
Penghargaan Khusus : ___________________________________________________________
(Profesi) : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI

1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________

RIWAYAT KINERJA PROFESI

1. Jumlah Pasien∕Tindakan Medis∕Pembedahan :
- Jumlah Pasien Rawat Jalan
- Jumah Pasien Rawat Inap
- Jumlah Pemeriksaan Diagnostik
- Jumlah Tindakan Medis∕Non Invasif
- Jumlah Pemberdahan
(total rata-rata di semua RS)
(total rata-rata di semua RS)
(total rata-rata di semua RS)
(total rata-rata di semua RS)
(total rata-rata di semua RS)

2. Klaim Medis∕Perilaku : YA TIDAK

- Apakah anda pernah mendapatkan klaim medis dari pasien anda ˀ
- Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus medis ˀ
- Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus pelecehan seksual ˀ
- Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus kriminal ˀ
- Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus pemakaian obat
terlarang ˀ
REFERENSI
Referensi 2 (dua) orang dokter yang telah terdaftar yang akan bertindak atas nama anda dalam
keadaan darurat atau dalam hal anda tidak dapat dihubungi :
1. Nama : _______________________________________ Tanda Tangan: _____________
Alamat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Telp∕Hp : _________________________________________________________________
2. Nama : _______________________________________ Tanda Tangan: _____________
Alamat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Telp∕Hp : _________________________________________________________________

PERNYATAAN
1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam permohonan
ini dan bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi dan faktanya.
2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar pada Departemen
Kesehatan RI dan dengan ini melampirkan foto copy dari surat-surat keprofesian saya.
3. Saya setuju untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Toto
Kabila.
4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di rumah sakit dan untuk mendukung
profesi saya, termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staff medis dan
keperawatan.
5. Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti dalam “form 1b -
Dokumen Persyaratan”, yang merupakan bukti dari semua persyaratan yang dimaksud dalam
aplikasi permohonan ini.
6. Dengan ini saya memberikan hak kepada rumah sakit dana tau wakilnya yang berwenang
untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan
saya.
7. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat
mengurangi nilai permphonan saya.

Pemohon,
Tandatangan : ___________________________________________________________

Nama : ___________________________________________________________

Tanggal : ___________________________________________________________
UNTUK KEPENTINGAN RS
WAWANCARA
Hasil Penilaian : Test Medis ___________________________________________
(Khusus Dokter Umum) _____________________________________________________
Tim Penilai : 1) Medical & Ancillaries Manager _________________________
2) CEO ______________________________________________
Tanggal Wawancara : _____________________________________________________

PENILAIAN :
Baik Sekali Baik Cukup Kurang
1. Customer Service
(memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten)
2. Technical Skill & Aplication
(memiliki pengetahuan dan implementasi dari kemampuan teknis
Yang baik sesuai yang dipersyaratkan, termasuk pengetahuan dan
Pemahaman mengenai UU, Peraturan dan Peralatan)
3. Personal & Profesional Development
(memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai kebutuhan Baik
Untuk pengembangan diri maupun pengembangan profesi)
4. Teamwork & Communication
(memiliki kemampuan untuk berpartisipasi dalam tim, konsisten
Dengan filosofi dan peraturan organisasi)
5. Continuous Quality Improvement
(memiliki komitmen untuk memastikan kualitas pelayanan yan baik
Kepada semua pasien, dengan selalu melakukan pengembangan
ilmu yang berkelanjutan)
6. Administration & Documentation
(memastikan semua administrasi dan dokumentasi yang
dipersyaratkan dilakukan lengkap dan dilakukan sesaat setelah
pelayanan diberikan – sesuai dengan peraturan organisasi)

HASIL PENILAIAN :

DITERIMA

TIDAK DITERIMA

KOMENTAR:
 FORM 1b
DOKUMEN PERSYARATAN

NO NAMA DOKUMEN DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER

UMUM GIGI SPESIALIS GIGI
SPESIALIS
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk v v v v

2. Fotokopi Ijasah S1 v v

3. Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus v v

Adaptasi S1 dari Depdiknas RI (Lulusan
LN)
4. Fotokopi Ijasah S2 v v

5. Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus v v v v

Adaptasi S2 dari Depdiknas RI (Lulusan
LN)
6. Fotokopi Transkrip Klinik S1∕S2 v v v v

7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) v v v v

dari Konsil Kedokteran Indonesia
8. Fotokopi Surat Ijin Praktek dari Dibas v v v v
Kesehatan
9. Fotokopi Polis Asuransi Profesi v v v v

10. Surat Rekomendasi dari atasan di RS v v

lain (PNS)
11. Fotokopi Sertifikat Kursus “Advanced v
Cardiac Life Support” (dokter umum)
12. Fotokopi Sertifikat Kursus “Advanced v
Trauma Life Support” (dokter umum)
13. Foto berwarna 4x6 v v v v

Catatan: Menyertakan berkas asli

 KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

RSUD TOTO KABILA

No. Uraian

1. Anamnesa pasien

2. Melakukan pemeriksaan fisik diagnostik

3. Menentukan pemeriksaan penunjang

4. Menegakkan diagnosis dan diferensial diagnosis

5. Melakukan tindakan medis

6. Melakukan tindakan kegawatdaruratan traumatology (ATLS)

7. Melakukan tindakan kegawatdaruratan jantung (ACLS)

8. Menulis resep obat ataupun alat medis

9. Membuat (menerbitkan) surat keterangan dokter

10. Membuat rekam medik dengan jelas dan benar

11. Membuat konsulan yang jelas ke masing-masing konsulen

12. Melakukan bedah minor

13. Mengirim pasien ke masing-masing departemen

 SOP KREDENSIAL STAF MEDIS
NO. DOKUMEN REVISI HAL
00 1/3
TANGGAL DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
RSUD TOTO
KABILA
PROSEDUR TETAP
dr. Tonie Doda, Sp. OG
NIP. 197102052000121005
PENGERTIAN Proses perekrutan tenaga medis fungsional yang bekerja sebagai klinisi, atau
spesialis, harus melalui suatu mekanisme sehingga bisa mendapatkan staf medis
yang professional dengan kompetensi yang diharapkan
Perekrutan disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan medis yang dikembangkan
di RSUD Toto Kabila
TUJUAN Perekrutan tenaga medis yang berkualitas baik, sehingga menjamin pelayanan
yang sesuai dengan standar dan kaidah kedokteran modern serta standarisasi
RSUD Toto Kabila
KEBIJAKAN
PROSEDUR a. Rekrutmen dan Kredensial
1. Evaluasi kebutuhan dilakukan oleh manajemen rumah sakit berdasarkan
rencana jangka panjang rumah sakit, denga berkoordinasi bersama dengan
komite medik dan staf medis fungsional yang terkait.
2. Melakukan proses seleksi administrative kandidat oleh manajemen rumah
sakit.
3. Dilakukan klarifikasi kepada institusi atau universitas sebagai almamater
kandidat (primary resources) untuk membuktikan keabsahan ijasah∕sertifikat
yang disampaikan oleh kandidat.
4. Wawancara kandidat oleh manajemen, untuk sebagai tahap awal proses
seleksi.
5. Kandidat yang memenuhi syarat, akan dilakukan interview bersama dengan
komite medik∕subkomite kredensial, dan SMF (mitra bestari) yang
bersangkutan.
6. Satuan Medik Fungsional (SMF) akan merekomendasikan kewenagna klinis
yang bisa dilakukan oleh kandidat, kepada ketua komite medik, sebagai
dasar pertimbangan untuk diajukan ke Direktur.
7. Kandidat terpilih ditetapkan oleh Manajemen rumah sakit, Komite Medik
dan Kepala Staf MEdis Fungsional dalam rapat tertutup
 SOP KREDENSIAL STAF MEDIS
NO. DOKUMEN REVISI HAL
2/3
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
RSUD TOTO
KABILA
PROSEDUR TETAP
dr. Tonie Doda, Sp. OG
NIP. 197102052000121005
PROSEDUR 8. Manajemen rumah sakit mengumumkan secara tertulis kandidat yang
terpilih.
9. Kandidat yang terpilih melakukan kontrak kerja sama dengan pihak
rumah sakit, dan Direktur mengeluarkan surat keputusan pengangkatan
kandidat sebagai staf medis fungsional dan surat penugasan (clinical
appointment), untuk kewenangan klinis (clinical privilages) yang boleh
dilakukan.
10.Kewenangan klinis (clinical privilages),berlaku selama 3 tahun dengan
masa percobaan selama 1 tahun.
b. Kredensial ulang, penambahan kewenangan klinis
1. Staf medis mengajukan penambahan kewenangan klinis.
2. Manajemen melakukan penilaian dan pengajuan kredensial ulang ke
komite medis.
3. Komite medis bersama dengan satuan medik fungsional akan menilai
kompetensi dan keprofesian medis.
4. Komite medis memberikan rekomendasi untuk proses kredensial ulang.
5. Direktur akan mengeluarkan surat penugasan baru, berdasarkan
kewenaangan klinis baru yang telh diperoleh oleh staff medis.
6. Kewenangan klinis baru (clinical privilages), berlaku selama 3 tahun
dengan masa percobaan selama 1 tahun
c. Kredensial ulang, pengangkatan kembali staf medis
1. Kontrak kerja staf medis sudah berakhir, dilakukan review oleh manager
pelayanan dan penunjang medis.
2. Managemen mengajukan ke komite medis untuk dilakukan kredensial
ulang bisa juga pada saat yang bersamaan diajukan penambahan
kewenangan klinis (sebagaimana poin b)
3. Komite medik dan SMF yang bersangkutan, akan melakukan evaluasi
kompetensi dan kemampuan keprofesian medis.
4. Komite medik akan menyampaikan hasil kredensial ulang kepada
Direktur, untuk dikeluarkan surat penugasn baru bila kontrak kerja staf
medis dapat dilanjutkan.
5. Kewenangan klinis baru (clinical privilages), berlaku selama 3 tahun.
 SOP KREDENSIAL STAF MEDIS

NO. DOKUMEN REVISI HAL

3/3
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
RSUD TOTO
KABILA
PROSEDUR TETAP
dr. Tonie Doda, Sp. OG
NIP. 197102052000121005
PROSEDUR 6. Bila tidak memenuhi persyaratan maka direktur akan mengeluarkan
surat pemberhentian dengan hormat
UNIT TERKAIT  Managemen rumah sakit (Direktur, Manajer Pelayanan dan Penunjang
Medis
 Ketua Komite Medik
 Kepala Staff Medis Fungsional
 Sub Komite kredensial Komite Medik
 STRUKTUR KOMITE MEDIK
RSUD TOTO KABILA

DIREKTUR

dr. TONIE DODA, Sp.OG

KETUA KOMITE MEDIK

dr. ROMI WIJAYA, Sp.KK. M.Kes

SEKRETARIS SMF BEDAH

dr. MILYADI MA’SUM dr. JUNUS LIHAWA, Sp.B

ADMINISTRASI SMF NON BEDAH

ASMIN DAUD dr. EDDY DJAJAKUSLI, Sp.PD

SUB KOMITE SUB KOMITE ETIKA SUB KOMITE MUTU

KREDENSIAL DAN DISIPLIN PROFESI PROFESI

dr. RONAL IBRAHIM dr.NURMI KADIR dr. STEFANUS TH. USMAN