PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/III D

b. Jabatan b. Penata Laboratorium

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Kutoharjo

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 18 April 2018
b. 18 April 2018
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut 1. Weni Indriastuti
2. Sriyadah
3. Listiyowati
4. Endang Prihariyanti

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 18 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 18 April 2018
Ke : Desa Kutoharjo

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Kutoharjo Berangkat dari : Desa Kutoharjo

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 18 April 2018 Pada Tanggal : 18 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 18 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/IIId

b. Jabatan b. Penata Laboratorium

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Sumberejo

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 9 April 2018
b. 9 April 2018
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut 1. Darmastuti/19721018 199203 2 005
2. Sriyadah
3. Sri Mulyani
4. Endang Priharyanti
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 9 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 9 April 2018
Ke : Desa Sumberejo

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Sumberejo Berangkat dari : Desa Sumberejo

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 9 April 2018 Pada Tanggal : 9 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 9 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/IIId

b. Jabatan b. Penata Laboratorium

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Wonorejo

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 11 April 2018
b. 11 April 2018
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut 1. Kusriningsih/1975050521 200701 2 014
2. sriyadah
3. Listiyowati
4. Endang Priharyanti

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 11 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 11 April 2018
Ke : Desa Wonorejo

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Wonorejo Berangkat dari : Desa Wonorejo

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 11 April 2018 Pada Tanggal : 11 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 11 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/IIId

b. Jabatan
b.Bidan Pelaksana
4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Kumpulrejo

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 6 April 2018
b. 6 April 2018
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut 1. Endang Prihariyanti/19720417 200501 2 005
2. Dwi Wahyu Kartini
3. Sriyadah
4. Sri Mulyani

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 6 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 6 April 2018
Ke : Desa Kumpulrejo

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Kumpulrejo Berangkat dari : Desa Kumpulrejo

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 6 April 2018 Pada Tanggal : 6 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 6 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/IIId

b. Jabatan b. Penata Laboratorium

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Karang Tengah

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 20 April 2018
b. 20 April 2018
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut 1. Lis Rokhayati/19730814 199303 2 004
2. Sriyadah
3. Sri Mulyani
4. Endang Priyanti

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 20 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 April 2018
Ke : Desa Karang Tengah

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Karang Tengah Berangkat dari : Desa Karang Tengah

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 20 April 2018 Pada Tanggal : 20 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 20 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/IIId

b. Jabatan b.Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Mororejo

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 13 April 2018
b. 13 April 2018
b. Tanggal harus kembali

8 Pengikut 1. Endang Prihariyanti/19720417 200501 2 005

2. Diah Coltina
3. Diah Srimulyantini
4. Srimulyani
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 13 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 April 2018
Ke : Desa Mororejo

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Mororejo Berangkat dari : Desa Mororejo

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 13 April 2018 Pada Tanggal : 13 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 13 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/IIId

b. Jabatan b. Penata Laboratorium

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Sarirejo

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
a. 27 April 2018
b. 27 April 2018
1. Wiji Lestari/19730520 199303 2 008
2. Endang Priantini
3. Zahrani
4. Diah Srimulyantini
a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 27 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 27 April 2018
Ke : Desa Sarirejo

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Sarirejo Berangkat dari : Desa Sarirejo

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 27 April 2018 Pada Tanggal : 27 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 27 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/III d

b. Jabatan b. Penata Laboratorium

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Krajan Kulon

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 4 April 2018
b. 4 April 2018
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut 1. Ema Azzifatuzzahro/19880805 201704 2 004
2. Listiyowati
3. Endang Priantini
4. Sriyadah
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 4 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 4 April 2018
Ke : Desa Krajan Kulon

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Krajan Kulon Berangkat dari : Desa Krajan Kulon

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 4 April 2018 Pada Tanggal : 4 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 4 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis. R

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Endang Srilowati / 197509282010012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata tk I/IIId

b. Jabatan b.Bidan Pelaksana

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC Terpadu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Desa Nolokerto

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 25 April 2018
b. 25 April 2018
b. Tanggal harus kembali
8 Pengikut 1. Endang Prihariyanti/19720417 200501 2 005
2. Siti Soimah
3. Zahrani
4. Diah Srimulyantini
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Mata Anggaran b.APBD Kab. Kendal (DAK BOK2018)

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 25 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001
 SPPD No.
Berangkat dari:UPTD Puskesmas Kaliwungu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 April 2018
Ke : Desa Nolokerto

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

I.Tiba di : Desa Nolokerto Berangkat dari : Desa Nolokerto

: Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 25 April 2018 Pada Tanggal : 25 April 2018
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

I.Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 25 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis. R

NIP. 19731027 200904 2 001