Nama Mahasiswa : Iranadi

NPM : 017.02.0745
Tanggal Pengkajian : Senin, 16 April 2018
Jam : 12.00 WITA
Ruangan : HCU
No. Register (RM) : 11365327

I. Identitas Diri Klien

 Nama : An. N
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat tgl lahir : Tanjung Perak, 6 mei 2003
 Umur : 15 tahun
 Anak ke : 1
 Nama Ayah : Tn. K
 Nama Ibu : Ny. Y
 Pendidikan Ayah : SD
 Pendidikan Ibu : SD
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Jl. Pelb. Tanjung Perak
 MRS : 15 maret 2018
 Diagnosa Medis : AML
 Sumber Infor masi : keluarga klien dan RM klien

II. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama:
Keluarga klien mengatakan klien panas/demam dan nyeri pada bagian

abdomen sebelah kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien masuk rumah sakit melalui IGD 15 maret 2018 dengan keluhan

nyeri perut pada bagian sebelah kanan bawah abdomen, deman, batuk.

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

a. Prenatal
Tidak terkaji
b. Natal
Tidak terkaji
c. Postnatal
Tidak terkaji
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit yang diderita klien.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit seperti hipertensi dan diabetes militus.

6. Genogram
 Keterangan :

= Laki-Laki = Pasien = Garis Keturunan

= Perempuan = Tinggal serumah = Garis Perkawinan

= Meninggal

7. Riwayat Imunisasi
Keluarga klien mengatakan imunisasinya lengkap.

8. Riwayat Sosial dan Lingkungan

An. N diasuh oleh ibunya dan bapaknya, dimana hubungan dengan

anggota keluarga harmonis. Keluarga klien mengatakan sebelum sakit

An. N adalah anak yang aktif.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)
1. Keadaan Umum
Keadaan cukup
2. Kesadaran:
E = 4, V = 5, M = 6
Skor GCS: 15
3. Vital Sign:
- TD : 170/70 mmHg
- Nadi: 88x/m
- Suhu: 37,0ºC
- RR: 20x/m
4. BB/TB
38/147 cm
5. Kepala: Normosefal
- Mata : Conjungtiva anemia (-), sklera ikterik (-)
- Telinga : Sekret (-), serumen (-)
- Hidung : simetris kiri dan kanan
- Mulut : tidak ada luka
- Tenggorokan : normal tidak ada gangguan menelan
6. Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening maupun kelenjar

tiroid.
7. Dada

I : Simetris Kiri dan kanan , Pernapasan Kusmaul (cepat/

dalam), terdapat retraksi dinding dada

P : Fremitus kiri dan kanan sama

P : Sonor

A : Vesikuler

8. Paru-paru
Terdengar bunyi vesikuler pada lapang paru
 9. Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba RIC V dan tidak terdapat benjolan

P : ada nyeri tekan

A : rama jantung cepat

10. Abdomen

I : tampak luka post op laparatomi sebelah kanan bawah

A : Bising usus normal yaitu 10x/menit

P : Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah

P : Tympani

11.Genetalia
Tidak terkaji
12.Ekstermitas

Kekuatan otot :

4 4
4 4

13.Tingkat Perkembangan
Keluarga klien mengatakan perkembangan klien baik-baik saja

sebelum sakit, setelah sakit klien terganggu perkembangannya gara-

gara sakit yang dideritanya.

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis
AML
2. Status Nutrisi
a. BB lahir : tidak terkaji
b. BB sekarang : 38
c. PB : 147 cm
d. LD (lingkar dada) :
e. LK (lingkar kepala) : 53 cm
f. LLA (lingkar lengan atas) : 20 cm
3. Status Gizi
Nafsu makannya baik dan tidak ada alergi makanan.
4. Status Cairan
Tidak terkaji
5. Aktivitas

Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Toileting √ √
Mobilisasi di Tempat √ √
tidur
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Menaiki Tangga √ √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

6. Istirahat dan tidur

Istirahat dan tidur ± 5-6 jam per hari
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah mengukur suhu
tumbuh klien, menganjurkan kompres hangat pada keluarga klien,
menganjurkan klien menggunakan pakaian tipis, dan monitor TTV klien.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang telah dilakukan antara lain.

Pemeriksaan Hasil

Hb 6,40 g/dl

RBC 2,32 1012/L

WBC O,29 1012/L

Hematokrit 10,20 %

PLT 23 1012/L

Mcv 78,40 fL

Mch 27,60 pg

Mchc 35,20 g/dl

Rdw 18,80 %

Pdw 10,5 fL

Mpv 10,7 fL

Plcr 30,7 %

Pct 0,03 %

Nrbc absolute 0.00 1012/L

Nrbc percent 0,0 %

Easinofil 0,0%

Basofil 0,0 %
 Neotrofil 24,1 %

Limposit 75,9 %

Monosit 0,0 %

Immature 0,0 1012/L

granulosit (%)

Immature 0,0 %

granulosit

VI. PROGRAM TERAPI

An. S diberikan terapi paracetamol 4x400 mg, NaCl 0,9% 20tpm,
ondancetron 3x4 g, ceftriaxon 2x1 gr (4),TC 200 cc 10 tpm, memonitor
TTV.