1

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. “L” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
COMBUSTIO GRADE 111 DAN II AB 7% DI RUANG (16) COMBUSTIO
RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

No. Register : 11389291

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 04, April 2018/
Tanggal/Jam Pengkajian : 07, April 2018/10:00 Wib
Diagnosa Medis : Combustio Grade 111 dan II AB 7%

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
 Nama :Ny. “L”
 Jenis kelamin :Perempuan
 Umur :18 tahun
 Agama :Islam
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Pendidikan :SD
 Pekerjaan :Swasta
 Alamat :DSN.Krajan Pakisjajar

b. Biodata Penanggung jawab

 Nama :Tn. “H”
 Jenis kelamin :Laki-Laki
 Umur :-
 Pekerjaan :Swasta
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Alamat :DSN. Krajan Pakisjajar
 Hubungan dgn kx :Suami
 2

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1) Saat MRS: nyeri karena luka bakar terkena minyak
goreng
2) Saat Pengkajian: pasien mengeluh nyeri
P : Terkena minyak goreng saat memasak
Q : nyeri panas
R : Wajah, lengan kanan bawah sampe telapak tangan,
paha kanan dan telapak kaki kanan
S : 4 ( sedang)
T : nyeri dirasakan semakin berat jika badan
digerakkan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Tanggal 03 April 2018 ,klien dibawa ke IGD RS
Dr Saiful Anwar Malang mengeluh nyeri karena
mengalami luka bakar akibat terkena minyak goreng
pada saat memasak, luka bakar mengenai wajah,
lengan tangan kanan bawah dan telapak tangan, paha
kanan dan telapak kaki kanan, sebelum dirujuk ke
IGD RS Dr Saiful Anwar, klien terlebih dahulu
dibawa ke Puskesmas Pakis. Pada saat pengkajian
tanggal 07 April 2018 di ruang 16 kondisi klien
terbaring lemah, terpasang transfusi PRC, balutan
pada bagian lengan kanan bawah dan telapak tangan,
paha dan telapak kaki kanan, pada hari itu juga tgl
07 April 2018 telah dilakukan perawatan luka,
dengan kondisi luka mulai membaik, dimana warna
luka pink ke merahan (hiperemia), dan Klien
mengatakan bahwa luka ditubuhnya terasa nyeri
seperti panas, dengan skala nyeri sedang (4), dan
terasa hilang timbul. Klien juga sedang hamil anak
pertamanya yang berusia 8 bulan.
 3

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat
di RS karena penyakit berat, klien mengatakan
hanya mengalami flue dan batuk saja.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

klien mengatakan mengatakan tidak ada keluarga
yang mengalami penyakit keturunan seperti Diabetes
mellitus, Hipertensi maupun penyakit menular
seperti HIV Aids.

Genogram

Ny.L

Keterangan:
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
 4

: Tinggal Serumah
: Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat pengkajian emosi Ny “L” stabil.
b. Konsep Diri
1) Body Image
Klien tidak menyangka jika bagian tubuhnya akan
terkena luka bakar akibat minyak goreng.
2) Identity
Klien mengatakan dirinya tidak bisa seperti dulu
lagi karena penyakit yang dialaminya.
3) Role
Selama Ny “L” perawatan di RSSA (Ruang 16) tidak
bisa menjalankan aktifitas seperti biasanya.
4) Self ideal
Ny, L ingin segera cepat pulang.
5) Self Eksteem
Klien hanya bisa pasrah dengan kedaannya sekarang,
hanya mendengarkan apa yang dikatakan oleh perawat.

4. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Klien mengatakan sekolah hanya sampai jenjang Sekolah
Dasar (SD).
b. Sumber Penghasilan
Klien mengatakan sumber penghasilannya berasal dari
gaji suaminya yang bekerja di salah satu perusahaan
swasta di tempat tinggalnya.
 5

c. Pola Komunikasi
Pola komunikasi dengan keluarga baik, segala sesuatu
hal selalu didiskusikan bersama.
d. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya klien hanya warga
biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan
tetangga sekitar.
5. DATA SPIRITUAL
Klien beragama islam.
6. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 3-4 x/hari,  Frek: 3 x/hari dr RS
porsi nambah, lauk tidak pernah habis
pauk. (TKTP)kadang-kadang
dibawakan lagi
olehkeluarganya.
 Minum  Air putih ±1500 cc,  Air putih ±700 /hari
minum setiap kali dan minum susu yang
makan diberikan oleh RS.
2 Eliminasi
 BAB  Frek: 1-2 x/hari,  Saat pengkajian hari
konsistensi padat, pertama klien BAB 1x
bau has veses, dengan konsistensi
warna kuning lembek, berwarna
kuning dan berbau
khas.
 BAK  Frek: 4-6 x/hari,  Frek: 4-6 x/hari bau
bau has urine, has urin, warna
warna kuning jernih kuning jernih, bau
khas
3 Aktivitas  Klien mengatakan  Pasien di bantu dalam
sebagian waktunya mobilisasi
dihabiskan untuk
 6

mengurus rumah.
4 Istirahat/Tidur  klien tidur 9-10  klien mengatakan
jam dalam sehari, tidurnya tidak tentu,
tidak ada keluahan, klien tidur ± 5-6
jam/hari, dengan
durasi ±1-2 jam,
kemudian bangun lagi
karena nyeri yang
dialaminya.
5 Personal Hygiene  klien mandi  klien hanya diseka
2x/hari, 2x/hari, dengan
menggunakan sabun, menggunkan sabun dan
menggosok gigi air hangat, jika
dengan ciptadent, pasien akan dirawat
keramas 4 lukanya, pasien
x/seminggu diamandikan terlebih
menggunakan shampoo dahulu.
6 Ketergantungan  Pasien bisa sendiri  Totl care, semua ADL
(mandiri) memenuhi pasien di bantu oleh
seluruh ADLnya perawat atau tenaga
medis lainnya yang
ada di ruangan.

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis.GCS : 4-5-6
b. Keadaan Fisik
Tinggi badan : 150 cm
Berat Badan : 60 Kg
Berat Badan Ideal : (TB-100)-(15%x(TB-BB) kg
: ( 150-100)-(15%x(150-100)
: 43 kg
c. Tanda-tanda Vital
 Tensi : 110/60 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 7

 Suhu : 36 C
 Respirasi : 20 x/menit
d. Kepala
1) Wajah
Bentuk bulat, ada bekas luka bakar diwajah klien.
2) Rambut
Warna hitam, dan bersih, kuantitas tipis, tekstur
halus, rambut lurus
3) Kulit kepala
Tidak ada ketombe, kulit kepala putih, penyebaran
rambut rata rambut bewarna hitam, tidak terdapat
luka bakar. Tidak ada benjolan, tidak ada masa,
tidak ada nyeri tekan.
4) Mata
Simetris anatara dekstra-sinistra, ada sedikit
bekas luka dibawah mata klien, penglihatan normal
5) Hidung
Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
6) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa
tidak ada.
7) Mulut
Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-
pecah, tidak ada luka bakar, karies gigi tidak
ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak
ada pembesaran tonsil, masa tidak ada.
8) Lidah
Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan
masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit
asin dan asam)
9) Leher
Tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis
 8

e. Thorak (dada)
- Cardio:
1) Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak
terlihat retraksi dinding dada, pergerakan
dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris.
2) Palpasi
Bunyi jantung teraba kuat dan teratur,
ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula
sinistra
3) Perkusi
 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para
sternalis dekstra
 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio
devicularis sinistra
4) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular
di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra S2 terdengar tunggal
regular di ICS 2 parasternal murmur (-), gallop
(-).
- Pulmonal:
1) Inspeksi
Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,
gerakan pernafasan interkostal.
2) Palpasi
Nyeri tekan karena luka bakar, tidak ada
benjolan, vocal fremitus seimbang antara kanan-
kiri.
3) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
 9

f. Abdomen
1) Inspeksi
Klien hamil 8 bulan bentuk bulat lonjong Gerakan
pernafasan pada abdomen (+), simiteris kiri dan
kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka bakar.
2) Auskultasi
Suara bising usus (+) 12x/menit, DJJ 150
3) Perkusi
Terdengar suara timpani
4) Palpasi
Teraba pergerakan janin dan keras, TPU ibu ...
g. Ekstremitas
1) Atas
Tangan lengan kanan bawah dan telapak tangan
terdapat luka bakar yang tertutup perban, tidak
ada rembesan, dan tidak berbau terdapat nyeri pada
area luka bakar ketika tangan di gerakkan. Tangan
lengan kiri terpasang transfusi PRC, tidak ada
deformitas.
2) Bawah
Terdapat luka bakar di bagian paha sebelah
kanan dan telapak kaki kanan yang tertutup
perban. Tidak terdapat luka pada kaki kiri, tidak
ada deformitas dan dapat di gerakkan dengan
bebas.
h. Genetalia:
Tidak terpasang DC, terdapat rambut pubis, genetalia
berwarna hitam kecoklatan, rambut kemaluan berwarna
hitam.
i. Integumen
 Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema
pada pergelangan tangan, tampak lengan kanan
bagian bawah warna lebih kemerahan (luka bakar),
kulit teraba lembab, akral hangat.
 10

 Kuku: kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki

dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan
kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
j. Neurologis
GCS : 4,5,6
Eye : membuka secara spontan
Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : mampu mengukuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk
dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas
maupun anggota gerak bawah

Rule of nine
Luas luka bakar
- Lengan kanan bawah : 3 %
- Paha kanan : 2%
- Telapak kaki : 1 %
- Muka : 1 %
Total score : 7%

7. DATA PENUNJANG
Nama : Ny “L” tanggal pemeriksaan: 06/05/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Abnormal
normal
Hb 8,40 g/dl 11,4-15,1 ↑
Eritrosit (RBC) 3,91 106 /μL 4,0-5,0
Leukosit (WBC) 10,04 103 /μL 4,7-11,3 ↑
Hematokrit 26,80 % 38-42
Trombosit (PLT) 246 103 /μL 142-424
MCV 68,50 fL 80-93
 11

MCH 21,50 pg 27-31

MCHC 31,30 g/dL 32-36
RDW 20,00 % 11,5-14,5
PDW 9,4 fL 9-13
MPV 9,5 fL 7,2-11,1
P-LCR 21,0 % 15,0-25,0
PCT 0,23 % 0,150-0,400 ↑
NRBC Absolute 0,01 103 /μL
NRBC Percent 0,1 %
Hitung Jenis :
Esinopil 0,4 % 0-4
Basofil 0,0 % 0-1
Neutrofil 74,1 % 51-67 ↑
Limfosit 14,8 % 25-33 ↓
Monosit 10,7 % 2-5
Immature Granulosit (%) 0,90 %
Immature Granulosit 0,09
Faal Hati
AST/SGOT 11 U/L 0-32
ALT/SGPT 8 U/L 0-33
Albumin 2,96 g/dL 3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 70 mg/dL <200
Faal Ginjal
Ureum 14,80 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,54 mg/dL <1,2
Elektrolit Serum

- Natrium 139 mmol/L 138-145 ↑

- Kalium 3,87 mm0l/L 3,5-5,6
- Klorida 113 mmol/L 98-108
 12

8. Terapi
Jenis obat Dosis Baturan Cara
pakai pemberian
Infus NS 0,9% 500 20 tpm I.V
Injeksi Ketorolac 30 mg 1 x 1 I.V
Tablet tambah darah 10 gr 1 x 1 Oral
Supositorial 2 tablet Anal
Transfusi PRC 2 labu I.V
Kapsul Ekstrak Kutuk 3x2 Oral
Diet TKTP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Mandi Guyur
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 13

NALISA DATA
Nama : Ny. “L” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 18 Tahun Ro. Reg : 11389291
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Tercebur air panas Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka yang ↓
terkena minyak goreng. Jaringan kulit rusak/hilang
P: Terkena minyak goreng ↓
Q: Nyeri panas Merusak epidermis hingga
R: wajah, lengan kanan bawah dan telapak sebagian dermis
tangan, paha dan telapak kaki kanan. ↓
S: 4 (sedang) Proses inflamasi
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
badan digerakkan, saat mobilisasi Pelepasan mediator nyeri
ditempat tidur dan saat mandi, dengan ↓
durasi ±2 menit. Implus diterima diotak
↓
Respon hipotalamus mengirimkan
sinyal nyeri
↓
 14

Nyeri akut
DO:
- Ny.”L” tampak menunjukkan lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup baik
- Terdapat balutan pada lengan sampe
telapak tangan kanan grad 111 dan 11 AB,
paha dan telapak kaki kanan grad 11AB,
dengan luas luka bakar 9%
- Tanda-tanda vital
 Tensi : 110/60 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 Suhu : 36,0º C
 RR : 20 x/menit

2. DS: Tercebur air panas Kerusakan

Klien mengatakan nyeri pada bagian telapak ↓ integritas
tangan, paha dan telpak kaki kanan. Adanya kerusakan/kehilangan jaringan
P: terkena minyak goreng organ kulit kulit
Q: Nyeri panas ↓
R: Muka, lengan kanan bawah dan telapak Terputusnya kontinuitas
 15

tangan, paha dan telapak kaki kanan. jaringan

S: 4 (sedang) ↓
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika Lesi pada kulit mulai epidermis
badan digerakkan, saat mobilisasi hingga sebagian dermis
ditempat tidur dan saat mandi, dengan ↓
durasi ±2 menit Kerusakan jaringan integritas
DO: kulit
- K/U cukup baik
- Terdapat balutan pada lengan bawah
sebelah kann sampe telapak tangan dengan
grad III dan II AB, balutan pada paha
dan telapak kaki kanan dengan grad 11AB,
dengan luas luka bakar 7%
- Kondisi luka tidak terdapat rembesan
- kondisi luka, warna kemerahan, kulit
mengelupas, dan kondisi luka basah dan
mengalami proses epitelisasi
- tidak ada luka edema pada luka bakar
 16

3 DS: Tercebur air panas Resiko

- klien mengatakan nyeri pada tubuh yang ↓ Infeksi
luka. Jaringan kulit rusak
P: Terkena minyak goreng ↓
Q: Nyeri panas Merusak epidermis hingga
R: wajah, lengan kanan bawah dan telapak sebagian dermis
tangan, paha dan telapak kaki kanan. ↓
S: 4 (sedang) Fase inflamasi (sel radang↑)
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
badan digerakkan, saat mobilisasi Luka bakar grade II
ditempat tidur dan saat mandi, dengan ↓
durasi ±2 menit Terdapat luka terbuka
DO: ↓
- LLB 7% pada lengan kanan bawah sampe Port de entry mikroorganisme
telapak tangan, paha dan telapak kaki ↓
kanan. Mikroorganisme masuk ke

- Luka berwarna kemerahan, pembuluh darah

↓
- kondisi luka basah an kulit mengelupas
Leukosit dan neutrofil ↑
- Hasil Lab pada 06-05-18 menunjukkan
↓
adanya peningkatan leukosit yaitu
Resiko infeksi
 17

sebesar 10.04 103 /μL.

- Neutrofil = 74,1 %
-

4 Kekurangan zat gizi (zat Ketidakefekt

DS : besi,vit.12,asam ipan perfusi

- Klien mengatakan lemas dan pusing polat)perdarahan jaringan

DO :
- Mukosa bibir kering
- Konjungtiva anemis Kegagalan sum-sum tulang

- CRT >2detik
- Hb : 8,40
Konsentrasi sel darahmerah
- Tanda – tanda vital
 Tensi : 110/60 mmHg
 Nadi : 92x/menit
Hb menurun
 Suhu : 36,0º C
 RR : 20 x/menit

Anemia
 18

Vakositas darah

Resistensi aliran darah perifer

Aliran 02 ke jaringan menurun

Ketidakefektipan perfusi
jaringan
 19

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka
bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri
secara verbal dengan skala 4 (sedang), Ny.”L” tampak
meringis, menujukkan lokasi nyeri
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena
minyak goring ditandai dengan kerusakan/kehilangan
jaringan kulit.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,
trauma, kerusakan jaringan kulit).
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan Hb dalam darah.
 20

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny.”L” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 18 tahun NO. REG : 11389291
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR,
b.d agen keperawatan selama x 15 jam suhu)
cidera fisik diharapkan nyeri berkurang atau 2. Monitor kualitas nyeri pasien
(luka bakar) terkontrol dengan kriteria hasil: 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
yang ditandai  Wajah rileks/tenang komprehensif
dengan klien 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
 Tidak mengalami gangguan
melaporkan verbal
tidur
nyeri secara 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
 Skala nyeri 0-2
verbal dengan (farmakologi/non farmakologi)
 TTV dalam batas normal
skala 4 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
TD: 110-120 mmHg
(sedang), mengatasi nyeri (relaksasi napas
N : 90-150/ menit
Ny.”L” tampak dalam, imajinasi visualisasi,
RR: 18-40/menit
menujukkan memperdengaran music, dll)
S: 36,6 0C -37,20C
lokasi nyeri 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
 21

9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk

mengurangi nyeri

1 2 3 4
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
integritas keperawatan selama 1x15 jam, sekali
kulit b.d diharapkan kondisi integitas 2. Kaji persentase luas luka bakar
terkena air kulit klien membaik 3. Kaji kondisi luka, nyeri, eksudat,
panaas granulasi dan tanda-tanda infeksi
ditandai Kriteria hasil: 4. Kaji mulut dan hidung untuk
dengan - Perfusi jaringan membaik identifikasi adanya cedera inhalasi
kerusakan/keh 5. Berikan lingkungan yang bersih untuk
- Eksudat minimal
ilangan menghindari kontak dengan
- Proses penyembuhan luka
jaringan mokroorganisme dan mencegah infeksi
sesuai dengan fase penyembuhan
kulit 6. Kolaborasi dengan pemberian obat
luka
- Tidak ada cidera berulang topical.

- Tanda-tanda infeksi kulit

tidak ada (kalor, dolor,rubor,
tumor, dan function caesa)
 22

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

Infeksi keperawatan selama 1 x 15jam sistemik dan lokal
pasien tidak mengalami infeksi 2. Observasi Tanda-tanda vital secara
Dengan kriteria hasil berkala
- Klien bebas dari tanda dan 3. Pertahankan teknik septik dan aseptik
gejala infeksi (kalor, dolor, dalam rawat luka.
rubor, tumor, dan function 4. Jaga kebersihan ruangan.
caesa) 5. Anjurkan dan bantu klien menjaga
personal hygiene
- TTV dalam batas normal
 TD: 110-120 mmHg
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas normal
 23

1 2 3 4

4 Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi dalam pemeriksaan

pan perfusi keperawatan selama 1 x 15 menit hematokrit, hb serta jumlah trombosit
jaringan ketidakefektipan perfusi jaringan 2. Berikan cairan secara tepat
berhubungan teratasi dengan kriteria hasil : 3. Pantau dan atur kecepatan infus
dengan Hb - Pengisian capilary refil <2 4. Kolaborasi dalam pemberian transfusi
dalam darah detik
- Warna kulit dalam batas
normal
- Hb dalam batas normal 11-16
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
 TD: 110-120 mmHg
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.”L” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 18 tahun NO. REG : 11389291
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 10:00 I 5. Memonitor Vital Sign (TD, nadi, S :
07-05- WIB RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2018 6. Memonitor kualitas nyeri pasien nyeri
7. Melakukan pengkajian nyeri secara O :
komprehensif klien sesekali tampak meringis
8. Mengobservasi isyarat kesakitan
ketidaknyamanan non verbal P: nyeri karena adanya luka
9. Memilih dan lakukan manajemen bakar
nyeri (non farmakologi) Q: seperti panas
10. Mengajarkan teknik non R: luka bakar pada wajah, lengan
farmakologi untuk mengatasi nyeri kanan bawah sampe telapak
(relaksasi napas dalam dan, tangan, paha dan telapak kaki
memperdengaran music) kanan.
11. Memberikan istirahat yang S: 4 sedang
adekuat untuk mengurangi nyeri T: nyeri hilang timbul, saat
12. Mengevaluasi tindakan mobilisasi, saat mandi
mengontrol nyeri
 13. Mengkolaborasi pemberian
analgesik untuk mengurangi nyeri
TTV
- TD: 110/60 mmHg
- N : 92x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7,8)

1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 10:30 II 1. Merawat luka dengan rentang 2-3 S:
07-05- WIB hari sekali Klien mengatakan perih saat
2018 2. Mengkaji persentase luas luka dibuka balutan pada luka dan
bakar saat mulai perawatan luka
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, O:
eksudat, granulasi dan tanda- - Telah dilakukan perawatan
tanda infeksi luka oleh perawat setelah
4. Mengkaji mulut dan hidung klien selesai mandi
untukidentifikasi adanya cedera - Luka bakar pada wajah,
inhalasi lengan kanan bawah sampe
5. Memberikan lingkungan yang telapak tangan, paha dan
bersih untuk menghindari kontak telapak kaki kanan.
dengan mokroorganisme dan - Luka tampak terbalut kasa,
mencegah infeksi kasa tampak bersih, tidak
6. Mengkolaborasi dengan pemberian ada rembesan
obat topical. - Kondisi luka basah, warna
kemerahan dan tidak ada
edema dengan LLB 9%
TTV
- TD: 110/60 mmHg
- N : 92x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36,0oC

3 Senin/ 10:45 III 1. Memonitor tanda dan gejala
07-05- WIB infeksi sistemik dan lokal
2018 2. Mengobservasi Tanda-tanda vital
secara berkala
3. Mempertahankan teknik septik dan
aseptik dalam rawat luka.
4. Menjaga kebersihan ruangan.
5. Menganjurkan dan bantu klien
menjaga personal hygiene
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)
S : -
O :
- Tampak balutan pada lengan
bawah sampe telapak tangan,
paha dan telapak kaki kanan.
- Kondisi balutan kering dan
bersih.
- Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-
), Tumor (-), Functio laesa (+)
 TTV
- TD: 110/60 mmHg
- N : 92x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36,0 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
1. Melakukan kolaborasi dalam S :
4 pemeriksaan hematokrit, hb serta - Klien mengatakan lemas dan
Senin/ 10:50 IV
jumlah trombosit pusing
07-05- WIB
O :
2018 2. Memberikan cairan secara tepat
- Mukosa bibir kering
3. Memantau dan mengatur kecepatan - Konjungtiva anemis
infus
- CRT >2detik
4. Melakukan kolaborasi dalam - Hb : 8,40
pemberian transfusi - Tanda – tanda vital
 Tensi : 110/60 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 Suhu : 36,0º C
 RR : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

 Observasi TTV dan ku klien

 Transfusi PRC 2 labu/hari
 Memberikan tablet
vit.tambah darah
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. “L” TANGGAL : 09 April 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr 111, IIAB 10% EC. Minyk goreng RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji karakteristik S:klien mengatakan nyeri
- Klien - Klien tidak teratasi intervensi nyeri sudah berkurang
mengatakan tampak sebagian No.  Mengkaji adanya respon P: nyeri karena adanya
tubuhnya meringis 1,2,3,4,5 neyri non verbal luka bakar
masih nyeri kesakitan Q: seperti terbakar/panas
 Memberikan klien
P: Nyeri karena - R: luka bakar pada wajah,
TD: 110/70 lingkungan yang nyaman
adanya luka lengan kanan bawah dan
mmHg  Melakukan pengukuran
bakar telapak tangan, paha dan
- Nadi: 89x/m TTV terhadap nyeri
Q: seperti telapak kaki kanan.
- RR : 20x/m  Mengajarkan tehnik non
terbakar/panas S:4 sedang
- Suhu : farmakologi untuk
R:luka bakar T: hilang timbul, saat
36,5ºC mengurang nyeri (nafas
pada wajah, mobilisasi, durasi kurang
dalam dan mendengarkan
lengan kanan - Luas luka lebih 2 menit
musi)
bawah dan bakar Gr O :klien tampak tenang
 Injeksi obat
telapak tangan, III IIA-IIB TD: 110/70 mmHg
ranitidine 2x50 gr dan
paha dan 7% N: 89x/m
ketorolac 3x30 gr
telapak kaki RR: 20x/m
melalui (I.V)
kanan. S: 36,5ºC
 Memberikan obat oral A : masalah teratasi sebagian
S:4 sedang tablet tambah darah P : lanjutkan intarvensi
T: hilang (1,2,3,4,5,6)
timbul
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. “L” TANGGAL : 08 April 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, III, IIA-IIB 10% EC. Minyak goreng RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji S:
- Klien - Terdapat luka teratasi intervensi integritas - Klien mengatakan lukanya sudah
mengatakan bakar pada sebagian No kulit terutama sedikit membaik
terkena wajah, lengan 1,3,6,7,8, pada daerah O:
minyak kanan bawah 9,10,11,12 yang tertekan - Terdapat luka bakar pada
goreng saat sampai ke 14 2. Mempertahankan wajah, lengan kanan bawah
memasak telapak kulit dan sampe telapak tangan, paha dan
tangan, paha pakaian tetap telapak kaki kanan.
dan telapak bersih
- Terdapat balutan luka pada
kaki kanan 3. Menggunakan
ekstermitas kanan bawah dan
yang sudah tindakan
ekstermitas kanan atas dan
terbalut isolasi untuk
bawah tidak ada rembesan pada
perban. mengurangi
balutan
infeksi
- Luas luka - Luas luka bakar 7%
(penggunaan
bakar 7%
- Klien dapat berpindah posisi
masker, skort,
(miring kanan dan kiri) untuk
handscone)
mengurangi penekanan
4. Memberikan
kenyamanan - Klien hanya bisa berjalan
 sebelum sedikit dan perlahan.
mengganti
balutan A: Masalah teratasi sebagian
5. Mengatur area P: Intervensi dilanjutkan
steril dan NIC: Wound Care Burns (
pertahankan 1,3,6,14)
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
6. Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS atau
air
7. Memberikan
debridement
jika perlu
8. Memberikan
agen topikal
pada kulit
 jika
dibutuhkan
9. Memastikan
nutrisi dan
intake cairan
adekuat

NAMA KLIEN : Ny. “L” TANGGAL : 08 April 2018

DX. MEDIS : Combustio Gr,III, IIA-IIB 7% EC. Minyak goreng RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memonitor S: -
- Klien - Terdapat luka teratasi intervensi tanda dan O:
mengatakan bakar pada sebagian No 1,2,3,4 gejala - Tampak balutan pada lengan
terkena wajah, lengan infeksi bawah sampe telapak tangan,
minyak kanan bawah sistemik paha dan telapak kaki kanan.
goreng saat dan telapak dan lokal
- Kondisi balutan kering dan
memasak tangan, paha 2. Mengobservasi bersih.
dan telapak Tanda-tanda
- Tanda-tanda infeksi:
kaki kanan vital secara
Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-
yang sudah berkala
), Tumor (-), Functio laesa (+)
terbalut 3. Mempertahanka
 perban. n teknik TTV
- Luas luka septik dan - TD: 110/60 mmHg
bakar 7% aseptik dalam - N : 92x/menit
rawat luka.
- RR: 20x/menit
4. Menjaga
- S : 36,0 oC
kebersihan
A : Masalah teratasi sebagian
ruangan.
P : Intervensi dilanjutkan
5. Menganjurkan
(1,2,3,4,5).
dan bantu
klien menjaga
personal
hygiene
 NAMA KLIEN : Ny. “L” TANGGAL : 08 April 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr,III, IIA-IIB 7% EC. Minyak goreng RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektipan perfusi jaringgan
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Melakukan S :
- Klien - Mukosa teratasi intervensi kolaborasi dalam - Klien mengatakan sudah
mengatakan bibir sebagian No 1,2,3 pemeriksaan tidak pusing lagi
sudah tidak lembab hematokrit, hb O :
pusing lagi - Konjungtiv serta jumlah - Mukosa bibir lembab
a pink trombosit
- Konjungtiva pink
- CRT 2. Memberikan - CRT <2detik
<2detik cairan secara - Hb : 10,60
- Hb : 10,60 tepat - Tanda – tanda vital
- Tanda –  Tensi : 110/70 mmHg
3. Memantau dan
tanda
mengatur  Nadi : 92x/menit
vital
kecepatan infus  Suhu : 36,5º C
 Tensi :
 RR : 20 x/menit
110/70 4. Melakukan
A: Masalah belum teratasi
mmHg kolaborasi dalam

 Nadi : pemberian P : Intervensi dilanjutkan

92x/menit transfusi
 Observasi TTV dan ku klien
 Suhu :
 Memberikan tablet
36,5º C
RR : vit.tambah darah
20 x/menit