1

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. “L” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
COMBUSTIO GRADE 11 DAN II AB 7% DI RUANG 16 RSUD
DR. SAIFUL ANWAR MALANG

No. Register : 11389291

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 04, April 2018/
Tanggal/Jam Pengkajian : 07, April 2018/16:00 Wita
Diagnosa Medis : Combustio Grade II AB 7%

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
 Nama :Ny. “L”
 Jenis kelamin :Perempuan
 Umur :18 tahun
 Agama :Islam
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Pendidikan :SD
 Pekerjaan :Swasta
 Alamat :DSN.Krajan Pakisjajar

b. Biodata Penanggung jawab

 Nama :Tn. “H”
 Jenis kelamin :Laki-Laki
 Umur :-
 Pekerjaan :Swasta
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Alamat :DSN. Krajan Pakisjajar
 Hubungan dgn kx :Suami
 2

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1) Saat MRS : Nyeri karena luka bakar terkena minyak
goreng
2) Saat Pengkajian : klien mengeluh nyeri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Suami Ny. L mengatakan Ny. L mengalami luka
bakar akibat terkena minyak goreng pada saat
memasak di rumahnya, luka bakar mengenai wajah,
tangan kanan bawah sampai telapak tangan, paha
kanan dan telapak kaki kanan, dan Ny. L mengeluh
nyeri pada wajah, tangan, dan kakinya akibat
terkena minyak goreng, kemudian Ny. L dibawa oleh
suami dan kelurga terlebih dahulu ke Puskesmas
Pakis kemudian Ny. L dirujuk ke IGD RS Dr Saiful
Anwar dengan kondisi terdapat luka bakar di wajah,
tangan kanan bawah sampai telapak tangan dan paha
kanan dan telapak kaki kanan dan Ny. L mengeluh
nyeri pada area yang terkena luka bakar. Setelah
dilakukan penanganan awal di IGD Ny. L kemudian
dipindahkan ke ruang 16 . Pada saat pengkajian
tanggal 7 April 2018 Ny. L terbaring lemah,
terpasang transfusi PRC, balutan pada bagian lengan
kanan bawah sampai telapak tangan, paha dan telapak
kaki kanan dan Ny L teriak kesakitan . Ny. L juga
sedang hamil anak pertamanya yang usia kandungannya
8 bulan dan Ny. L juga mengatakan bahwa luka
ditubuhnya terasa nyeri dengan hasil pengkajian
PQRST sebagai berikut:
P : Terkena minyak goreng saat memasak
Q : nyeri panas
 3

R : Wajah, lengan kanan bawah sampe telapak tangan,

paha kanan dan telapak kaki kanan
S : 5 ( sedang)
T : nyeri dirasakan semakin berat jika badan
digerakkan
2) Riwayat Penyakit Dahulu:
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat
di rumah sakit.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

klien mengatakan mengatakan tidak ada keluarga
yang mengalami penyakit keturunan seperti Diabetes
mellitus, Hipertensi maupun penyakit menular.

Genogram

Ny.L

Keterangan:
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
 4

: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat pengkajian emosi Ny “L” stabil.
b. Konsep Diri
1) Body Image
Klien tidak menyangka jika bagian tubuhnya akan
terkena luka bakar akibat minyak goreng.
2) Identity
Klien mengatakan dirinya tidak bisa seperti dulu
lagi karena penyakit yang dialaminya.
3) Role
Selama Ny “L” perawatan di RSSA (Ruang 16) tidak
bisa menjalankan aktifitas seperti biasanya.
4) Self ideal
Ny, L ingin cepat sembuh dan segera pulang kerumah.
5) Self Eksteem
Klien hanya bisa pasrah dengan kedaannya sekarang,
hanya mendengarkan apa yang dikatakan oleh perawat.

4. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Klien mengatakan sekolah hanya sampai jenjang Sekolah
Dasar (SD).
b. Sumber Penghasilan
Klien mengatakan sumber penghasilannya berasal dari
gaji suaminya yang bekerja di salah satu perusahaan
swasta di tempat tinggalnya.
 5

c. Pola Komunikasi
Pola komunikasi dengan keluarga baik, segala sesuatu
hal selalu didiskusikan bersama.
d. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya klien hanya warga
biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan
tetangga sekitar.
5. DATA SPIRITUAL
Klien beragama islam.
6. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 3-4 x/hari,  Frek: 3 x/hari dr RS
porsi nambah, lauk tidak pernah habis
pauk. (TKTP)kadang-kadang
dibawakan lagi
olehkeluarganya.
 Minum  Air putih ±1500 cc,  Air putih ±700 /hari
minum setiap kali dan minum susu yang
makan diberikan oleh RS.
2 Eliminasi
 BAB  Frek: 1-2 x/hari,  Saat pengkajian hari
konsistensi padat, pertama klien BAB 1x
bau has veses, dengan konsistensi
warna kuning lembek, berwarna
kuning dan berbau
khas.
 BAK  Frek: 4-6 x/hari,  Frek: 4-6 x/hari bau
bau has urine, has urin, warna
warna kuning jernih kuning jernih, bau
khas
3 Aktivitas  Klien mengatakan  Pasien di bantu dalam
sebagian waktunya mobilisasi
dihabiskan untuk
 6

mengurus rumah.
4 Istirahat/Tidur  klien tidur 9-10  klien mengatakan
jam dalam sehari, tidurnya tidak tentu,
tidak ada keluahan, klien tidur ± 5-6
jam/hari, dengan
durasi ±1-2 jam,
kemudian bangun lagi
karena nyeri yang
dialaminya.
5 Personal Hygiene  klien mandi  klien hanya diseka
2x/hari, 2x/hari, dengan
menggunakan sabun, menggunkan sabun dan
menggosok gigi air hangat, jika
dengan ciptadent, pasien akan dirawat
keramas 4 lukanya, pasien
x/seminggu diamandikan terlebih
menggunakan shampoo dahulu.
6 Ketergantungan  Pasien bisa sendiri  Totl care, semua ADL
(mandiri) memenuhi pasien di bantu oleh
seluruh ADLnya perawat atau tenaga
medis lainnya yang
ada di ruangan.

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis.GCS : 4-5-6
b. Keadaan Fisik
Tinggi badan : 150 cm
Berat Badan : 60 Kg
Berat Badan Ideal : (TB-100)-(15%x(TB-BB) kg
= ( 150-100)-(15%x(150-100)
= 43 kg
c. Tanda-tanda Vital
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 7

 Suhu : 36,6 C
 Respirasi : 20 x/menit
d. Kepala
1) Wajah
Bentuk bulat, ada bekas luka bakar diwajah klien.

2) Rambut
Warna hitam, dan bersih, kuantitas tipis, tekstur
halus, rambut lurus
3) Kulit kepala
Tidak ada benjolan, tidak ada masa, tidak ada
nyeri tekan.
4) Mata
Simetris anatara dekstra-sinistra, ada sedikit
bekas luka dibawah mata klien, penglihatan normal
5) Hidung
Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
6) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa
tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan
7) Mulut
Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-
pecah, lesi tidak ada, karies gigi tidak ada,
tidak ada pembesaran tonsil, masa tidak ada.
8) Lidah
Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan
masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit
asin dan asam)
9) Leher
Tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis
 8

e. Thorak (dada)
- Cardio:
1) Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak
terlihat retraksi dinding dada, pergerakan
dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris.
2) Palpasi
Bunyi jantung teraba kuat dan teratur,
ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula
sinistra
3) Perkusi
 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para
sternalis dekstra
 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio
devicularis sinistra
4) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular
di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra S2 terdengar tunggal
regular di ICS 2 parasternal murmur (-), gallop
(-).
- Pulmonal:
1) Inspeksi
Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,
gerakan pernafasan interkostal.
2) Palpasi
Nyeri tekan karena luka bakar, tidak ada
benjolan, vocal fremitus seimbang antara kanan-
kiri.

3) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
 9

- Punggung
1)Inspeksi

Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak

ada benjolan, tidak ada luka bakar, vocal

fremitus seimbang kiri dan kanan

2) Perkusi

Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness

3)Palpasi

Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba asites

4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
f. Abdomen
1) Inspeksi
Klien hamil 8 bulan bentuk bulat lonjong Gerakan
pernafasan pada abdomen (+), simiteris kiri dan
kanan, tidak ada benjolan.
2) Auskultasi
Suara bising usus (+) 12x/menit, DJJ 150
3) Perkusi
Terdengar suara timpani
4) Palpasi
Teraba pergerakan janin dan keras, TPU ibu ...

g. Ekstremitas
1) Atas
Tangan kanan dan kiri terdapat luka bakar
yang tertutup perban, tidak ada rembesan, dan
tidak berbau, terdapat luka tertutup di tangan
kanan dan kiri bagian lengan atas, terpasang
transfusi PRC di tangan kiri, tidak ada
 10

deformitas, terdapat nyeri pada area luka bakar di

tangan dan ketika tangan digerakkan.
2) Bawah
kaki kanan dan kiri terdapat luka bakar
yang tertutup perban, tidak ada rembesan, dan
tidak berbau, terdapat luka tertutup perban di
kaki kanan dan kiri tidak ada deformitas,
terdapat nyeri pada area luka bakar dan nyeri
ketika kaki digerakkan.

3 3
3 3

h. Genetalia:
Tidak terpasang kateter, terdapat rambut pubis,
vagina berwarna hitam kecoklatan, rambut kemaluan
berwarna hitam.

i. Integumen
 Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema
pada pergelangan tangan, kulit teraba lembab,
akral hangat.
 Kuku: kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki
dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan
kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
j. Neurologis
GCS : 4,5,6
Eye : membuka secara spontan
Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : mampu mengukuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk
dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas
maupun anggota gerak bawah
 11

Rule of nine
Luas luka bakar
- Wajah : 1 %
- Lengan kanan bawah :3 %
- Paha kanan : 2%
- Telapak kaki :1 %
Total score : 7%
 12

7. DATA PENUNJANG
Nama : Ny “L” tanggal pemeriksaan: 07/05/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Abnormal
normal
Hb 10,60 g/dl 11,4-15,1 ↑
Eritrosit (RBC) 4,62 106 /μL 4,0-5,0
Leukosit (WBC) 8,41 103 /μL 4,7-11,3 ↑
Hematokrit 32,70 % 38-42
Trombosit (PLT) 256 103 /μL 142-424
MCV 70,80 fL 80-93
MCH 22,90 pg 27-31
MCHC 32,40 g/dL 32-36
RDW 22,80 % 11,5-14,5
PDW 9,3 fL 9-13
MPV 8,9 fL 7,2-11,1
P-LCR 17,1 % 15,0-25,0
PCT 0,22 % 0,150-0,400 ↑
NRBC Absolute 0,00 103 /μL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Eosinopil 1,2 % 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 70,3 % 51-67 ↑
Limfosit 16,5 % 25-33 ↓
Monosit 11,9 % 2-5
Eosinopil Absolut 0,10 103 /μL
Basofil Absolut 0,01 103 /μL
Neutrofil Absolut 5,91 103 /μL
Limfosit Absolut 1,39 103 /μL
Monosit Absolut 1,00 103 /μL 0,16-1
Immature Granulosit (%) 0,10 %
 13

Immature Granulosit 0,01

Lain-lain
KIMIA KLINIK FAAL HATI
AST/SGOT 11 U/L 0-32
ALT/SGPT 8 U/L 0-33
Albumin 2,96 g/dL 3,5-5,5
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 70 mg/Dl <200
FAAL GINJAL
Ureum 14,80 mg/Dl 16,6-48,5
Kreatinin 0,54 mg/Dl <1,2

8. Terapi
Jenis obat Dosis Baturan Cara
pakai pemberian
Infus NaCl 0,9% 500 20 tpm I.V
Injeksi Ketorolac 30 mg 1 x 1 I.V
Tablet tambah darah 10 gr 1 x 1 Oral
Supositorial 2 tablet Anal
Transfusi PRC 2 labu I.V
Kapsul Ekstrak Kutuk 3x2 Oral
Diet TKTP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Mandi Guyur
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 14

NALISA DATA
Nama : Ny. “L” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 18 Tahun Ro. Reg : 11389291
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Tercebur air panas Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka yang ↓
terkena minyak goreng. Jaringan kulit rusak/hilang
P: Terkena minyak goreng ↓
Q: Nyeri panas Merusak epidermis hingga
R: wajah, lengan kanan bawah dan telapak sebagian dermis
tangan, paha dan telapak kaki kanan. ↓
S: 5 (sedang) Proses inflamasi
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
badan digerakkan, saat mobilisasi Pelepasan mediator nyeri
ditempat tidur dan saat mandi, dengan ↓
durasi ±2 menit. Implus diterima diotak
↓
Respon hipotalamus mengirimkan
sinyal nyeri
↓
 15

Nyeri akut
DO:
- Ny.”L” tampak meringis dan menunjukkan
lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup baik
- Terdapat balutan pada lengan sampe
telapak tangan kanan grad 111 dan 11 AB,
paha dan telapak kaki kanan grad 11AB,
dengan luas luka bakar 9%
- Tanda-tanda vital
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 Suhu : 36,6º C
 RR : 20 x/menit

2. DS: Tercebur air panas Kerusakan

Klien mengatakan nyeri pada bagian telapak ↓ integritas
tangan, paha dan telpak kaki kanan. Adanya kerusakan/kehilangan jaringan
P: terkena minyak goreng organ kulit kulit
Q: Nyeri panas ↓
 16

R: Muka, lengan kanan bawah dan telapak Terputusnya kontinuitas

tangan, paha dan telapak kaki kanan. jaringan
S: 5 (sedang) ↓
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika Lesi pada kulit mulai epidermis
badan digerakkan, saat mobilisasi hingga sebagian dermis
ditempat tidur dan saat mandi, dengan ↓
durasi ±2 menit Kerusakan jaringan integritas
DO: kulit
- K/U cukup baik
- Terdapat balutan pada lengan bawah
sebelah kanan sampe telapak tangan
dengan grad II AB, balutan pada paha dan
telapak kaki kanan dengan grad 11 AB,
dengan luas luka bakar 7%
- Kondisi luka tidak terdapat rembesan

3 DS: Tercebur air panas Resiko

- klien mengatakan nyeri pada tubuh yang ↓ Infeksi
luka. Jaringan kulit rusak
DO: ↓
 17

- LLB 7% pada lengan kanan bawah sampe Merusak epidermis hingga

telapak tangan, paha dan telapak kaki sebagian dermis
kanan. ↓

- Luka berwarna kemerahan, Fase inflamasi (sel radang↑)

↓
- kondisi luka basah an kulit mengelupas
Luka bakar grade II
- Hasil Lab pada 07-05-18 menunjukkan
↓
adanya peningkatan leukosit yaitu
Terdapat luka terbuka
sebesar 8.41 103 /μL.
↓
- Neutrofil = 70,3 %
Port de entry mikroorganisme
-
↓
Mikroorganisme masuk ke
pembuluh darah
↓
Leukosit dan neutrofil ↑
↓
Resiko infeksi

4 Kekurangan zat gizi (zat Ketidakefekt

DS : besi,vit.12,asam ipan perfusi

- Klien mengatakan lemas dan pusing polat)perdarahan jaringan

 18

DO :
- Mukosa bibir kering
Kegagalan sum-sum tulang
- Konjungtiva anemis
- Capier refil : >2detik
- Hb : 8,40 g/dL
Konsentrasi sel darahmerah
- Albumin : 2,96 g/dL
- Tanda – tanda vital
 Tensi : 110/60 mmHg Hb menurun
 Nadi : 92x/menit
 Suhu : 36,0º C
 RR : 20 x/menit Anemia

Vakositas darah

Resistensi aliran darah perifer

 19

Aliran 02 ke jaringan menurun

Ketidakefektipan perfusi
jaringan
 20

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka
bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri
secara verbal dengan skala 5 (sedang), Ny.”L” tampak
meringis, menujukkan lokasi nyeri
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena
minyak goring ditandai dengan kerusakan/kehilangan
jaringan kulit.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,
trauma, kerusakan jaringan kulit).
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan Hb dalam darah.
21
 22

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny.”L” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 18 tahun NO. REG : 11389291
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, RR,
b.d agen keperawatan selama 1 x 30 menit suhu)
cidera fisik diharapkan nyeri berkurang atau 2. Menanyakan kualitas nyeri pasien
(luka bakar) terkontrol dengan kriteria hasil: 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
yang ditandai  Wajah rileks/tenang komprehensif
dengan klien 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
 Tidak mengalami gangguan
melaporkan verbal
tidur
nyeri secara 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
 Skala nyeri 0-2
verbal dengan (farmakologi/non farmakologi)
 TTV dalam batas normal
skala 4 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
TD: 110-120 mmHg
(sedang), mengatasi nyeri (relaksasi napas
N : 90-150/ menit
Ny.”L” tampak dalam, imajinasi visualisasi,
RR: 18-40/menit
meringis, memperdengaran music, dll)
S: 36,6 0C -37,20C
menujukkan 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk
lokasi nyeri mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
 23

9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk

mengurangi nyeri

1 2 3 4
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
integritas keperawatan selama 2 x 24 jam, sekali
kulit b.d diharapkan kondisi integitas 2. Kaji persentase luas luka bakar
terkena air kulit klien membaik 3. Kaji kondisi luka, nyeri, eksudat,
panaas granulasi dan tanda-tanda infeksi
ditandai Kriteria hasil: 4. Kaji mulut dan hidung untuk
dengan - Perfusi jaringan membaik identifikasi adanya cedera inhalasi
kerusakan/keh 5. Berikan lingkungan yang bersih untuk
- Eksudat minimal
ilangan menghindari kontak dengan
- Proses penyembuhan luka
jaringan mokroorganisme dan mencegah infeksi
sesuai dengan fase penyembuhan
kulit 6. Kolaborasi dengan pemberian obat
luka
- Tidak ada cidera berulang topical.

- Tanda-tanda infeksi kulit

 24

tidak ada (kalor, dolor,rubor,

tumor, dan function caesa)

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Mengukur tanda dan gejala infeksi

Infeksi keperawatan selama 1 x 30 menit sistemik dan lokal
pasien tidak mengalami infeksi 2. Observasi Tanda-tanda vital secara
Dengan kriteria hasil berkala
- Klien bebas dari tanda dan 3. Pertahankan teknik septik dan aseptik
gejala infeksi (kalor, dolor, dalam rawat luka.
rubor, tumor, dan function 4. Jaga kebersihan ruangan.
caesa) 5. Anjurkan dan bantu klien menjaga
personal hygiene
- TTV dalam batas normal
 TD: 110-120 mmHg
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas normal
 25

4 Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi dalam pemeriksaan

pan perfusi keperawatan selama 1 x 12 jam hematokrit, hb serta jumlah trombosit
jaringan ketidakefektipan perfusi jaringan 2. Berikan cairan secara tepat
berhubungan teratasi dengan kriteria hasil : 3. Pantau dan atur kecepatan infus
dengan Hb - Pengisian capilary refil <2 4. Kolaborasi dalam pemberian transfusi
dalam darah detik
- Warna kulit dalam batas
normal
- Hb dalam batas normal 11-16
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
 TD: 110-120 mmHg
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny.”L” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 18 tahun NO. REG : 11389291
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 21:00 I 5. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :
07-05- WIta RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2018 6. Menanyakan kualitas nyeri pasien nyeri
7. Melakukan pengkajian nyeri secara O :
komprehensif klien sesekali tampak meringis
8. Mengobservasi isyarat kesakitan
ketidaknyamanan non verbal P: nyeri karena adanya luka
9. Memilih dan lakukan manajemen bakar
nyeri (non farmakologi) Q: seperti panas
10. Mengajarkan teknik non R: luka bakar pada wajah, lengan
farmakologi untuk mengatasi nyeri kanan bawah sampe telapak
(relaksasi napas dalam dan, tangan, paha dan telapak kaki
memperdengaran music) kanan.
11. Memberikan istirahat yang S: 5 sedang
adekuat untuk mengurangi nyeri T: nyeri hilang timbul, saat
12. Mengevaluasi tindakan m mobilisasi, saat mandi
engontrol nyeri
13. Memberikan injeksi obat TTV
ketorolac 1x30 mg melalui I.V
 - TD: 110/70 mmHg
- N : 92x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7,8)

1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 21:30 II 1. Merawat luka dengan rentang 2-3 S:
07-05- WIB hari sekali Klien mengatakan perih saat
2018 2. Mengkaji persentase luas luka dibuka balutan pada luka dan
bakar saat mulai perawatan luka
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, O:
eksudat, granulasi dan tanda- - Telah dilakukan perawatan
tanda infeksi luka oleh perawat setelah
4. Mengkaji mulut dan hidung klien selesai mandi
untukidentifikasi adanya cedera - Luka bakar pada wajah,
inhalasi lengan kanan bawah sampe
5. Memberikan lingkungan yang telapak tangan, paha dan
bersih untuk menghindari kontak telapak kaki kanan.
dengan mokroorganisme dan - Luka tampak terbalut kasa,
mencegah infeksi kasa tampak bersih, tidak
6. Memberikan obat topical ada rembesan
surfaktan pada luka saat rawat
- Kondisi luka basah, warna
luka.
kemerahan dan tidak ada
edema dengan LLB 9%
TTV
- TD: 110/70 mmHg
- N : 92x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36,6oC
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)

3 Senin/ 21:45 III 1. Memonitor tanda dan gejala S : -

07-05- WIB infeksi sistemik dan lokal O : leukosi 8,41
2018 2. Mengobservasi Tanda-tanda vital - Tampak balutan pada lengan
secara berkala bawah sampe telapak tangan,
3. Mempertahankan teknik septik dan paha dan telapak kaki kanan.
aseptik dalam rawat luka. - Kondisi balutan kering dan
4. Menjaga kebersihan ruangan. bersih.
5. Menganjurkan dan bantu klien - Tanda-tanda infeksi:
menjaga personal hygiene Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-
6. Memberikan obat analgetik ), Tumor (-), Functio laesa (+)
 TTV
- TD: 110/70 mmHg
- N : 92x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36,6 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
4 1. Melakukan kolaborasi dalam S :
pemeriksaan hematokrit, hb serta - Klien mengatakan lemas dan
Senin/ 22:15 IV
jumlah trombosit pusing
07-05- WIB
O :
2018 2. Memberikan cairan secara tepat
- Mukosa bibir kering
3. Memantau dan mengatur kecepatan - Konjungtiva anemis
infus
- CRT >2detik
4. Memberikan transfusi - Hb : 8,40
- Tanda – tanda vital
 Tensi : 110/60 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 Suhu : 36,0º C
 RR : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

 Observasi TTV dan ku klien

 Transfusi PRC 2 labu/hari
 Memberikan tablet
vit.tambah darah
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. “L” TANGGAL : 08 April 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, II AB 7% EC. Minyk goreng RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji karakteristik S:klien mengatakan masih
- Klien - Klien tidak teratasi intervensi nyeri nyeri namun sudah lebih
mengatakan tampak sebagian No.  Mengkaji adanya respon mendingan dari pada
tubuhnya meringis 1,2,3,4,5 neyri non verbal sebelumnya
masih nyeri kesakitan P: nyeri karena adanya
 Memberikan klien
P: Nyeri karena - luka bakar
TD: 110/70 lingkungan yang nyaman
adanya luka Q: seperti terbakar/panas
mmHg  Melakukan pengukuran
bakar R: luka bakar pada wajah,
- Nadi: 89x/m TTV terhadap nyeri
Q: seperti lengan kanan bawah sampai
- RR : 20x/m  Mengajarkan tehnik non
terbakar/panas ke telapak tangan, paha
- Suhu : farmakologi untuk
R:luka bakar dan telapak kaki kanan.
36,5ºC mengurang nyeri (nafas
pada wajah, S:4 sedang
dalam dan mendengarkan
lengan kanan - Luas luka T: hilang timbul, saat
musi)
bawah sampe bakar Gr mobilisasi, saat mandi
 Tindakan injeksi obat
telapak tangan, III IIA-IIB dengan durasi ±2 menitan
ranitidine 2x50 gr dan
paha dan 7% O :klien tampak meringis
ketorolac 3x30 gr
telapak kaki kesakitan
melalui (I.V)
kanan. TD: 110/70 mmHg
 Memberikan obat oral N: 89x/m
S:4 sedang tablet tambah darah RR: 20x/m
T: hilang  Memberikan obat S: 36,5ºC
timbul Suppositoria 2 kapsul A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intarvensi
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. “L” TANGGAL : 08 April 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, II AB 7% EC. Minyak goreng RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji S:
- Klien - Terdapat luka teratasi intervensi integritas - Klien mengatakan lukanya sudah
mengatakan bakar pada sebagian No kulit terutama sedikit membaik
terkena wajah, lengan 1,3,6,7,8, pada daerah O:
minyak kanan bawah 9,10,11,12 yang tertekan - Terdapat luka bakar pada
goreng saat sampai ke 14 2. Mempertahankan wajah, lengan kanan bawah
memasak telapak kulit dan sampe telapak tangan, paha dan
tangan, paha pakaian tetap telapak kaki kanan.
dan telapak bersih
- Terdapat balutan luka pada
kaki kanan 3. Menggunakan
ekstermitas kanan bawah dan
yang sudah tindakan
ekstermitas kanan atas dan
terbalut isolasi untuk
bawah tidak ada rembesan pada
perban. mengurangi
balutan
infeksi
- Luas luka - Luas luka bakar 7%
(penggunaan
bakar 7%
- Klien dapat berpindah posisi
masker, skort,
(miring kanan dan kiri) untuk
handscone)
mengurangi penekanan
4. Memberikan
kenyamanan - Klien hanya bisa berjalan
 sebelum sedikit dan perlahan.
mengganti
balutan A: Masalah teratasi sebagian
5. Mengatur area P: Intervensi dilanjutkan
steril dan NIC: Wound Care Burns (
pertahankan 1,3,6,14)
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
6. Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS atau
air
7. Memberikan
debridement
jika perlu
8. Memberikan
agen topikal
pada kulit
 jika
dibutuhkan
9. Memastikan
nutrisi dan
intake cairan
adekuat

NAMA KLIEN : Ny. “L” TANGGAL : 08 April 2018

DX. MEDIS : Combustio Gr,II AB 7% EC. Minyak goreng RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 10. Mengkaji S:
- Klien - Terdapat luka teratasi intervensi integritas - Klien mengatakan lukanya sudah
mengatakan bakar pada sebagian No kulit terutama membaik
terkena wajah, lengan 1,3,6,7,8, pada daerah O:
minyak kanan bawah 9,10,11,12 yang tertekan - Terdapat luka bakar pada
goreng saat sampai ke 14 11. Mempertahan wajah, lengan kanan bawah
memasak telapak kan kulit dan sampe telapak tangan, paha dan
tangan, paha pakaian tetap telapak kaki kanan.
dan telapak bersih
- Terdapat balutan luka pada
kaki kanan 12. Menggunakan
ekstermitas kanan bawah dan
yang sudah tindakan
ekstermitas kanan atas dan
isolasi untuk
 terbalut mengurangi bawah tidak ada rembesan pada
perban. infeksi balutan
- Luas luka (penggunaan - Luas luka bakar 7%
bakar 7% masker, skort, - Klien dapat berpindah posisi
handscone) (miring kanan dan kiri) untuk
13. Memberikan mengurangi penekanan
kenyamanan
- Klien hanya bisa berjalan
sebelum
sedikit dan perlahan.
mengganti
balutan
A: Masalah teratasi sebagian
14. Mengatur
P: Intervensi dilanjutkan
area steril
NIC: Wound Care Burns (
dan
1,3,6,14)
pertahankan
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
15. Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
 dengan NS atau
air
16. Memberikan
debridement
jika perlu
17. Memberikan
agen topikal
pada kulit
jika
dibutuhkan
18. Memastikan
nutrisi dan
intake cairan
adekuat
 NAMA KLIEN : Ny. “L” TANGGAL : 08 April 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, II AB 7% EC. Minyak goreng RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektipan perfusi jaringgan
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Melakukan S :
- Klien - Mukosa teratasi intervensi kolaborasi dalam - Klien mengatakan sudah
mengatakan bibir sebagian No 1,2,3 pemeriksaan tidak pusing lagi
sudah tidak lembab hematokrit, hb O :
pusing lagi - Konjungtiv serta jumlah - Mukosa bibir lembab
a pink trombosit
- Konjungtiva pink
- Capier 2. Memberikan - CRT <2detik
refil <2 cairan secara - Hb : 10,60 g/dL
detik tepat - Albumin : 3,85 g/dL
- Hb : 10,60
- Tanda – tanda vital
3. Memantau dan
- Albumin
mengatur  Tensi : 110/70 mmHg
:3,85 g/dL
kecepatan infus  Nadi : 92x/menit
- Tanda –
 Suhu : 36,5º C
tanda 4. Melakukan
vital kolaborasi dalam  RR : 20 x/menit

pemberian A: Masalah belum teratasi

 Tensi :
110/70 transfusi
P : Intervensi dilanjutkan
mmHg
 Observasi TTV dan ku klien
 Nadi :
 92x/menit  Memberikan tablet
 Suhu : vit.tambah darah
36,5º C
RR :
20 x/menit