Ceratinizing Squamous cell carsinama arrisng in ovarian

terathoma: A Case Report

Introduksi
Tumor ovarium dapat dikategorikan ke dalam epithelial, germ cell, sex
cord stromal atau sebuah metastatic. Teratoma ovarium dibagi menjadi
teratoma mature, teratoma immatur dan teratoma monodermal (seperti struma
ovarii, tumor karsinoid, dan neural tumors). Semua ini mewakili bagian terbesar
dari neoplasma sel germinal. Teratoma kistik matur (kista dermoid) merupakan
mayoritas tumor sel germinal ovarium yang menyumbang 20% dari semua
neoplasma ovarium. Tumor ovarii struma merupakan tumor ovarium yang tidak
umum yang mengandung jaringan tiroid lengkap atau terutama. Teratoma belum
immature berbeda dari teratoma cystic matur karena mereka memiliki perilaku
yang secara klinis berbahaya, tidak umum seperti teratoma cystic matur (<1%
teratoma ovarium) dan secara histologis dicirikan oleh adanya embrio yang
belum matang atau embryonictis. Sering mempengaruhi wanita yang lebih muda
(sering selama 2 dekade pertama kehidupan), dengan munculnya puncak antara
15 dan 19 tahun. Teratoma belum dewasa jarang muncul selama periode
menopause. Laporan kasus ini membahas kasus seorang wanita berusia 38
tahun dengan Ceratinizing squamous cell carsinoma yang muncul pada teratoma
ovarium.

Presentasi Kasus
Seorang wanita 38 tahun dirujuk dari RS kabupaten daerah dengan keluhan
perut membesar dan kaki bengkak. Pasien memiliki riwayat operasi 2 bulan lalu di
kabupaten dengan indikasi kista obvarium, namun setelah dilakukan pemeriksaan
histopatologi di dapatkan keratinizing Squamous cell Carcinoma pada Teratoma
sehingga pasien di rujuk ke RS Zainoel Abidin (RSUZA) Banda Aceh.
Saat ini hemodinamik pasien stabil dengan TD : 110/ 70 mmHg, Nadi : 96 x/
menit, Pernafasan: 26 x/ menit, Suhu: 36,70C, TB: 159 cm, BB saat ini: 58 kg, BB >
1 bulan lalu: 47 kg, BMI: 15.53 kg/m2. Dari pemeriksaan fisik didapat abdomen
distensi dengan nyeri tekan, pada extermitas ditemukan udema pada tungkai bawah,
pada pemeriksaan ginekologi ditemukan inspeksi vulva uretra dalam batas normal,
inspekulo tampak porsio licin, ostium uteri externum tertutup, folur tidak ada, fluxus
tidak ada, pada rectal vagina toucher (RVT) didapatkan Porsio lunak, ostium uteri
externum tertutup, corpus uteri dalam batas normal, teraba massa pada adnexa kanan,
mobile, nyeri tekan tidak ada, kedua parametrium lemas, cavum douglas menonjol.
Dari hasil pemeriksaan penunjang Dari hasil laboratorium darah didapatkan
leukositosis 41800 / ul, kadar serum Ca 125 86,05 U/Ml. Dari pemeriksaan
ulrasounografi ditemukan; Uterus antefleksi ukuran 67X30 mm, myometrium
homogen, endometrial line, tampak gambaran masa padat memenuhi kavum pelvis,
batas tidak tegas, permukaan tidak rata, ukuran 123X156 mm, pada doupler tampak
gambaran hipervaskularisasi. Asal masa sulit dinilai, tampak gambaran nodul pada
hepar, kesan proses metastase, Tampak ginjal kanan hidronefrosis dan ginjal kiri
dalam batas normal, tampak cairan asites. Dari Ct Scan abdomen dan pelvis
ditemukan: massa solid kistik dengna kalsifikasi ukuran 13X8X10 cm di kavum
pelvis berasal dari adnexa menginfiltrasi uterus dan melekat dengan dinding blader
mendesak blader ke inferior, tampak lesi kistik pada hepar sebagai proses metastase,
tampak asites. Dari pemeriksaan rontge thorax di dapatkan kesan dalam batas normal.
Dari pemeriksaan histopatologi dengan mereview slide sediaan yang telah diambil
sebelumnya disimpulakan keratinizing squamous cell carsinoma berasal dari
teratoma.
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan divisi onkologi RSUZA diputuskan
untuk dilakukan kemoterapi dengan regimen bleomycin, etopul, cisplatin sebanyak 3
siklus dan selanjutnya dilakukan tindakan operatif.
Setelah 2 hari pasca dilakukan tindakan kemoterapi pasien mengalami
perburukan hemodinamik dengan peningkatan leokosit sampai dengan 81000/ul, dan
pada hari ke 5 pasca kemoterapi pasien meninggal dunia.
Awalnya pasien mengeluh nyeri perut yang sudah dirasakan sejak 3 tahun
yang lalu. Nyeri hilang timbul dan cenderung diabaikan. Kemudian pasien berobat di
Sp. OG di Lhokseumawee, dari hasil pemeriksaan USG didapatkan kista di rahim,
dan cenderung tidak berbahaya. Pada tanggal 16/01/2018 dilakukan operasi
pengangkatan kista dan dikirim ke Lab PA Medan. Setelah di lakukan operasi, perut
pasien semakin membesar, dan dikatakan terjadinya penumpukan cairan di perut.
Kedua tungkai bengkak, dan dada terasa menyesak. Diputuskan dilakukan pungsi
ascites, dikeluarkan cairan sebanyak 4 liter. Hasil PA dari laparatomi tersebut
menunjukkan suatu Mioma, Squamous cell Carcinoma pada Teratoma. Kemudian,
pasien dirujuk ke RSUDZA tg 21 maret 2018. Perdarahan dari jalan lahir tidak ada.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Gambar 1: Gambaran Ct Scan abdomen/Pelvis irisan coronal dan sagital

menunjukkan masa solid kistik dengan kalsifikasi ukuran 13X8,9X10,2 cm di cavum
pelvis kanan menginfiltrasi uterus dan melekat dengan dinding blader

Gambar 2: gambaran histologi menunjukkan squamous differentiation

Diskusi Kasus
Squamous cell carcinoma (SCC) yang timbul dari Mature Cystic Teratoma
(MCT) merupakan keadaan patologis yang sangat terjadi, dan pada kebanyakan
kasus tidak terdiagnosis sebelum dialkukan tindakan operatif. Tidak terdapat
tanda-tanda atau gejala tertentu yang merupakan ciri khas dari keganasan yang
timbul pada tratoma matur. Pasien dalam kasus kami merupakan rujukan dari
rumah sakit daerah dengan keluhan perut membesar dan nyeri perut pasca
dilakukan tindakan laparatomi kistektomi 2 bulan sebelum dirujuk. Dalam
beberapa literature di jelaskan gejala yang beragam disebabkan invasi ke organ
sekitar seperti gejala gastrointestinal; konstipasi diarrhea, perdarahan saluran
cerna, namun penurunan bebadan secara drastic dapat ditemukan pada kasus
lanjut. Keganasan yang berasal dari teratoma matur sering terjadi pada pasien
pada usia rentang 30-50 tahun, usia pada pasien ini adalah 38 tahun yang
merupakan usia mendekati rentang untuk terjadinya transformasi malignancy.
Diagnosis preoperatif dari MCT ovarium relatif mudah karena terdapat
gambaran USG seperti jaringan keras termasuk gigi, tulang, dan tulang rawan.
Namun, diagnosis preoperatif transformasi ganas sangat sulit secara klinis, karena
Tumor ini tidak dapat dengan mudah dibedakan dari MCT malignant atau tumor
ovarium lainnya. Pada kasus ini pasien awalnya dilakukan tindakan operatif
kistektomi karena dari pemeriksaan perioperatif di daerah hanya disuga sebagi
neoplasma ovarium jinak. Tidak terdapat data mengenai pemeriksaan marker
keganasan
Teratoma adalah neoplasma sel germinal yang tersusun dari lapisan kuman
Z2, yang sebagian besar terjadi di gonad. Dalam ovarium, teratoma matang (Mature
Teratomas/MTs) berhubungan dengan sekitar 95% dari semua tumor sel germinal dan
menunjukkan perilaku jinak. Perilaku maligna teratoma ovarium (Ovarian
Teratoma/OT) secara morfologis terkait dengan ketidakmatangan komponen-
komponennya, terutama unsur-unsur krista neural. Namun, MT mungkin jarang
menunjukkan transformasi komponen somatik yang ganas, dijelaskan hingga 2%
dalam MTs.2
Teratoma paling sering ditemukan di gonad (ovarium dan testis). Teratoma
ekstragonadal jarang terjadi dan timbul dari struktur garis tengah (tiroid,
retroperitoneum, mediastinum, pericardium dan otak). Sangat jarang, teratoma
ditemukan dalam padatan lain (misalnya payudara, kelenjar parotid, hati) dan organ
berlubang (misalnya esofagus, perut, kandung kemih, rahim rahim). Teratoma
mungkin jinak, ganas atau komponen dari tumor sel germinal campuran (GCT).
Teratoma dewasa adalah tumor jinak, yang paling sering terdiri dari turunan dari dua
atau tiga lapisan sel germinal. Sebaliknya, teratoma yang belum matang adalah tumor
ovarium ganas, seperti halnya kasus ini. IT mewakili 3% dari semua teratoma, 1%
dari semua kanker ovarium dan 20% tumor sel germinal ovarium ganas. Ini
didefinisikan sebagai tumor yang mengandung komponen embrio yang belum
matang, biasanya jaringan neuroektodermal primitif imatur. Unsur yang belum
matang mewakili evolusi klon ganas, dan prognosis berkaitan dengan jumlah
komponen ini.3
Teratoma ovarium dinyatakan dalam teratoma matang, belum matang, dan
monodermal (seperti struma ovarii, tumor karsinoid, tumor neural). Mereka dianggap
sebagai sel neoplasma kuman yang paling umum. Teratoma terdiri dari sejumlah tipe
histologis dari tumor yang semuanya mengandung jaringan germinal (pluripotential)
matang atau belum dewasa. Teratoma yang belum matang (immature teratoma/TI)
adalah istilah yang saat ini lebih disukai untuk teratoma ovarium ganas yang terdiri
dari campuran jaringan embrional dan dewasa yang berasal dari ketiga lapisan
germinal. Setiap jenis jaringan dapat diwakili. Komponen utamanya biasanya
neurogenik, tetapi unsur mesodermal juga umum. Menurut WHO, IT didefinisikan
sebagai teratoma yang mengandung sejumlah variabel jenis embrional imatur
(umumnya) jaringan neuroektodermal. Tumor grading didasarkan pada jumlah
kehadiran neuroepithelium yang belum matang. Mengenai profil agresif sel glial dari
teratoma yang belum matang, fenomena lain mungkin ditemukan: gliomatosis
peritonei (GP), implan dengan sel glia.3
Hipotesis yang diajukan sebagai Growing Tratoma Syndrome (GTS) adalah
sebagai berikut: 4
1. Regresi komponen yang belum matang di tumor dengan persistensi dan
pertumbuhan komponen matang, yang terakhir menjadi resisten terhadap kemoterapi.
2. Konversi elemen teratomatous yang belum matang menjadi elemen teratomatosa
matang dengan kemoterapi, yaitu retrokonversi chemotherapeutic.
3. Diferensiasi spontan sel ganas menjadi jaringan jinak seperti yang digambarkan
oleh tikus tikus teratokarsinoma eksperimental yang ditawarkan oleh Hong et al.,
Peran kemoterapi adalah untuk memperpanjang perjalanan penyakit untuk
memungkinkan evolusi spontan.
Teratoma memiliki tingkat kekambuhan dan metastase yang tinggi, dan
jaringan tumor yang belum dewasa/immature dapat diubah menjadi jaringan dewasa
setelah kekambuhan pasca pembedahan. Konversi teratoma imatur ditandai dengan
pertumbuhan yang lambat, sehingga gejala tidak khas. Dokter klinis sering
mengabaikan diagnosis teratoma. Jika ukuran tumor > 6 cm, adalah umum bagi ahli
bedah untuk menggunakan perawatan bedah. Kekambuhan biasanya berkembang
setelah operasi pengangkatan tumor, seringkali dalam tahun pertama terapi primer. 5
 Transformasi maligna dapat terjadi, meskipun jarang. Puncak insiden tumor
tersebut dilaporkan pada wanita antara usia 20-40 tahun. Penyakit ini ditandai dengan
pertumbuhan yang lambat, dengan laju pertumbuhan 1,8 mm per tahun, dan ketika
ukuran tumor <6 cm, adalah umum bagi ahli bedah untuk menggunakan perawatan
non-bedah. Sindrom teratoma adalah kondisi yang tidak biasa pada pria dan wanita,
dengan tumor sel germinal yang dirawat dengan tepat ditandai oleh persistensi atau
pengembangan massa memperbesar setelah kemoterapi adjuvant, nilai penanda tumor
normal dan adanya teratoma matang dalam spesimen. Jika diagnosis sindrom
teratoma yang tumbuh dikonfirmasi, ahli bedah harus menentukan operabilitas tumor,
sementara terdapat juga risiko dan manfaat dari operasi.5
Reseksi bedah yang paling awal adalah andalan perawatan. Keterlambatan
dalam deteksi dan pengobatan dapat membuat tumor tidak dapat dipulihkan, dengan
risiko yang menyertai trombosis vaskular, obstruksi ureter / usus, fistula kolon dan
transformasi yang jarang ganas. Intervensi bedah yang tertunda dapat meningkatkan
risiko cedera pembuluh utama/organ. Sebagian besar kematian karena GTS dikaitkan
dengan komplikasi pasca-operasi. Kelengkapan reseksi merupakan faktor utama yang
memprediksi prognosis. Andre et al melaporkan tingkat kekambuhan 4% dalam kasus
reseksi total, dan 83% setelah reseksi parsial GTS. Kelangsungan hidup 5 tahun
sebesar 89% dilaporkan dengan reseksi bedah lengkap. Pada kekambuhan, meskipun
pasien memiliki diseminasi peritoneum, histerektomi mungkin telah dihindari dengan
pemberian kemoterapi sebelum operasi.4
Perawatan IT dan Gliomatosis peritonei GP adalah reseksi bedah lengkap,
juga berguna untuk mengidentifikasi ada tidaknya lesi ganas dan untuk mencegah
transformasi keganasan dari sisa fragmen GP. Karena lesi yang luas, eksisi komplit
biasanya sangat sulit. Potensi kekambuhan tinggi, dan oleh karena itu memerlukan
pemantauan yang cermat terhadap lesi residual menggunakan pencitraan pemindaian
seperti computed tomography. Dalam kasus kami, diagnosis GP sulit karena dimulai
sebagai tumor ovarium kontralateral yang didiagnosis dengan MRI. Prognosis IT
sangat bergantung pada tahap FIGO. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti
tingkat tumor, pola pertumbuhan, ruptur kapsuler dan invasi vaskular. Penting untuk
memisahkan dari kelompok ini teratoma yang juga memiliki pola tumor kantung
kuning telur, karena prognosis menurun secara substansial dalam keadaan ini.3
Andre et al. menjekaskan berikut ini sebagai prediktor pada GTS: 4
1. Adanya teratoma matang pada tumor pertama,
2. Tidak lengkap reseksi tumor primer dan.
3. Tidak adanya respons metastasis setelah kemoterapi.
Berbagai karsinoma dan sarkoma telah dijelaskan berkembang di MT.
Squamous cell carcinoma (SCC) adalah keganasan yang paling umum dilaporkan di
MT. Memang, transformasi MT menjadi SCC tampaknya merupakan jenis
transformasi yang paling tidak menggembirakan, karena mereka terkait dengan
prognosis yang buruk. SCC di MT adalah tumor besar yang terjadi pada wanita
perimenopause. 2
Transformasi ganas komponen somatik pada MT telah digambarkan terutama
pada wanita yang lebih tua (usia rata-rata lebih dari 45 tahun). Usia rata-rata pasien
dengan transformasi maligna di MT adalah 37 tahun, mirip dengan pasien dengan MT
murni (usia rata-rata, 36 tahun). 2
Gejala nonspesifik tumor ini, bersama dengan akses buruk ke perawatan kesehatan,
dapat berkontribusi pada evolusi panjang tumor, diagnosis terlambat mereka dan,
akibatnya, ukuran mereka yang lebih besar.2
Komplikasi paling serius dari teratoma matur/Mature Teratoma (MT) adalah
perubahan keganasan, dan 90-95%-nya adalah perubahan ke jenis karsinoma sel
gepeng, kemudian diikuti oleh tumor karsinoid, dan adenokarsinoma. Jenis-jenis lain
adalah melanoma maligna, Paget Disease, bermacam-macam sarkoma,
karsinosarkoma, glioblastoma multiforme, neurositoma jenis sentral, dan
neuroblastoma.6
Keganasan sekunder berkembang pada 1-3% dari teratoma kistik jinak,
(terutama pada wanita pasca menopause) meski begitu dapat juga terjadi pada setiap
usia. Keganasan sekunder umumnya hanya terjadi pada salah satu ovarium yang
diketahui pada saat pembedahan dan mempunyai prognosis baik. Jika tumor
menyebar keluar ovarium, maka prognosis memburuk, dan akan berespons minimal
terhadap kemoterapi. Kematian dapat terjadi dalam 1-2 tahun setelah didiagnosis.6
Secara makroskopik neoplasma sekunder pada teratoma kistik jinak dapat
berbentuk nodul atau pertumbuhan papiler dalam dinding kista atau dapat berbentuk
penebalan/indurasi dinding kista. Neoplasma sekunder juga dapat dideteksi pada saat
pemeriksaan mikroskopik. Biasanya ditemukan unilateral dan ovarium kontralateral
dapat mengandung teratoma kistik jinak. Squamous cell carcinoma yang invasif
diperkirakan 85% dari keganasan sekunder yang timbul pada teratoma kistik jinak.6
 Pasien dengan neoplasma/kanker lebih mudah terjadi aktivasi faktor koagulasi
dengan manifestasi klinis hiperkoagulasi atau KID kronik. Hasil pemeriksaan
koagulasi yang tidak normal sering ditemukan pada pasien, bahkan tanpa adanya
manifestasi trombosis yang nyata secara klinis dan atau perdarahan. Proses
pembentukan fibrin dan fibrinolisis yang terlihat pada hasil pemeriksaan hemostasis
tersebut seringkali seiring dengan kejadian metastasis dari kanker itu sendiri.
Patogenesis aktivasi koagulasi pada kanker kompleks dan mutifaktorial. Pada kanker,
sel-sel tumor berperan untuk mengaktivasi jalur kaskade faktor pembekuan darah,
terjadi pembentukan trombin dan fibrin, stimulasi trombosit, leukosit dan sel endotel
yang juga berperan pada aktivasi faktor jaringan. Beberapa mekanisme tersebut akan
berperan terhadap pertumbuhan dan perkembangan sel kanker, khususnya
mikropartikel yang berasal dari sel kanker yang kaya akan faktor pro-trombotik dan
pro-angiogenesis. Risiko terjadinya tromboemboli vena pada populasi kanker
meningkat hingga 7 kali dibandingkan dengan populasi umum. Risiko ini meningkat
seiring dengan perkembangan tatalaksana kanker, adanya obat-obat baru kanker yang
ternyata trombogenik, dan sering bermanifestasi pada populasi usia lanjut. Selain itu,
banyak faktor pada pasien kanker terkait dengan pasien, jenis, dan stadium kanker
yang membuat rentan terjadi trombosis. Komplikasi tromboemboli vena pada kanker
umum terjadi dan sebagai penyebab kematian kedua pada pasien kanker. Setiap 7
pasien kanker yang meninggal di perawatan, salah satunya adalah karena emboli paru.
7

Pasien kanker selain manifetasi klinis trombosis, dapat juga ditemukan

manifetasi perdarahan. Pada pasien kanker, gangguan perdarahan merupakan
penyebab mortalitas yang penting, dapat mencapai 10% pada tumor solid dan lebih
tinggi pada keganasan hematologi. Penyebab yang mendasari adanya
trombositopenia, sintesis faktor koagulasi yang berkurang akibat penyakit hati kronik
atau defisiensi vitamin K, antikoagulan oral, gangguan faktor koagulasi ringan yang
telah ada sebelumnya, penyakit von Willebrand kongenital, erosi dinding pembuluh
darah, koagulasi intravaskuler diseminata, dan yang lebih jarang gangguan faktor
koagulasi herediter.7
Daftar Pustaka
1. Nogales, F. F., Dulcey, I., & Preda, O. Germ cell tumors of the ovary: an
update. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 2014; 138(3), 351-
362.
2. Araujo, I. B. D. O., Pinheiro, M. V., Zanvettor, P. H., Studart, E. J., Deraldo
Filho, F., & Coupland, S. E. High frequency of malignant transformation of
ovarian mature teratoma into squamous cell carcinoma in young patients in
northeast Brazil. International Journal of Gynecological Pathology, 2016;
35(2), 176-184.
3. Gheorghisan-Galateanu, A., Terzea, D. C., Carsote, M., & Poiana, C.
Immature ovarian teratoma with unusual gliomatosis. Journal of ovarian
research, 2013; 6(1), 28.
4. Johnson, L. R., Sambasivan, S., Nair, R. P., Mony, R. P., Sebastian, J. E., &
Ahamed, I. M. Growing Teratoma Syndrome Following Treatment for
Immature Teratoma of Ovary-A Case Report and Review of Literature. The
Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 2017; 67(4), 295-298.
5. Li, X., Zhu, D., Lv, L., & Yu, J. An uncommon recurrence of an immature
teratoma: A case report. Oncology letters, 2016; 11(4), 2453-2456