Lampiran 1

ALAT DAN BAHAN YANG DIBUTUHKAN

1. Kuisioner Instrumen Umpan Balik Untuk Pengumpulan Data Kualitas
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir
2. Kertas HVS
3. Bolpoin
4. Satu buah telepon genggam dengan pulsa.
5. Satu buah Laptop untuk pengolahan data.
6. Lain-lain mencakup kebutuhan kesekretariatan.
Lampiran 2

RINCIAN ANGGARAN OPERASIONAL PENELITIAN

JENIS HARGASATUAN
NO KEBUTUHAN JUMLAH (rupiah)
PENGELUARAN (rupiah)

1 Fotokopi
instrumen umpan 60.000,- 11 600.000,-
balik

2 Penyusunan biaya
250.000,- 1 250.000,-
kaji etik

3 Biaya
pengumpulan dan 5.000.000,- - 5.000.000,-
analisis data

4 Biaya
perencanaan dan
500.000,- - 500.000,-
pemrosesan izin
penelitian

5 Biaya pelaporan
dan publikasi 2.000.000,- - 2.000.000,-
penelitian

6 Pulsa telepon 100.000,- 1 100.000,-

7 Telepon genggam Pinjam dari
- -
peneliti

8 Laptop Pinjam dari

- -
peneliti

Total 8.450.000,-

lampiran 3. Surat keterangan tidak plagiat

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAH
TIM PENGELOLA TESIS (TPT)
DARUSSALAM - BANDA ACEH
Telepon: 082160566061, Fax. 7551843 kode pos 23111
E-mail: tps_pbl@yahoo.com. website : www.fk-unsyiah.co

SURAT PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : dr. Imam Zahari
NIM : 1607601030010
Judul : Telaah Kualitas Pelayanan Antenatal Menggunakan Instrumen
Umpan Balik Pengumpulan Data Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Bayi Baru
Lahir Di Puskesmas Se-Kota Banda Aceh Tahun 2018
dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Judul tesis ini adalah murni merupakan gagasan , rumusan dan penelitian
saya sendiri, tanpa bantuan pihak lain kecuali arahan dari tim dosen
pembimbing
2. Judul tesis ini belum pernah diajukan untuk mendapat gelar akademik
sarjana baik di universitas Syiah Kuala maupun di perguruan tinggi lain.
3. Dalam penyusunan tesis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang
dituliskan atau dipublikasikan orang lain, kecuali secara tertulis dengan
mencantumkan dalam daftar pustaka.

demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah diberikan melalui karya tulis
ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku di perguruan tinggi ini.

Banda Aceh, 08/10/2018

Yang menyatakan

IMAM ZAHARI
1607601030010
 LAMPIRAN 4. Biodata Penulis

1. Nama : Imam Zahari

2. Tempat, tanggal lahir : Banda Aceh, 31 Juli 1983
3. Riwayat pendidikan
A. SD : SDN 19, Banda Aceh
B. SMP : MTSs Darul Ulum, Banda Aceh
C. SMA : SMUN 2, Banda Aceh
4. Tahun masuk universitas : 2016
5. Nomor mahasiswa : 1607601030010
6. Program studi : Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi
7. Dosen pembimbing I : Prof. Dr. dr. Mohd. Andalas, SpOG. FMAS Dosen
pembimbing II : Dr. TGK Puspa Dewi Sp.OG
8. Pekerjaan sekarang : Dokter
9. Alamat sekarang : Jl Adam, Ateuk Pahlawan, Labui, Baiturrahman,
Banda Aceh
10. Status : menikah
Nama isteri : dr. Cut Sandra Ardila
Nama Anak : Fathir El Zahari
11. Nama ayah : Drs. M. Nur Amin (Alm)
Pekerjaan ayah : Pensiunan PNS
Nama ibu : Dra Sardinah Msi
Pekerjaan ibu : Pensiunan PNS
alamat orangtua lengkap : Komp PGSD no 13,Lamteumen Timur, Banda Aceh
Lampiran 5 jadwal penelitian

kegiatan september Oktober November Desember

2018 2018 2018 2018
pembuatan X
UP
pengumpulan X
sampel
penyusunan X
laporan
presentasi X