LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER: DECOMPENSATIO CORDIS KIRI
DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD KOTA BANDUNG

Disusun Oleh :
Vina Vitniawati

GI ILMU
NG KE
TI
A
H TI K E NC E
S

AK A
H
L
KO

A TA
BH

NA
SE

BAN DU NG

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes )
BHAKTI KENCANA BANDUNG
2011
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SR
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Janda
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk : 07 November 2011 Jam
Tanggal Pengkajian : 10 November 2011 Jam 10.00
No. Medrec : 486159
Diagnosa Medis : Decompensatio Cordis Kiri
Alamat : Kp Ciawi RT 02 RW 05 Cikeruh Jatinangor

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : NY D
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat :Kp. Cigugur RT 04 RW 05 Banjarwangi Desa
Tanjung Jaya Cikajang Garut
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Dua hari sebelum masuk RS klien sesak oleh keluarganya klien
dibawa ke klinik 24 jam di jatinagor, kemudin dianjurkan ke poli 24
jam di UNPAD untuk di periksa jantung dan dilakukan pemeriksaan

2
 jantung, Dari klinik UNPAD klien masih sesak kemudian klien dirujuk
ke RSUD Kota Bandung, sampi di UGD klien di rongten dan di
periksa jantung dan akhirnya klien di rawat.
b) Keluhan Utama Saat Di kaji
Pada saat dikaji pada tanggal 10 November klien mengeluh sesak

nafas, sesak dirasakan bertambah jika klien banyak bergerak dan

tidak memakai Oksigen dan sesak berkurang jika klien istirahat dan

menggunakan oksigen 2 lt ,sesak dirasakan terus-menerus sehingga

mengganggu aktivitas, frekuensi nafas 28 x/menit , sesak disertai

dengan batuk berdahak, lama keluhan sesak tidak tentu.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sakit hipertensi dan jantung sejak 10 tahun yang lalu, 2
tahun yang lalu klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama selama
10 hari. Klien mengatakan selalu control ke dokter unuk memeriksakan
penyakitnya. Klien juga mengatakan memiliki penyakit asam urat.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pengakuan klien dan anaknya tidak ada anggota keluarga klien
yang menderita penyakti yang sama dengan klien. Di keluarga klien juga
tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan di
keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
DM.

d. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 2-3 kali sehari 3 kali / hari
- Jenis Nasi + lauk
Diit Jantung III
- Porsi Habis ½ porsi
Habis ½ porsi
3
 - Keluhan Tidak ada
Tidak ada
Pantangan Kacang – kacangan dan
sayuran hijau
Rendah garam
b. Minum
- Frekuensi 3 gls / hr
2 gls / hr
- Jumlah 750 cc 500 cccc

- Jenis Air putih Air Putih

- Pantangan Tidak ada

Tidak ada

2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/hr 1x/hr

- Konsistensi Lemberk Lemberk

- Warna Kuning feses Kuning feses

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
- Frekuensi 4x/hr 6x/hr

- Jumlah cc cc

- Warna Kuning urine Kuning urine

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Istirahat Tidur
- Siang 2jam 1 jam

- Malam 4 jam 3jam

- Keluhan Sering terbangun, sesak dan

lingkungan RS
4 Personal Hygiene
- Mandi 2 x / hari 2 x/hari di seka

- Gosok gigi 2 x/hari 2 X / hari

4
 - Keramas 2 kali / mg Belum pernah

- Gunting kuku Jika panjang dan kotor Belum pernah

5 Aktivitas Klien dapat melakukan Klien terbaring di tempat
aktitasnya tanpa bantuan tidur,aktivitas klien di bantu
oleh keluarga dan perawat

e. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Penampilan : Lemah
b) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 82 x / mnt
Respirasi : 28 x / mnt
Suhu : 36, 5 C

c) Pemeriksaan Fisik Persistem

(1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak di tengah-tengah,
tidak ada polip, fungsi penciuman baik, ventilasi baik, terdapat
pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan pada sinus,
terpasang binasal canula 2 lt bentuk dan pergerakan dada simetris,
pengembangan paru sama antara paru kiri dan kanan, bunyi paru
ronci dan wheezing., irama nafas reguler, wheezing. Pada saat
palpasi tidak ada nyeri tekan pada dada, pengembangan paru pada
saat dilakukan vokal premitus getar pada dinding dada kiri dan kanan
sama kuat.

(2) Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, kelopak mata agak cekung, tidak ada
peningkatan JVP (+2), tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat
clubbing finger, CRT kembali < 2 detik, bunyi jantung reguler S1 lebih
terdengar keras dari pada S2, S1 terdengar di ICS 4 dan 5, S2

5
 terdengar di ICS 2 dan 3, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti
S3 atau S4

(3) Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris, keadaan kering, tidak ada stomatitis,
keadaan gigi bersih, terdapat caries, Jumlah gigi 28 buah, lidah
tampak bersih, tidak terdapat lesi, reflek menelan baik, tidak ada nyeri
pada saat menelan,. Bentuk abdomen datar, Bising usus: 8 x/menit,
saat di perkusi terdengar Tympani,tidak terdapat pembesaran hati dan
limpa. Menurut pengakuan klien tidak terdapat wasir

(4) Sistem Genitourinari

Palpasi ginjal tidak teraba, tidak terpasang kateter, menurut
pengakuan klien daerah genitalianya bersih karena selalu dibersihkan
setiap selesai BAK.

(5) Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan paratyroid dan klien
tidak mempunyai riwayat penyakit DM.

(6) Sistem Persyarafan

(a) Test fungsi cerebral
Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu,
tempat dan lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan
spontan), M6 (dapat bergerak sesuai perintah) V5 (dapat
menjawab semua pertanyaan). Klien mengatakan nyeri kepala.
(b) Test fungsi Nervus (Cranialis)
- Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi.
- Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, klien dapat membaca dengan
menggunakan alat bantu.
- Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
6
 Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++),
gerakan okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan
bebas.
- Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah
maksila dan mandibula, refleks kornea (++), pada saat
mengunyah kekuatan otot massester dan temporal
kuat.
- Nervus VII (fasialis)
Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien
dapat tersenyum secara simetris.
- Nervus VIII (Auditorius)
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan
tepat
- Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat
- Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit
pergerakan uvula bebas.
- Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan
dapat mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
- Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan
lidahnya dengan bebas. Dengan posisi di tengah.

(7) Sistem Integumen

Warna rambut putih, penyebaran rambut merata, rambut tampak
tidak kusut, tidak ada lesi, rambut tidak mudah dicabut, warna kulit
putih, kulit bersih, turgor baik terbukti saat ditekan kembali dalam < 3
detik, akral teraba hangat, setiap hari berbaring dan jarang merubah
posisi, kuku pendek bersih,

7
 (8) Sistem Muskuloskeletal
(a) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, terpasang infus RL pada tangan kiri, oedema
tidak ada, pergerakan bebas, klien tampak lemah, reflek bisep
++/++, reflek trisep +/+, kekuatan otot 5 5
4
(b) Ektermitas Bawah 5
Bentuk simetris, oedema tidak ada, pergerakan bebas, klien
lemah, reflek patella ++/++, reflek aschiles +/+, kekuatan otot
5 5

(9) Sistem Penglihatan

Posisi mata klien simetris, warna sclera putih, lapang pandang klien
normal. Pupil dapat bereaksi terhadap cahaya, klien dapat membaca
dengan menggunakan alat bantu.

(10) Wicara dan THT

Klien mampu bicara dengan baik, telinga klien bersih tapi menurut
pengakuan klien telinga kiri klien terasa mendengung.

f. Data Psikologis
a) Status Emosi
Klien kooperatif saat perawat melakukan komunikasi therapeutik dengan
ekspresi wajah yang bersahabat.Klien mengetahui ttg penyakit yang
diderita adalah penyakit jantung tetapi klien mengatakan tidak mengetahui
makanan apa saja yang harus dikonsumsi dan di patang oleh pasien
dengan penyakit jantung.

b) Pola Koping
Menurut pengakuan klien , jika klien mempunyai masalah klien selalu
menceritakannya kepada anaknya dan anak klien yang selalu membantu.

8
 c) Gaya Komunikasi
Klien mampu melakukan komunikaso verbal dan non verbal. Klien mampu
berbicara dengan menggunakan bahasa sunda dan bahasa Indonesia.

d) Konsep diri
(1) Gambaran diri
Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya dan klien mengakui
bahwa dirinya sudah tua.

(2) Ideal diri

Klien ingin cepat pulang dan sembuh agar bisa berkumpul
dengan keluarganya.

(3) Harga diri

Klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang.

(4) Peran
Klien mengatakan biasa saja dalam menghadapi perannya
sebagai seorang nenek karena disaat sakit klien tetap dihargai
sebagai ibu dari anak-anaknya dan dan nenek dari cucu – cucunya.

(5) Identitas diri

Saat ini klien sebagai seorang ibu dari anak anaknya dan nenek
cucu – cucunya .

g. Data Sosial
Hubungan klien dengan dokter, perawat, petugas lain dan klien lain
cukup baik, terbukti klien dapat berkomunikasi dengan baik.

h. Data Spiritual
Klien beragama Islam dan klien menyadari bahwa saat ini dirinya
sedang mendapat ujian dari Allah SWT, sehingga klien selalu berdo’a untuk
kesembuhannya.

9
i. Data Penunjang
1) Radiologi ( 7 Nov 2011)
Kesan Kargiomegali curiga terjadi bendungan paru – paru
Aterosklerosis aorta
Curiga Multifikasi Paru

2) EKG ( 7 Nov 2011 )

Synus Tachicardia
Left Ventrikular Hypertropy with repolarization
Possible left atrial Enlargment

3) Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Normal
Tanggal 08 Nov 2011
Jam:
Hb 30,3 gr% 11,7 – 15,5 gr%
PCV 65% 40 – 52 %
Leukosit 11.400/mm3 3,6 – 11 ribu/mm3
Trombosit 140.000 150-440ribu
Jam 09.40
SGPT 37 U/I 0,0 – 50,0 U/I
Kreatinine 2,03 mg/dl 0,6 – 1,2 mg/dl

Jam 11.52
Kreatinine 1,6 mg/dl 0,6 -1,2 mg/dl

Tanggal 09 Nov 2011

Jam :
BTA Negativ Positiv

10
 j. Program dan rencana Pengobatan
10 November 2011
(1) Infus Dexttrose 5% 2 tts/menit
Therapy Injeksi
(1) Ceftriaxon : 1x2 gr/ IV
(2) Dexamethasone 2X 1 amp
(3) Lasik 1X2 amp
Therapy Oral
(1)Captropil 3X12,5 mg
(2)Letonal 1x1 tab
(3)Digoxin 1 X 1 Tab

Therapy UAP
Nebulizer 3X ( Pagi,Siang,Malam) NaCL + Atrovent 5 tts+ Bisolvon 10
tts+ Berotec 10 tts)

Nutrisi
Diet : Diit Jantung III

2. Analisa Data
No Data Interprestasi Masalah
1 2 3 4
1 DS : Kegagalan ventrikel kiri dalam Gangguan
memompa darah pertukaran
Klien mengeluh sesak
gas : difusi
nafas disertai batuk
O2 dan CO2
DO : Meningkatkan tekanan kapiler paru

-Respirasi 28x/menit

-Suara paru ralles dan Perpindahan cairan dari intervaskuler

wheezing ke interstisial pulmonal

-Terpasang canul O2 2
liter/menit
Proses difusi O2 dan CO2 terganggu
-Posisi telentang

- Batuk berdahak
Cardiak output menurun dan suplay O2

11
 - BTA Negativ berkurang

Gangguan oksigenasi

2 DS : Upaya kompensasi jantung dalam Resiko

meningkatkan isi sekuncup dan terjadinya
Klien mengeluh badan
cardiac output penurunan
terasa lemas dan cepat
kardiak
cape bila banyak
output
bergerak
Meningkatkan kontraksi
DO :

-Klien terlihat lemah

Peregangan otot jantung sampai batas
-Tensi 140/80 mmHg optimal

-Nadi 82x/menit

Hasil EKG : Kontraksi jantung menurun

Synus Tachicardia
Left Ventrikular
Kardiak output menurun
Hypertropy with
repolarization
Possible left atrial
Enlargment

3 DS: Suplai darah dan O2 ke jaringan  Intoleransi

aktivitas
- Klien mengeluh sesak
dan mudah capek saat
Metabolisme 
beraktivitas
- Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
oleh keluarga Energi 

DO:

- Klien tampak
12
 berbaring lemah Kelelahan dan Kelemahan
- TD: 140/80 mmHg
N: 82 X/menit
Intoleransi aktivitas
R=28 X/menit

4 DS: Sesak Gangguan

istirahat tidur
- Klien mengatakan tidur 
sering terbangun
RAS teraktivasi
karena sesak. Dan
lingkunga RS 

DO: REM terganggu

- Klien tampak lemah 

- Klien juga mengatakan
nyeri kepala Sikap waspada

TD: 140/80 mmHg



Gangguan istirahat tidur

5 DS. Klien Kurang nya informasi tentang prosedur Kurang

Mengatakan tidak perawatan ( diit ) Pengetahuan
tahu makanan apa
yang harus di Kurang pengetahuan
konsumsi dan harus
di pantang
DO: klien sering
menanyakan tentang
makanan yang harus
di pantang

13
 3. Diagnosa Keperawatan

NO Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan

1 Ganggauan pertukaran Gas 10 Nov 2011 Vina V

berhubungan dengan akumulasi
cairan dalam alveoli paru
2 Resiko tinggi penurunan 10 Nov 2011 Vina V
curahjantung berhubungan dengan
penurunan kontraktilitas ventrikel
kiri
3 Intoleran aktivitas berhubungan 10 Nov 2011 Vina V
dengan penurunan suplai oksigen
ke jaringan
4 Gangguan istirahat tidur 10 Nov 2011 Vina V
berhubungan dengan sesak dan
lingkungan rumah sakit
5. Kurang pengetahuan berhubungan 10 Nov 2011 Vina V
dengan kurang informasi tentang
prosedur perawatan ( Diit)

14
 B. PERENCANAAN

NO Diagnosa INTERVENSI
Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1 Gangguan pertukaran Tupan : 1.Posisikan klien 1. Memudahkan
Gas berhubungan Pemenuhan senyaman mungkin pengembangan paru
dengan akumulasi oksigenasi (semi powler) 2. Untuk meningkatkan
cairan dalam alveoli terpenuhi 2.Observasi konsentrasi oksigen
paru Tupen : pemberian O2 dalam pertukaran gas
Setelah sesuai dengan
DS : dilakukan kebutuhan klien
Klien mengeluh sesak perawatan
nafas selama 3 hari
DO : pengumpulan 3.Lanjutkan
-Respirasi 28x/menit cairan pada pemberian obat-
-Suara paru ralles dan alveoli obat sesuai dengan
wheezing berkurang indikasi
-Terpasang canul O2 dengan kriteria: a.Infus Dextrose 5% 2 a.pembatasan cairan
2 liter/menit -Respirasi 16- tts/menit untuk toleransi volume
-Posisi telentang 20 x/menit cairan dan mengurangi
- Klien tampak batuk -Suara paru tekanan ventrikel
berdahak vesikuler
-oksigen tidak b. Digoxin 1x1tab b.Meningkatkan
terpasang kontraktilitas otot
Posisi Semi jantung sehingga
Fowler dapat mwngurang
timbulnya edema
sehingga dapat
mencegah gangguan
pertukaran gas
c. Lasik 1X2amp b.Membantu
mencegah terjadinya
retensi cairan dengan
menghambah ADH

15
 d. Ceftriaxone 1 d. Untuk mencegah
X 2 gr terjadinya infeksi

e. Nebulizer e. Mukolitik
danvasodilatasi
saluran pernafasan

4.Observasi tanda- 4. Mengetahui

tanda vital: TD, N, pengaruh diuretik
R, S terhadap tanda vital

5. Latih klien batuk 5. Mencegah

efektif dan nafas ateletaktis paru yang
dalam akan memperburuk
pertukaran gas

2 Resiko tinggi Tupan : 1.Istirahatkan klien 1. Menurunkan kerja

penurunan curah Penurunan dengan tirah baring jantung,meningkatkan
jantung berhubungan cardiak output optimal cadangan
dengan penurunan teratasi jantung,menurunkan
kontraktilitas ventrikel Tupen : tekanan darah dan
kiri Setelah mengurangi kerja otot
DS : dilakukan pernafasan dan
Klien mengeluh perawatan penggunaan oksigen
badan terasa lemas selama 3x 24
dan cepat cape bila jam perubahan 2.Berikan makanan 2. Mengatur Diet
banyak bergerak pada rate, dengan Diit Jantung ( sehingga kerja dan
DO : irama jantung Pembatasan Natrium) ketegangan otot
-Klien terlihat lemah tidak terjadi jantung minimal dan
-Tensi 140/80 mmHg dengan kriteria untuk mencegah,
-Nadi 82x/menit : mengatur dan
EKG Synus -Vital sign mengurangi edema
Tachicardia dalam batas

16
 Left Ventrikular normal 3.Lanjutkan 3.Meningkatkan
Hypertropy with -Klien tidak pemberian obat Per kekuatan kontraksi
repolarization lemas oral miokardium dan
Possible left atrial -klien tidak Captropil 3x12,5 mgr memperlambat
Enlargment udah cape Letonal 1X1 tab frekuensi jantung
saat ,menurunkan
beraktivitas vasokontriksi

5.Depresi Segmen St
5.Pantau Gambaran dan onversi dapat
EKG dan Foto terjadi karena
Rongten Thorak peningkatan oksigen
Rongten untuk melihat
pembesaran jantung
dan kongesti Pulmonal

3 Intoleran aktivitas Tupan : 1.Periksa tanda-tanda 1.Respon klien

berhubungan dengan vital sebelum dan terhadap aktivitas
Klien dapat
penurunan suplai sesudah dapat mwngindikasikan
beraktivitas
oksigen ke jaringan melakukan aktifitas penurunan oksigen
sesuai dengan
DS: miokardium
toleransi
i. Klien mengeluh 2.Bantu klien dengan 2.Untuk memenuhi
Tupen :
sesak dan mudah melibatkan kebutuhan sehari –
Setelah
capek saat keluarga dalam hari klien
dilakukan
beraktivitas memenuhi aktifitas
perawatan
ii. Klien mengatakan sehari-hari
selama 3x 24
aktivitasnya dibantu
jam hari klien
oleh keluarga 3. Pertahankan klien Mengurangi beban
dapat
DO: tirah baring jantung
melakukan
iii. Klien tampak
aktivitas sesuai
berbaring lemah
kemampuan
iv. TD: 140/80 mmHg
dengan kriteria
N: 82 X/menit
:
R=28 X/menit
- Klien

17
 berpartisipasi
dalam
aktivitas yang
tanpa ada
gejala yang
berat ( sesak
dan cape)
- Kebutuhan
sehari-hari
dan
perawatan
diri klien
terpenuhi
- TTV sebelum
dan sesudah
aktivitas dalam
keadaan stabil
4 Gangguan istirahat Tupan:Istirahat 1..Identifikasi 1.Mengetahui
tidur berhubungan tudur klien kebiasaan tidur klien kebiasaan tidur klien
dengan sesak dan terpenuhi SMRS dan saat di RS
lingkungan rumah Tupen : 2. Bantu Klien 2.Untuk membantu
sakit Setelah beradaptasi dengan klien mudah istirahat
DS: dilakukan lingkungan RS
- Klien mengatakan tindakan 3. Berikan tindakan 3.Untukmerelaksasikan
tidur sering keperawatan yang menunjang tidur klien menjelang tidur
terbangun karena selama 1 hari klien ( berdoa)
sesak. Dan istirahat 4.Berikan lingkungan 4.Lingkungan yang
lingkungan RS klienterpenuhi yang nyaman nyaman akan
DO: dengan criteria memercepat tidur
v. Klien tampak lemah :
vi. Klien juga Klien
mengatakan nyeri mengatakan
kepala dapat tidur
TD: 140/80 mmHg dengan
Frekuensi tidur 4 nyaman

18
 jam Jumlah jam
tidur normal 7
jam
Wajah klien
segar

5. Kurang pengetahuan Setelah 1. Berikan Pendidikan 1. Memberikan

berhubungan dengan dilakukan kesehatan tentang Diit informasi tetenang diit
kurang informasi perawatan Jantung jantung
tentang prosedur selama 1X24
perawatan ( Diit jam hari Klien
Jantung) mengetahui
DS. Klien tentang
Mengatakan tidak prosedur
tahu makanan apa perawatan
yang harus di (Diit)
konsumsi dan Tupen : Klien
harus di pantang mengerti dan
DO: klien sering mengetahui
menanyakan tentang tentang Diit
makanan yang harus jantung
di pantang

19
 C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
JAM DP Tindakan Nama
Tanggal danTanda
Tangan
10 Nov 07.45 2 Memberikaan makan Diit jantung II
2011 Hasil : klien mau makan habis 1 porsi

08.00 2 Melanjutkan dan memberikan obat secara

oral
Captropil 1 x 12,5 mg
Letonal 25 1 x 1 tab
Digoxin 1x1 tab
Hasil : Klien telah makan obat dan tidak
menunjukan respon alergi

08.15 3 Merapihkan tempat tidur klien

Hasil : Klien merasa nyaman dgn
lingkungan yang bersih dan rapi
09.00 1 Membantu posisi klien semiforler dengan
mengatur posisi tempat tidur
Hasil ; Klien merasa nyaman, sesak masih
09.05 1 Melatih nafas dalam saat klien sesak dan
batuk efektif
Hasil : klien mau melakukan nafas dalam
dan batuk efektif untuk mengeluarkan
dahak, tapi dahaknya ga keluar
9.10 2,3 Mempertahankan dan menganjurkan posisi
tirah baring
Hasil : Klien tirah baring dan mau tirah
baring
9.15 1 Mengobservasi pemberian oksigen 2 liter
dan membersihkan lubang hidung klien
dengan melibatkan keluarga
Hasil :Oksigen terpasang 2 liter , lubang
hidung klien bersih

20
 10.20 3 Memeriksa TTV sebelum Aktivitas
Hasil : klien merasa cape dan sesak setelah
melakukan aktivitas
10.30 1 Memeriksa Tanda – tanda vital klien
Hasil : TD 160/100 mmHg, N : 82 X/menit
R : 26 X/menit S: 35,4 C
11.30 4 Mengidentifikasi kebiasaan tidur klien dan
menganurkan klien untuk berdoa atau
berdzikir sebelum tidur
Hasil : Klien biasanya susah tidur dan
sering terbangun di tambah dengan
lingkungan RS tapi klien akan berusaha
untuk mencoba tidur
13.00 1 Melanjutkan pemberian Obat secara
dengan menyuntik secara IV
Dexametahasone 1x1 amp
Cetriaxone 1 X 2 gr
Rantin : 1x1 amp
Hasil: Obat dimasukan secara IV dan tidak
memperlihatkan respon alergi
12 Nov 07.45 2 Memberikan makan Diit jantung III
2011 Hasil : Klien mau makan danmenghabiskan
½ porsi

08.00 2 Melanjutkan pemberian therapy obat secara

oral Captropil : 1 x 12,5 mg
Letonal 25 : 1x1 tab
Hasil : klien minum obat dan tidak
memperlihatkan reakasi alergi

08.00 4 Memberikan Lingkungan Yang nyaman

dengan merapihkan tempat tidur klien
Hasil : Klien merasa nyaman dan tempat
tidurnya rapi

21
08.30 1 Mempertahan kan posisi semifowler
Hasil : posisi klien semifowler

09.00 1 Melatih batuk efektif

Hasil : klein mau melakukan batuk efektif
tapi dahak tidak keluar
09.30 3 Melibatkan Keluarga dan pemenuhan
aktivitas klien
Hasil : keluarga membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan aktifitas klien
10.00 1 Observasi pemberian Oksigen 2 liter
Hasil : klien terpasang dengan oksigen 2 lt,
sesak berkurang
11.00 1 Memeriksa Tanda – tanda vital :
Hasil : TD 150/90 N : 68x/mnt S: 35,8 R:
22X/menit
11.30 5 Kolaborasi dengan Tim Gizi RS untuk
Pendidikan kesehatan tentang Diit jantung
III
Hasil : Kolaborasi belum dilakukan, Klien
mengetahui bahwa klien harus
mengkonsumsi makanan dengan
membatasi garam

12.30 1,2 Meng Up Infus klien, Therapy klien Di rubah

menjadi Oral, memberikan therapy secara
oral :
Cefixime 1 x 100 mg
M. Frednisolon 3x1 tab
Digoxin 1 x 1 tab

22
 D. EVALUASI SUMATIF
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama
danTanda
Tangan
11 Nov 4
2011 S:
- Klien mengatakan tidurnya masih sering terbangun
terutama karena lingkungan RS
O:
vii. Klien tampak lebih segar
Frekuensi tidur 4 jam
A:
Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi tanggal 10 Nov 2011 No 2,3,4
I:
-Membantu klien beradaptasi dengan lingkungan RS
-Berikan tindakan yang menunjang tidur klien ( berdoa,
berdzikir)
-Memberikan lingkungan yang nyaman
E : Klien mengatakan Mampu tidur , meskipun masih
kurang
R : Kaji ulang kemampuan klien untuk beradaptasi
dengan lingkungan RS

11 Nov 5
2011 S:
Klien Mengatakan tidak tahu makanan apa yang harus
di konsumsi dan harus di pantang

O: klien Tidak menanyakan tentang makanan yang

harus di pantang
A: Masalah teratasi

23
12 Nov I S:
2011 Klien mengatakan sesaknya berkurang
O:
Oksigen tidak terpasang
Suara paru rales
Respirasi 22X/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Klien pulang, di rumah :
Lanjutkan Pemberian Obat peroral
Digoxin 1X1 Tab
Cefixime 2 X100mg
Metil Prednisolon 3X1 Tab
Kontrol Ke Dr RSUD Kota Bandung

12 Nov 2 S:
2011 Klien masih merasa cape jika beraktifitas, mesikpun
berkurang
O:
TD: 140 / 90 mmHg
N: 78 x/mnt
Kien tampak segar
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Klien pulang, di rumah :
Lanjutkan Pemberian obat oral
captropil 3 x112,5 mg
Letonal 25 1x1 Tab
Kontrol Ke Dr RSUD Kota Bandung

24
12 Nov 3 S:
2011 Klien Masih maraasa cape jika beraktifitas
O;
Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga( anaknya)
A:
Masalah belum teratasai
P:
Klien Pulang, dirumah
Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien
Tirah baring

25