LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN DENGAN POST

TOTAL KNEE ARTHROPLASTY (TKA)
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (PPPN)

Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh

Ria Aridya Liarucha, S.Kep

NIM 112311101011

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN DENGAN
POST TOTAL KNEE ARTHROPLASTY DI POLI ORTHOPEDIC
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Oleh : Ria Aridya Liarucha, S. Kep.

1. Kasus
Post Knee Arthroplasty

2. Proses terjadinya masalah

a. Anatomi Lutut (Knee)
Lutut terbentuk dari kumpulan persendian lutut (knee joint). Knee Joint
terdiri dari femur, tubia, fibula, patella yang disatukan menjadi satu
kelompok oleh ligamen.

Gambar 1. Knee Joint

Sendi lutut dibentuk oleh epiphysis distalis tulang femur, epiphysis
proksimalis tulang tibia, epiphysis proksimalis tulang fibula dan tulang
patella, serta mempunyai beberapa sendi yang terbentuk dari tulang yang
berhubungan, yaitu antar tulang femur dan patella disebut articulatio
patella femoral, antara tulang tibia dengan tulang femur disebut
articulatio tibio femoral dan antara tulang tibia dengan tulang fibula
proximal disebut articulatio tibio fibular proxsimal.
- Tulang pembentuk sendi lutut antara lain :
b. Tulang femur
Merupakan tulang pipa terpanjang dan terbesar di dalam tulang
kerangka pada bagian pangkal yang berhubungan dengan acetabulum
membentuk kepala sendi yang disebut caput femoris. Di sebelah atas
dan bawah dari columna femoris terdapat taju yang disebut
trochantor mayor dan trochantor minor, di bagian ujung membentuk
persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang disebut condylus
medialis dan condylus lateralis, di antara kedua condylus ini terdapat
lekukan tempat letaknya tulang tempurung lutut (patella) yang disebut
dengan fosa condylus.
c. Tulang tibia
Tulang tibia bentuknya lebih kecil, pada bagian pangkal melekat pada
os fibula, pada bagian ujung membentuk persendian dengan tulang
pangkal kaki dan terdapat taju yang disebut os maleolus medialis.
d. Tulang fibula
Merupakan tulang pipa yang terbesar sesudah tulang paha yang
membentuk persendian lutut dengan os femur pada bagian ujungnya.
Terdapat tonjolan yang disebut os maleolus lateralis atau mata kaki
luar.
e. Tulang Patella
Pada gerakan fleksi dan ekstensi patella akan bergerak pada tulang
femur. Jarak patella dengan tibia saat terjadi gerakan adalah tetap
dan yang berubah hanya jarak patella dengan femur. Fungsi patella di
samping sebagai perekatan otot-otot atau tendon adalah sebagai
pengungkit sendi lutut. Pada posisi flexi lutut 90 derajat, kedudukan
patella di antara kedua condylus femur dan saat extensi maka patella
terletak pada permukaan anterior femur.
- Ligamen pembentuk sendi lutut antara lain:
1) Medial collateral ligament
2) Patellar tendon (ligament)
3) Anterior cruciate ligament
4) Posterior cruciate ligament
5) Lateral collateral ligament

Gambar 2. Ligamen pada Lutut

- Otot yang bekerja pada sendi lutut:
1) Bagian anterior adalah musculus rectus femoris, musculus vastus
lateralis, musculus vastus medialis, musculus vastus intermedius.

Gambar 3. Otot bagian Anterior dan Medial

 2) Bagian posterior adalah musculus biceps femoris, musculus
semitendinosus, musculus semimembranosus, musculus
Gastrocnemius.

Gambar 4. Otot bagian Posterior

3) Bagian medial adalah musculus Sartorius
4) Bagian lateral adalah musculus Tensorfacialatae

Gambar 5. Otot bagian Lateral

Sistem pembuluh darah pada sendi lutut. Suplai darah pada sendi
lutut berasal dari pembuluh darah di sekitar sendi ini. Dimana sendi lutut
menerima darah dari descending genicular arteri femoralis, cabang-cabang
genicular arteri popliteal, dan cabang descending arteri circumflexia
 femoralis dan cabang ascending arteri tibialis anterior dan posterior. Aliran
vena pada sendi lutut mengikuti perjalanan arteri lalu kemudian memasuki
vena femoralis.

Gambar 6. Sirkulasi Arteri dan Vena pada Kaki

Persarafan pada sendi lutut adalah melalui cabang-cabang dari
nervus yang yang mensarafi otot-otot di sekitar sendi dan befungsi untuk
mengatur pergerakan pada sendi lutut. Sehingga sendi lutut disarafi oleh :
1) N. Femoralis
2) N. Obturatorius
3) N. Peroneus communis
4) N. Tibialis

b. Pengertian
Athroplasty adalah tindakan yang dilakukan guna memperbaiki
persendian baik itu mengangkat sebagian atau seluruh persendian (Yatim,
2006). Total knee arthroplasty (penggantian lutut total) adalah suatu
prosedur penggantian permukaan sendi dengan prostesis logam dan
 polietilen densitas tinggi dirancang untuk mmbuat sendi yang fungsional,
tidak nyeri, dan stabil. Implant sendi biasanya disemen ke permukaan
tulang yang telah dipersiapkan memakai polimetil metakrilat
(PMMA;bahan yang dapat melekatkan tulang), yang mempunyai sifat
menyerupai tulang. Protease yang tumbuh ke dalam (sendi buatan, berpori,
tanpa semen) memunginkan tulang pasien tumbuh ke dalamnya dan
dengan kuat memfiksasi prosthesis dalam tulang sekarang lebih sering
digunakan. Usaha untuk mengurangi kegagalan dengan modifikasi teknik,
perbaikan material, dan penggunaan graft tulang () masih terus berlanjut
(Smeltzer & Bare, 2002).

c. Etiologi
Sendi lutut yang normal terbentuk dari 3 bagian yaitu tulang femur,
tulang tibia fibula, dan patella. Ketiga tulang ini dilapisi oleh tulang rawan dan
diantara tulang paha dan tulang kering terdapat meniscus (batalan tulang). Oleh
karena struktur inilah maka sendi lutut dapat bergerak secara leluasa. Oleh karena
usia dan penyebab lainnya, tulang rawan dapat mengalami kerusakan. Prosedur
ini biasaya dilakukan pada penderita artritis (arthritis rheumatoid, osteoarthritis,
arthritis pasca trauma), trauma, deformitas kongenital dan perdarahan ke dalam
sendi (pada pasien hemophilia). Hal ini akan menyebabkan rasa sakit dan fungsi
menjadi terbatas. Tulang rawan yang rusak tidak dapat diganti oleh tulang rawan
yang baru, akan tetapi sendi lutut ini dapat digantikan oleh prothese sehingga
tidak lagi menimbulkan rasa sakit dan dapat memperbaiki fungsi lutut. Tindakan
Total Knee Arthroplasty pada umumnya dilakukan apabila:
1) Sakit lutut dialami pasien setiap hari
2) Sakitnya sedemikian parah sehingga membatasi pergerakan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
3) Kekakuan sendi yang signifikan
4) Ketidakstabilan sendi lutut pada waktu berjalan
5) Kelainan deformitas yang menonjol (seperti kaki O atau X)
d. Tujuan Total Knee Arthroplasty
Tujuan yang ingin dicapai dengan prnggantian sendi adalah sebagai
berikut.
1) Pengurangan nyeri yang sempurna dapat diperoleh 85-90% pasien.
2) Pengembalian gerakan sendi (tergantung kondisi perioperatif jaringan
lunak, reaksi jaringan lunak, dan kekuatan otot secara umum).
3) Pengembalian fungsi sendi (tergantung kondisi perioperatif jaringan
lunak, reaksi jaringan lunak, dan kekuatan otot secara umum).

e. Patofisiologi
Osteoarthritis adalah kelainan sendi dimana terjadi kerusakan
progresif pada tulang rawan. Kehilangan tulang rawan ini mengakibatkan
hilangnya pelapis permukaan tulang yang mengakibatkan rasa nyeri
apabila terjadi sentuhan antara tulang dengan tulang. Osteoarthritis lutut
adalah alasan umum untuk total knee replacement. Hal ini terutama
berkaitan dengan penuaan. Gejala osteoarthritis biasanya muncul pada usia
tua. Kartilago yang terkena menjadi kasar dan rata. Akan menjadi parah
saat kartilago menghilang ketika terjadi gesekan tulang. Osteoarthrtitis
diklasifikasikan menjadi Primer dan Sekunder. Osteoarthitis primer terjadi
tanpa cedera yang dapat diidentifikasi. Osteoarthritis sekunder terjadi
karena penyakit lain. Penyebab paling umum dari osteoarthritis sekunder
yaitu kondisi metabolisme, cedera atau pun karena gangguan peradangan
seperti arthritis septik.

f. Indikasi
Indikasi utama adalah untuk mengurangi rasa sakit yang disebabkan
oleh arthritis. Tujuan sekunder untuk memperbaiki cacat, dan untuk
mengembalikan fungsi. Lebih khusus, canidates untuk total knee
replacement perubahan degeneratif sendi lutut yang telah parah.
g. Kontraindikasi
Total knee replacement sebaiknya tidak digunakan pada keadaan
klinis seperti dibawah ini:
1) Infeksi yang aktif pada lutut atau diseluruh tubuh
2) Berat badan penderita >85 kg
3) Mekanisme ekstensor dan fleksor yang tidak berfungsi
4) Sirkulasi atau vaskularisasi ekstremitas yang jelek
5) Penyakit neurologis yang berpengaruh pada ekstremitas

h. Pemeriksaan penunjang
1) Rontgen polos
Rontgen polos ini merupakan kunci diagnosa, perencanaan
preoperatif dan penialaian postoperatif dari artritis dan total knee
arthropalsty.Pemeriksaan minimum 3 posisi (foto anteroposterior, foto
lateral dan patella sudut tangensial) lebih baik dilakukan.

2) MRI
Pada penilaian arthritis pemeriksaan MRI kurang begitu
peka.Walau lebih sensitif dibandingakan dengan rontgen polos dalam
menilai cartilago, seringkali hal itu disalahartikan dengan adanya
kerusakan. MRI ini membantu dalam mengevaluasi meniskus dan
kelainan ligamen yang dikarenakan proses degeneratif lanjut yang
tidak dapat dilihat dalam rontgen polos.
3) CT dan bone scan dapat membantu dalam mengevaluasi postoperatif
implant tetapi tidak menunjukan peran dalam evaluasi preoperatif
arthritis.
4) Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium preoperatif dapat berbeda-beda tergantung dari
keadaan pasien dan keperluannya, tetapi biasanya meliputi
pemeriksaan darah rutin, kimia dasar dan koagulasi tes (protombine
time, INR dan partial thromboplastine time).Pemeriksaan EKG dan
 rontgen toraks dilakukan tergantung pada umur pasien dan kebijakan
anestesi. Urinalisis dan kultur urin juga dilakukan.

i. Teknik Operasi
1) Pembukaan Kulit
Berbagai pembukaan bisa diterapkan pada knee arthroplasty,
tetapi yang paling sering dipakai adalah pendekatan straight midline
anterior. Insisi lurus mulai dari sekitar 6 cm diatas patella, dan
diperpanjang kebawah melewati patella dan berhenti pada tibial
tubercle. Menggunakan handuk lembut, kulit dibelah dan dipastikan
bahwa sebagian besar jaringan dibawah kulit tetap tertahan dengan
kulit.
Lalu pisau dalam dipakai dan tendon quadriceps dipotong
ditengah-tengah dan insisi diperpanjang sampai permukaan atas
patella. Sekali lagi dari batas bawah patella sampai tibial tuberosity
insisi dibuat. Dua insisi tersebut digabung pada sisi medial menyusuri
sepanjang batas medial dari lutut. Dengan menggunakan kain kasa
besar, patella ditahan antara ibu jari operator dengan jari telunjuk dan
membalik keluar ke arah lateral sambil lutut difleksikan. Hal ini akan
melenturkan patella secara lateral dan memberikan pandangan yang
jelas interior dari lutut. Harus benar-benar hati-hati dalam langkah ini
dan memastikan memberikan jarak di atas dan di bawah patella.
2) Teknik Jaringan Lunak
Ketika ruang dalam dari lutut terlihat proses dari metode jaringan
lunak untuk mencapai hal-hal berikut:
a) Memberikan visualisasi yang jelas bagian dalam dari lutut
b) Melepaskan struktur yang kontraksi dan mencapai keseimbangan
jaringan lunak
c) Untuk melepas peri capsular dari permukaan yang adekuat distal
femoral dan upper tibial untuk mendapatkan translasi anterior-
posterior dari femur melewati tibia dan sebaliknya.
 d) Jarak yang adekuat dari Osteophytes untuk visualisasi yang penuh
dari permukaan articular.
e) Melepas jaringan lunak untuk memungkinkan akomodasi dari
semua jig dan alat-alat.
Semua perdarahan dihentikan dan dikoagulasi.Menggunakan
cutting diathermy, bagian lemak patella dipotong untuk memungkinkan
visualisasi yang lebih baik.Anterior cruciate dipotong untuk
memungkinkan translasi anterior dari tibia melewati femur. Kedua
menisci dibuang. Menggunakan nibbler, semua osteophyte dibuang dari
sekeliling femur distal, tibia proximal dan patella. Lutut diluruskan dan
dilihat apakah ada fixed varus, fleksi varus atau deformitas recurvatum.
Jika hal-hal tersebut ada, langkah-langkah lebih lanjut akan dilakukan
untuk mendapatkan keseimbangan dan lutut yang lurus pada 5 sampai 7
derajat dari valgus.
3) Pemotongan Femoral Distal
Menggunakan drill bit 8mm dibuat lubang hanya pada anterior
sampai insersi dari ligament anterior cruciate. Melewati lubang ini
intra medullary rod dimasukkan. Distal femoris cutting guide
dimasukkan kedalam ke dalam rod ini. Petunjuk dan operasinya
tergantung dari tipe instrument yang dipakai. Beberapa petunjuk
mengikuti untuk memilih pemotongan valgus dari rectus sampai 9
derajat dengan tambahan dua sampai tiga derajat.
Sistem lain bisa memilki fixed jig yang hanya pada 1 sudut saja.
Terlepas dari sistem yang dipakai, satu yang harus dipastikan bahwa
pemotongan distal femoral secara tepat parallel dengan dasar/lantai di
depan axis belakang dan dalam beberapa derajat dari valgus dari satu
sisi ke sisi yang lain.
4) Pemotongan Tibia Atas
Berbagai macam jig tersedia untuk pemotongan ini dan hal ini
bisa menjadi intramedular yang sama baiknya dengan ekstramedular.
Tidak seperti femur yang dilindungi oleh otot paha yang besar, aspek
 medial dari tibial yang memiliki subkutaneus yang banyak atau sedikit
yang melewati garis tersebut dan tidak menjadi masalah apakah
menggunakan petunjuk intra atau ekstra medular.
Kebanyakan petunjuk mempunyai ketetapan untuk beberapa
derajat lekukan posterior dan pemotongan tibial atas harus tepat
parallel dengan dasar lantai / dasar pada axis side to side dan
dimiringkan ke posterior di depan axis belakang. Sekali potongan ini
dibuat, lutut diluruskan dan diperiksa untuk koreksi yang lengap dari
semua deformitas.
5) Pemotongan Femoral Anterior dan Posterior
Menggunakan cutting guide yang tepat ukurannya, pemotongan
anterior dan posterior dibuat. Potongan ini sebaiknya parallel dengan
yang lain dan kedua permukaan harus paralel pada rotasi eksternal. Hal
ini akan member tracking patella yang lebih baik. Potongan pada
permukaan ini, dimana posisi komponen femoral pada rotasi internal
adalah suatu bencana dan harus dengan teliti dihindari.
6) Pemotongan Patella dan Persiapan
Menggunakan alat yang tepat, patella dipotong melewati setengah
dari ketebalannya. Hal ini adalah dasar bahwa tulang yang secukupnya
dipotong sehingga setelah memasukkan patellar prosthesis, ketebalan
dari sisa patella ditambah dengan prosthesis harus sama dengan
ketebalan patella sebelum dipotong.
7) Percobaan Komponen dan Percobaan Reduksi
Hole slot yang tepat dan tanda-tanda dibuat diatas permukaan
potongan dari femur, tibia, dan patella. Metode dan sistem yang tepat
adalah instrument dependent dan berbagai macam variasi dari desain
ke desain lainnya. Komponen uji coba dimasukkan dan lutut
diletakkan melewati jarak penuh dari pergerakkan lutut. Tips-tips ini
berguna terlepas dari sistem yang digunakan:
a) Jika lutut dapat ekstensi penuh dan goyang pada pergerakkan side-
to-side, berarti salah satu menggunakan komponen tibia yang lebih
 tipis. Gunakan nomor diatasnya sampai lutut stabil di axis side-to-
side pada ekstensi penuh.
b) Jika lutut tidak bisa diekstensi penuh, kemungkinan pelepasan
bagian posterior tidak dilakukan atau ketebalan tibia terlalu tebal
dan ketebalan satu nomor lebih kecil perlu digunakan.
c) Jika lempeng dasar tibia tidak terletak secara melingkar diatas
tulang cortical dipermukaan pemotongan tibia atas atau jika
lempeng tersebut berlebihan dengan komponen tibia yang
menonjol melebihi tulang, pengukuran ulang tibia perlu dilakukan.
d) Jika patella tidak terletak pada femoral groove atau jika diperlukan
menggunakan jari untuk menjaga patellar tracking kemudian
pelepasan lateral merupakan kewajiban.
8) Prothesis Final dan Fiksasi
Setelah uji coba reduksi sempurna, implant yang tepat dengan
ukuran yang benar dikeluarkan dari bungkus steril dan dimasukkan
tanpa semen. Reduksi uji coba dilakukan kembali karena perhatian
ditujukan pada deformitas, laxities, dan patellar tracking. Setelah
semuanya bagus, implant difixasi dengan atau tanpa semen tergantung
dari desain implant dan metode dari fixasi itu sendiri.
9) Drainase dan Penutupan
Luka dicuci dan dilihat untuk perdarahan-perdarahan yang masih
terjadi. Semua titik perdarahan dicauter dan diligasi dan terlihat bahwa
implant pada posisi yang benar. Tendon patella dibelokkan kembali ke
medial. Dua buah drain digunakan yang tipenya bisa disambungkan
dengan ke sistem suction yang tertutup. Menggunakan benang sintetik
tebal seperti Daxone atau vicryl (nomor 1), tendon patella ditutup.
Jahitan subkutaneus dilakukan menggunakan vicryl 1,0. Kulit dijahit
menggunakan nylon atau prolene nomor 1. Biasanya menggunakan
jahitan continues.
j. Minimal Invasive Total Knee Replacement
Adalah salah satu dari knee replacement invasive yang terakhir yang
bisa digunakan akhir-akhir ini, dan didesain untuk membuat operasi dan
rehabilitasi menjadi lebih mudah. Ini adalah teknik pertama yang secara
spesifik didesain untuk memungkinkan ahli bedah melakukan operasi total
knee replacement tanpa manipulasi atau sayatan pada tendon dan otot
quadriceps yang mengontrol kelenturan dari lutut. MIS Quad-Sparing
TKA meredakan sakit lutut dan memungkinkan beberapa pasien untuk
pulih dan kembali pada pekerjaan dan kegiatan sehari-hari lebih cepat
daripada mereka melakukan operasi knee replacement tradisional.
Operasi knee replacement tradisional sudah terbukti sangat sukses
dalam meringankan rasa sakit dan mengembalikan mobilitas.Akan tetapi,
rehabilitasi setelah operasi tradisional membutuhkan waktu yang lama dan
menyakitkan.Orang sering menunda knee replacement karena tidak mau
meninggalkan pekerjaan dan aktifitas sehari-hari selama beberapa bulan.
Selain itu beberapa memperhatikan tentang lamanya bekas luka operasi.
Akhir-akhir ini alternatif baru mucul Zimmer Minimally Invasive
Solution TM (MISTM) Quad-Sparing TM total knee arthroplasty (TKA),
sering disebut sebagai mini total knee replacement. Teknik ini
menggunakan implant yang sama dengan total knee replacement
tradisional tetapi invasinya lebih sedikit.
Tabel 1.1 Perbandingan Insisi Tradisional dengan Zimmer
Pembanding Traditional Incision Zimmer
Insisi 8-12 inci 3-5 inci
Trauma Jaringan Tendon dan otot Tendon dan otot
quadriceps dipotong atau quadriceps tendon dan
dimanipulasi muscles dihindari
Perdarahan banyak minimal
k. Penatalaksanaan Keperawatan Perioperatif
1) Pre operatif
Beberapa hal yang perlu dilakukan dalam tahap pre operatif pada
pasien Total Knee Replacement, antara lain:
a) Pengajian yang lengkap terhadap status kardiovaskuler,
pernapasan, ginjal, neurovaskuler, dan hati. Pengkajian lainnya
terkait usia, obesitas, edema tungkai preoperative, riwayat
thrombosis vena profunda, dan varises vena yang dapat
meningkatkan resiko thrombosis vena provunda pascaoperatif dan
emboli paru.
b) Pemberian pendidikan kesehatan prabedah, pendidikan kesehatan
yang perlu diberikan mencakup penjelasan mengenai berbagai
informasi tentang jenis pemeriksaan yang dilakukan sebelum
bedah, alat-alat khusus yang diperlukan, pengiriman ke kamar
bedah, ruang pemulihan, dan latihan pra operasi, yaitu latihan
sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondsi pasca operasi,
seperti: nyeri daerah operasi. Pendidikan kesehatan yang dilakukan
terkait operasi yang dilakukan, latihan nafas dalam dan batuk
efektif, latihan gerakan dasar seperti fleksi-ekstensi, abduksi-aduksi
sebagai upaya pengembalian fungsi otot.
c) Personal hygiene sebelum ke kamar ruang pre operasi.
d) Penggunaan baju operasi.
e) Penerimaan pasien di ruang pre op dan mengecek data-data yang
diperlukan seperli hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium,
inform consent tindakan pembedahan dan prosedur anastesi
f) Observasi tanda-tanda vital pasien, penuhi kebutuhan cairan dan
pre medikasi pasien
g) Pastikan pasien telah melakukan puasa
h) Mengkaji pengetahuan tentang persiapan pembedahan, pengalaman
masa lalu, dan kesiapan psikologis.
 i) Latihan di ruang pre op yang diberikan pada pasien sebelum
operasi sebagai persiapan psikologis antara lain teknik relaksasi
nafas dalam, distraksi, pemenuhan kebutuhan spiritual.
2) Intra operatif
Beberapa hal yang perlu dilakukan dalam tahap intra operatif pada
pasien dengan Total Knee Replacement , antara lain:
a) Pengiriman dan pengaturan posisi ke kamar bedah
b) Penerapan prinsip asepsis
c) Skin test antibiotik profilaksis, lihat hasil skin tes setelah 15 menit
d) Jika hasil skin test negative (-) diberikan antibiotik profilaksis (
pemberian antibiotik harus tepat diberikan sebelum pembedahan
atau selama operasi)
e) Pelaksanaan anastesi
f) Pemberian betadine pada area yang akan di bedah dan dibiarkan
hingga membentuk lapisan film
g) Area bedah dibatasi dengan duk steril
h) Pelaksanaan pembedahan
3) Post operatif
Pada pascaoperasi, lutut dibalut dengan balut tekan. Dapat
diberikan es untuk mengontrol edema dan perdarahan. Status
neurovaskuler tungkai harus dikaji. Drain isap luka dapat
mengeluarkan cairan yang terkumpul dalam sendi. Drainase selama 8
jam pertama setelah pembedahan sekitas 200 ml; kemudian berkurang
sampai kurang dari 25 ml ada 48 jam setelah pembedahan. Lalu drain
harus segera dilepas.
a) Fase 1: Setelah dilkukan operasi dan pasien dipindahkan ke
recovery room, dipasang side trail dan restrain untuk mencegah
pasien jatuh. Setelah pasien sadar bimbing pasien melakukan
teknik nafas dalam dan batuk efektif
b) Fase 2: post op hari ke 1
 - Isometrik ekstremitas bawah termasuk hamstring, quasriceps
dan gluteus
- Mengenakan immobilizer sendi lutut
- Menahan beban setelah operasi dapat bersifat parsial atau
penuh, tergantung pada kebijaksanaan dokter bedah
c) Fase 3 : post op hari ke 2
- Berdiri di samping ranjang dengan lutut immobilizer dan
parsial weight-bearing untuk menahan beban pada ekstremitas
- Active assisted ROM
d) Fase 4 : post op hari ke 3-4
- Progresif isotonik dan isometrik untuk penguatan otot lutut dan
pinggul
- Berkonsentrasi pada gerak ekstensi lutu melalui latihan
ekstensi lutut aktif
4) Daftar urutan ambulasi yang diberikan kepada pasien setelah total knee
replacement:
a) Untuk hari pertama dan kedua, pasien biasanya diberikan terapi
pada paralel bars
b) Pasien kemudian berlanjut ke tongkat atau walker (dengan 2
tongkat atau kruk) untuk 6 minggu pertama
c) Pasien kemudian maju ke satu kruk atau tongkat, yang
dilanjutkan untuk 6 minggu berikutnya
d) Kebanyakan pasien (70%) dapat berjalan tanpa alat bantu
dalam waktu 3 bulan
Hal yang ditargetkan setelah total knee replacement :
Otot-otot yang paling terpengaruh oleh operasi adalah otot quadriceps
(m. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius, dan
rektus femoris). Isometrik dan ROM aktif harus dimulai segera setelah
pembedahan. Untuk 6 minggu pertama, otot quadraceps harus
diperkuat dengan latihan isometrik. Lalu, ditingkatkan dengan latihan
atau isotonik. Otot-otot lain yang bekerja pada lutut yang bekerja pada
rantai kinetik harus diperkuat, seperti otot hamstring, otot
gastrocsoleus, dan otot pergelangan kaki (dorsiflexors).
1. Asuhan Keperawatan Pasien Post Total Knee Replacement (Post Total
Knee Arthroplasty)
a. Pengkajian
Pada tahap pengkajian dapat dilakukan anamnesa/wawancara terhadap
pasien yaitu:
1) Identitas pasien
a) Nama : Nama pasien
b) Usia : usia lebih dari 50 tahun dimana banyak kasus
arthritis yang terjadi pada rentang usia tersebut, penderita muda
ditemukan riwayat mengalami kecelakaan, deformitas kongenital
2) Riwayat keperawatan
a) Riwayat perjalanan penyakit
1. Keluhan utama klien datang ke RS atau pelayanan kesehatan:
nyeri pada sendi yang tidak mengalami perbaikan
2. Apa penyebabnya, waktu: kecelakaan atau trauma, berapa
jam/menit yang lalu
3. Bagaimana dirasakan, adanya nyeri, panas, bengkak, dll
4. Perubahan bentuk, terbatasnya gerakan
5. Kehilangan fungsi
6. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit atritis
b) Riwayat pengobatan sebelumnya
1. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan jenis
kortikosteroid dalam jangka waktu lama
2. Apakah klien pernah menggunakan obat-obat hormonal,
terutama pada wanita
3. Berapa lama klien mendapatkan pengobatan tersebut
4. Kapan klien mendapatkan pengobatan terakhir
3) Pemeriksaan fisik
Mengidentifikasi sendi lutut
a) Look (inspeksi) daerah mana yang terkena
1. Deformitas yang nampak jelas
 2. Edema, ekimosis sekitar lokasi cedera
3. Laserasi
4. Perubahan warna kulit
5. Kehilangan fungsi daerah yang cidera
b) Feel (palpasi)
1. Bengkak, adanya nyeri dan penyebaran
2. Krepitasi
3. Nadi, dingin
4. Observasi spasme otot di sekitar sendi
c) Move (gerakan)
1. gerakan aktif sakit
2. gerakan pasif sakit
4) Pemeriksaan penunjang
a) Rontgen polos
Rontgen polos ini merupakan kunci diagnosa, perencanaan
preoperatif dan penialaian postoperatif dari artritis dan total knee
arthropalsty.Pemeriksaan minimum 3 posisi (foto anteroposterior, foto
lateral dan patella sudut tangensial) lebih baik dilakukan.
b) MRI
Pada penilaian arthritis pemeriksaan MRI kurang begitu
peka.Walau lebih sensitif dibandingakan dengan rontgen polos dalam
menilai cartilago, seringkali hal itu disalahartikan dengan adanya
kerusakan. MRI ini membantu dalam mengevaluasi meniskus dan
kelainan ligamen yang dikarenakan proses degeneratif lanjut yang
tidak dapat dilihat dalam rontgen polos.
c) CT dan bone scan dapat membantu dalam mengevaluasi
postoperatif implant tetapi tidak menunjukan peran dalam evaluasi
preoperatif arthritis.
d) Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium preoperatif dapat berbeda-beda tergantung dari
keadaan pasien dan keperluannya, tetapi biasanya meliputi
pemeriksaan darah rutin, kimia dasar dan koagulasi tes (protombine
time, INR dan partial thromboplastine time).Pemeriksaan EKG dan
rontgen toraks dilakukan tergantung pada umur pasien dan kebijakan
anestesi. Urinalisis dan kultur urin juga dilakukan.
 PATHWAY

Artritis (rheumatoid arthritis, osteoarthritis, trauma, deformitas congenital

Hilangnya tulang kartilago dan meniscus permukaan sendi lutut
Pergesekan frakmen bagian inferior femur dengan superior tibia
Prosedur pembedahan
Nyeri Akut
Kurangnya informasi Krisis situasional

Kurangnya pengetahuan Ansietas

Kerusakan
Prinsip asepsis yang kurang Tindakan insisi integritas kulit

Resiko infeksi putusnya vena/arteri

Cedera sel
Degranulasi sel mast Perdarahan massif
Pelepasan mediator kimia
Nociceptor Kehilangan volume cairan
Medulla spinalis
Korteks serebri
Resiko Syok Hipovolemi

Nyeri Akut
Post op Program pembatasan gerak
Post anastesi
Efek Pembedahan Penurunan kondisi medula oblongata
Penurunan reflek batuk
Sindrom Disuse Akumulasi sekret

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Hambatan mobilitas fisik

Resiko cidera : dislokasi

b. Diagnosa keperawatan
1) Pre operasi
a) Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, cedera fisik.
b) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, pembedahan, prosedur
pengobatan
c) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
2) Intra operasi
a) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur operatif
b) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
c) Resiko syok hipovolomik berhubungan dengan perdarahan akibat
pembedahan
3) Post operasi
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi
sekret
b) Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan
gerak
d) Sindrom disuse berhubungan dengan efek pembedahan: resiko infeksi,
gg. Eliminasi, hambatan mobilitas fisik
e) Resiko Cidera : dislokasi berhubungan dengan fisik : kondisi perbaikan
sendi
 c. Perencanaan keperawatan
1) Pre operatif
Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1. Nyeri akut NOC NIC
berhubungan 1. Tingkat nyeri Manajemen Nyeri
dengan spasme 2. Kontrol nyeri 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui
otot dan cidera 3. Tingkat kenyamanan nyeri secara karakteristik nyeri
pada permukaan Kriteria Hasil: komprehensif secara menyeluruh
sendi 1. Mampu mengontrol termasuk lokasi, untuk menentukan
nyeri (tahu penyebab karakteristik, durasi, intervensi selanjutnya
nyeri, mampu frekuensi, kualitas
menggunakan teknik dan faktor presipitasi
non farmakologi 2. Observasi reaksi non 2. Mengetahui
untuk mengurangi verbal dari perkembangan respon
nyeri, mencari ketidaknyamanan nyeri
bantuan) 3. Kurangi faktor 3. Mengurangi
2. Melaporkan bahwa presipitasi nyeri peningkatan nyeri
nyeri berkurang 4. Ajarkan tentang 4. Meniminalkan nyeri
dengan teknik non yang dirasakan
menggunakan farmakologi
manajemen nyeri 5. Evaluasi keefektifan 5. Mengetahui
3. Mampu mengenali kontrol nyeri keefektifan intervensi
nyeri (skala, 6. Kolaborasikan dengan 6. Pengobatan medis
intensitas, frekuensi dokter jika ada untuk mengurangi
dan tanda nyeri) keluhan dan tindakan nyeri
4. Menyatakan rasa nonvarmakologi
nyaman setelah nyeri mengatasi nyeri tidak
berkurang berhasil
5. Tanda vital dalam
rentang normal
(nadi: 80-100
kali/menit; TD :
systole 120-140,
diastole 80-90; RR
16-20 kali/menit;
suhu : 36,5-37,5C)

2. Ansietas NOC NIC 1. Kecemasan tidak

berhubungan Kontrol ansietas Penurunan Kecemasan meningkat
dengan prosedur Kriteria hasil: 1. Tenangkan klien 2. Pasien dapat
pembedahan 1. Monitor intensitas 2. Berikan informasi memahami terkait
kecemasan tentang diagnosa keadaannya
2. Menyikirkan tanda prognosis dan 3. Mengetahui tingkat
kecemasan tindakan kecemasan untuk
3. Mencari informasi 3. Kaji tingkat menentukan
 untuk menurunkan kecemasan dan reaksi intervensi selanjutnya
kecemasan fisik pada tingkat 4. Empati petugas
4. Merencanakan kecemasan kesehatan dapat
strategi koping 4. Gunakan pendekatan dirasakan pasien
5. Menggunakan teknik dan sentuhan 5. Kecemasan tidak
relaksasi untuk 5. Temani pasien untuk meningkat
menurunkan mendukung 6. Pengalihan terhadap
kecemasan keamanan dan kecemasan yang
6. Melaporkan penurunan rasa takut dirasakan pasien
penurunan durasi dan 6. Sediakan aktifitas 7. Mengurangi
episode cemas untuk menurunkan kecemasan pasien
7. Melaporkan tidak ketegangan
adanya manifestasi 7. Intruksikan
fisik dan kecemasan kemampuan klien
8. Tidak adaa untuk menggunakan
manifestasi perilaku teknik relaksasi
kecemasan
3. Kurang Setelah dilakukan NIC :
pengetahuan tindakan keperawatan a. Kaji pengetahuan a. Untuk mengetahui
berhubungan selama 1 x 30 menit, klien tentang seberapa jauh
dengan pasien mengetahui penyakitnya dan informasi yang
kurangnya informasi terkait prosedur operasi harus diberikan pada
informasi kondisinya b. Jelaskan tentang klien
NOC : proses penyakit b. Agar klien
Pengetahuan tentang (tanda dan gejala), mengetahui konsep
penyakit dan prosedur identifikasi dasar dari penyakit
operasi kemungkinan yang dialaminya
Kriteria hasil: penyebab. Jelaskan c. Untuk menurunkan
1. Pasien mampu kondisi tentang klien kecemasan klien
menjelaskan kembali c. Jelaskan tentang dengan memastikan
tentang penyakit, prosedur operasi bahwa tindakan ini
2. Pasien mengenal d. Diskusikan aman
kebutuhan operasi perubahan gaya d. Untuk mengubah
tanpa cemas hidup yang mungkin gaya hidup yang
digunakan untuk lebih baik dalam
mencegah rangka mencegah
komplikasi komlikasi penyakit
e. Diskusikan tentang e. Jelaskan terapi
terapi dan pilihan bagi
pilihannya penyakit lien
f. Eksplorasi f. Untuk
kemungkinan meningkatkan
sumber yang bisa koping positif dari
digunakan/ klien
mendukung g. Review kembali
g. Tanyakan kembali tentang apa yang
 pengetahuan klien telah didiskusikan
tentang penyakit, sebelumnya
prosedur operasi

2) Intra operatif
Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1. Kerusakan NOC : NIC 1. Tidak ada tekanan
integritas kulit Intergritas jaringan: kulit Manajemen Tekanan pada luka
berhubungan 2. Mencegah
and membran mukus 1. Anjurkan pasien
dengan trauma terbentuknya luka yang
jaringan post Kriteria Hasil: untuk menggunakan baru
pembedahan 1. Integritas kulit yang pakaian yang longgar 3. Terhindar dari infeksi
baik bisa 2. Hindari kerutan pada 4. Mencegah terjadinya
dipertahankan tempat tidur dekubitus
2. Melaporkan adanya 3. Jaga kebersihan kulit 5. Mengetahui
gangguan sensasi atau agar tetap bersih dan perkembangan
mobilisasi pasien
nyeri pada daerah kering
6. Mengetahui nutrisi
kulit yang mengalami 4. Mobilisasi pasien yang dikonsumsi
gangguan (ubah posisi pasien) pasien
3. Menunjukkan setiap dua jam sekali 7. Pasien tetap terjaga
pemahaman dalam 5. Monitor kulit akan perawatan dirinya
proses perbaikan kulit adanya kemerahan
dan mencegah 6. Monitor aktivitas dan
terjadinya sedera mobilisasi pasien
berulang 7. Monitor status nutrisi
4. Mampumelindungi pasien
kulit dan 8. Memandikan pasien
mempertahankan dengan sabun dan air
kelembaban kulit dan hangat
perawatan alami
2. Resiko syok NOC NIC 1. Mengetahui
hipovolomik Deteksi resiko Manajemen syok perkembangan
berhubungan Kriteria hasil: :volume perdarahan pasien
dengan 1. Kenali tanda dan 1. Monitor tanda dan 2. Resiko syok
perdarahan gejala yang gejala hipovolemik tidak
akibat mengindikasikan perdarahan yang terjadi
pembedahan risiko konsisten 3. Memenuhi kebutuhan
2. Cari validasi dari 2. Cegah kehilangan cairan pasien
risiko yg dirasakan darah (ex : melakukan 4. Mengetahui perubahan
3. Pertahankan info penekanan pada komponen darah
terbaru tentang tempat terjadi 5. Keseimbangan
riwayat keluarga perdarahan) kebutuhan darah
 4. Pertahankan info 3. Berikan cairan IV
terbaru tentang 4. Catat Hb/Ht sebelum
riwayat pribadi dan sesudah
5. Gunakan sumber kehilangan darah
informasi tentang sesuai indikasi
risiko potensial 5. Berikan tambahan
darah (ex : platelet,
plasma) yang sesuai
3. Resiko infeksi NOC : NIC : 1. Untuk mencegah
berhubungan 1. Status imun Kontrol Infeksi infeksi yang
dengan luka 2. Kontrol resiko 1. Bersihkan lingkungan ditularkan oleh
operasi Kriteria Hasil: setelah dipakai pasien pasien lain
1. Klien bebas dari tanda lain 2. Memotong rantai
dan gejala infeksi 2. Gunakan sabun infeksi
2. Menunjukkan antimikrobia untuk 3. Memotong rantai
kemampuan untuk cuci tangan infeksi
mencegah timbulnya 3. Cuci tangan setiap 4. Tenaga kesehatan
infeksi sebelum dan sesudah dapat mencegah
3. Jumlah leukosit dalam tindakan keperawatan infeksi nosokomial
batas normal 4. Gunakan baju, sarung 5. Resiko infeksi tidak
4. Menunjukkan tangan sebagai alat terjadi
perilaku hidup sehat pelindung 6. Diet makanan tinggi
5. Pertahankan protein untuk
lingkungan aseptik mempercepat
selama pemasangan penyembuhan luka
alat 7. Untuk mencegah atau
6. Tingktkan intake mengobati infeksi
nutrisi
7. Berikan terapi
antibiotik bila perlu

3) Post operatif

Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1. NOC 1. Auskultasi jalan nafas 1. Untuk mengetahui
2. Ajarkan teknik nafas dimana letak sekret
1. Pencegahan aspirasi
dalam dan batuk 2. Untuk secara mandiri
Ketidakefektifan 2. Status pernapasan
efektif data mengeluarkan
bersihan jalan
3. Lakukan suction jika sekret
nafas Kriteria Hasil :
perlu 3. Sebagai bantuan
berhubungan 1. Menunjukkan
4. Observasi tanda-tanda mengeuarkan sekret
dengan bersihan jalan napas
vital 4. Untuk memantau
akumulasi sekret yang efektif
5. Kolaborasi dengan tim tanda-tanda vital
2. batuk efektif
kesehatan lainnya dalam batas normal
3. mengeluarkan secret
5. Untuk memberikan
 secara efektif terapi guna
meningkatkan
4. mempunyai jalan
keefektifan bersihan
napas yang paten jalan nafas pasien
5. suara nafas vesikuler
6. RR 16-20 kali/menit
2. Nyeri NOC NIC 1. Mengetahui
berhubungan 1. Tingkat nyeri Manajemen Nyeri karakteristik nyeri
dengan proses 2. Kontrol nyeri 1. Lakukan pengkajian secara menyeluruh
pembedahan 3. Tingkat kenyamanan nyeri secara untuk menentukan
Kriteria Hasil: komprehensif termasuk intervensi selanjutnya
1. Mampu mengontrol lokasi, karakteristik, 2. Mengetahui
nyeri (tahu penyebab durasi, frekuensi, perkembangan respon
nyeri, mampu kualitas dan faktor nyeri
menggunakan tehnik presipitasi 3. Mengurangi
nonfarmakologi untuk 2. Observasi reaksi peningkatan nyeri
mengurangi nyeri, nonverbal dari 4. Meniminalkan nyeri
mencari bantuan) ketidaknyamanan yang dirasakan
2. Melaporkan bahwa 3. Kurangi faktor 5. Mengetahui
nyeri berkurang presipitasi nyeri keefektifan intervensi
dengan menggunakan 4. Ajarkan tentang teknik 6. Pengobatan medis
manajemen nyeri non farmakologi untuk mengurangi
3. Mampu mengenali 5. Evaluasi keefektifan nyeri
nyeri (skala, kontrol nyeri
intensitas, frekuensi 6. Kolaborasikan dengan
dan tanda nyeri) dokter jika ada keluhan
4. Menyatakan rasa dan tindakan nyeri
nyaman setelah nyeri tidak berhasil
berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
3. Hambatan NOC: NIC 1. Untuk mengetahui
mobilitas fisik 1. Tentukan batasan gerak batas kemampuan
1. Pergerakan
berhubungan sendi dan akibat pada sendi untuk bergerak
dengan program fungsi gerak 2. Untuk memperlancar
Kriteri Hasil:
pembatasan 2. Lakukan ROM aktif pembuluh darah dan
1. Pergerakan sendi
gerak dan ROM pasif untuk mencegah mengecilan
2. Berjalan dengan
latihan otot akibat tidak
nyaman
3. Bantu pasien penah digunakan
meningkatkan jadwal beraktivitas
ROM aktif 3. Untuk melatih
4. Bantu pasien kemampuan sendi
menggerakan sendi secara bertahap
secara teratur dengan 4. Untuk
 nyeri minimal mempertahankan
5. Kolaborasi dengan kekuatan sendi
fisioterapi untuk 5. Untuk mencapai
mengembangkan dan tujuan yang
melaksanakan program diharapkan dengan
latihan kolaborasi berbagai
pihak
4. Sindrom disuse Setelah diberikan asuhan NIC: Exercise Theraphy 7. Memudahkan pasien
berhubungan keperawatan selama 7x Join Mobility untuk bergerak
dengan efek 30 menit, klien dapat 3. Gunakan pakaian yang 8. Posisi yang tepat
pembedahan: melakuakan aktivitas tidak ketat pada pasien dalam latihan
resiko infeksi, secara bertahap sesuai 4. Dampingin pasien menghindari pasien
gg. Eliminasi, dengan batas untuk mengoptimalkan dari resiko mengalami
hambatan kemampuannya dengan posisi tubuh untuk cedera
mobilitas fisik kriteria hasil: latihan pergerakan 9. Melatih cara visual
NOC: Coordinated sendi baik aktif cara melakukan ROM
Movement maupun pasif aktif maupun pasif
1. Terjadi peningkatan 5. Tunjukkan cara 10. Latihan yang teratur
kontraksi otot pada melakukan ROM aktif dapat meningkatkan
klien maupun pasif rentang gerak
2. Klien mampu 6. Dampingi pasien untuk 11. Mengevaluasi hasil
melakukan membuat jadwal latihan
pergerakan halus latihan ROM aktif
NOC: Join Movement 7. Nilai kemajuan yang
1. Klien mampu dicapai
menggerakkan
persendiannya

5. Resiko Cidera : Setelah dilakukan NIC : 1. Lingkungan yang

dislokasi tindakan keperawatan Environmental aman sebagai upaya
berhubungan selama 3x24 jam klien Management safety pencegahan cidera
dengan fisik : tidak mengalami trauma 1. Sediakan lingkungan 2. Memenuhi
kondisi dengan kriteria hasil: yang aman untuk kebutuhan pasien
perbaikan sendi pasien terbebas dari pasien sesuai dengan
trauma fisik 2. Identifikasi kebutuhan kebituhan pasien
NOC : keamanan pasien, 3. Lingkungan yang
1. Pengetahuan : sesuai dengan kondisi aman minim resiko
keamanan personal fisik dan fungsi mengakibatkan
2. Perilaku aman: kognitif pasien dan cedera
mencegah jatuh riwayat penyakit 4. Batasan mobilitas
3. Perilaku aman : terdahulu pasien dilakukan sampai
kejadian jatuh 3. Menghindarkan sendi siap untuk
4. Perilaku aman : lingkungan yang difungsikan
cedera fisik berbahaya (berjalan kembali.
dibantu alat karena 5. Pengawasan dari
berat badan berlebih) keluarga sangat
4. Membatasi mobilitas diperlukan sebgai
5. Menganjurkan salah satu upaya
keluarga untuk pencegahan cedera
menemani pasien. 6. Kerluarga perlu
6. Berikan penjelasan mengetahui kondisi
pada pasien dan yang dialami pasien
keluarga atau sehngga dapat turut
pengunjung adanya serta membantu
perubahan status pasien dalam
kesehatan dan mencegah kondisi
penyebab penyakit cidera akibat
serta upaya perubahan kondisi
pencegahan cidera. fisiknya
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Clasification (NIC). Ed 6. USA :

Elsevier Mosby.

Ethel, Sloane. 2010. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.Jakarta : EGC.

Moorhead, et al. 2013. Nursing Outcomes Clasification (NOC). Ed 5. USA :

Elsevier Mosby.

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
viii. Vol 1. Jakarta : EGC.

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
viii. Vol 3. Jakarta : EGC.

Yatim, Faisal. 2006. Penyakit Tulang dan Persendian Arthritis atau Arthralgia.
Jakarta : Pustakan Populer Obor.