LOGIN PUSKESMAS DAN ADMIN PENGELOLA KELUARGA SEHAT

PROVINSI PAPUA
Kabupaten ......
Admin Dinkes :

NAMA KODE
NO KECAMATAN JABATAN KS USERNAME PASSWORD NAMA
PUSKESMAS PUSKESMAS

1 Admin Puskesmas
2 Admin Puskesmas
3 Admin Puskesmas
4 Admin Puskesmas
5 Admin Puskesmas
6 Admin Puskesmas
7 Admin Puskesmas
8 Admin Puskesmas
9 Admin Puskesmas
10 Admin Puskesmas
11 Admin Puskesmas
12 Admin Puskesmas
13 Admin Puskesmas
14 Admin Puskesmas
15 Admin Puskesmas
16 Admin Puskesmas
17 Admin Puskesmas
18 Admin Puskesmas
Nama Calon
admin Puskesmas NIK NO HP EMAIL
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kecamatan** : Kab/Kota :
Alamat :
Kode Puskesmas :

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan** Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

NIP* Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin

Daftar nama calon No. Nama NIK** email** No. HP** Jabatan*
(Jika PNS) PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)
pengeloala KS :
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor

Ket. : * : Diisi jika merupakan PNS

** : Wajib diisi Kepala Puskesmas**

NAMA, NIP dan Stempel

(...........................................)