KLASTER 3

PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA

Oleh:
Direktorat Kesehatan Usia Produktif dan Lanjut Usia
Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular (P2PTM)

Disampaikan pada Orientasi Integrasi Layanan Primer

13-15 Juli 2022
1
 1. Tujuan Pembelajaran
2. Pendahuluan
3. Alur Pelayanan
OUTLINE 4. Paket pelayanan
5. Penjelasan teknis
6. PWS dan tindak lanjutnya
7. Contoh kasus (untuk diskusi dan simulasi)
8. Referensi

2
 Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu melakukan
alur pelayanan kesehatan terintegrasi klaster usia produktif
dan lansia (klister 3)

TUJUAN Tujuan Pembelajaran Khusus

PEMBELAJARAN Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu:
1. Memahami alur pelayanan klaster usia produktif dan
lanjut usia
2. Memahami pelayanan usia produktif
3. Memahami pelayanan lanjut usia
4. Melakukan alur pelayanan integrasi klaster usia produktif
dan lansia (klaster 3)

3
 1. Tujuan Pembelajaran
2. Pendahuluan
3. Alur Pelayanan
OUTLINE 4. Paket pelayanan
5. Penjelasan teknis
6. PWS dan tindak lanjutnya
7. Contoh kasus (untuk diskusi dan simulasi)
8. Referensi

2
 STATUS KESEHATAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
Kematian Ibu
Masalah Gizi (Riskesdas, 2018) Penurunan Fungsional dan
1. KEK 31,8% WUS (15-49 th)
1-2 ibu meninggal
setiap 1 jam Metabolisme tubuh:
2. Anemia (48,9% Ibu hamil) • Tingkat Ketergantungan 1.Penurunan mobilitas (gerak dan
3. Obesitas (29% perempuan usia • Pengobatan jangka
> 18 th) 4,1% kematian ibu terjadi respon)
panjang 2. Penurunan penglihatan
pada kehamilan kurang USIA
• Biaya pengobatan ↑ 3. Penurunan pendengaran
Penyakit Menular dari 20 minggu (abortus PRODUKTIF
• Perawatan jangka 4. Penurunan ingatan
1. HIV/AIDS dan IMS dan keguguran)
2. TB (0,4% perempuan) Panjang 5.Penurunan imunitas
3. Hepatitis (0,39% perempuan) Kematian Bayi 6.Penurunan respon terhadap
13-14 Bayi meninggal pengobatan
Penyakit Tidak Menular setiap 7. Peningkatan risiko penyakit:
1. Hipertensi 1 jam
IBU Penyakit Degeneratif dan
36,85% pd perempuan Stunting
2. DM (1,78% perempuan) HAMIL Infeksi:
1 dari 3 Anak mengalami SEHAT • Hipertensi: 63,5%
3. Jantung (1,6% perempuan) stunting LANSIA SMART • DM: 5,7%;
4. Kanker (Ca Payudara 30,9%) • Jantung 4,5%;
5. SLE (0,5% populasi) • Stroke 4,4%
Upaya : Upaya Kesehatan:
1. Membudayakan Germas: • ISPA 4,6%,
Riwayat Perkawinan dan 1. Pemberdayaan • diare 7,9%;
Obstetri - aktivitas fisik (meningkatkan masyarakat (Posyandu • pneumonia 5,6%
kebugaran masyarakat) Lansia Terintegrasi) • Obesitas: 14,06%
Keluarga Berencana - skrining kesehatan dan tatalaksana •Kurang aktivitas fisik pada 60-64 th:
2. Puskesmas Santun Lansia
2. Peningkatan kespro di tempat 31,4%, 65-69 th:47,9%
(deteksi dini dan edukasi
Kekerasan terhadap kerja: P2GSP, K3 Perkantoran dan Pos • Demensia 1,2 jt (2015)
kesehatan)
Perempuan UKK • Gangguan mental emosional: 12,8%
3. Peningkatan kespro catin, 3. RS Rujukan (Pelayanan
infertilitas, KB, KtPA, APK, dll Geriatri Terpadu)
 1. Tujuan Pembelajaran
2. Pendahuluan
3. Alur Pelayanan
OUTLINE 4. Paket pelayanan
5. Penjelasan teknis
6. PWS dan tindak lanjutnya
7. Contoh kasus (untuk diskusi dan simulasi)
8. Referensi

2
 Alur Pelayanan Klaster Usia Produktif dan Lansia

Pada pilot project penerapan integrasi pelayanan di klaster 3 akan melihat:

Penguatan pelayanan terpadu PTM termasuk deteksi faktor risiko dan kepatuhan pengobatan PTM (Hipertensi dan DM) serta skrining pengkajian paripurna pasien geriatri (P3G). 5
 1. Tujuan Pembelajaran
2. Pendahuluan
3. Alur Pelayanan
OUTLINE 4. Paket pelayanan
5. Penjelasan teknis
6. PWS dan tindak lanjutnya
7. Contoh kasus (untuk diskusi dan simulasi)
8. Referensi

2
 Paket Layanan Kesehatan Usia Produktif
Sasaran Delivery Unit
Masalah Layanan Kesehatan Kunjungan Rumah Event Posyandu Posyandu Prima Puskesmas
Kesehatan (Rumah/Masyarakat) (Dusun/RT/RW) (Desa/Kelurahan) (Kecamatan)
• Penyakit Skrining Hipertensi dan Diabetes Tekanan darah, Gula Darah Tekanan darah, Gula Darah Tekanan darah, Gula Darah, Urinalisis
Tidak Melitus (1x/tahun)
Menular dan
kanker Skrining Jantung dan Stroke - - EKG, Profil Lipid
• Masalah gizi (1x/tahun)
(anemia, Skrining Kanker: SADANIS • Pemeriksaan Payudara Klinis
obesitas) - Payudara (1x/3tahun) • inspeksi visual dengan asam asetat
Edukasi keluarga
• Gangguan - Serviks (1x/3tahun) • Darah Samar Feces, Colok Dubur
mental - usus (1x/tahun) • Anamnesis faktor risiko Ca Paru
emosional - Paru (1x/tahun)
dan depresi
Skrining PPOK (1x/tahun) Kuesioner PUMA Kuesioner PUMA Kuesioner PUMA
Skrining Obesitas (1x/tahun) TB, BB, LP TB, BB, LP TB, BB, LP
Skrining TBC (1x/tahun) Gejala TBC, Investigasi Gejala TBC Gejala TBC, pengambilan Skrining Gejala TBC, BTA/TCM/Ro
kontak, Edukasi dahak
Skrining masalah kesehatan jiwa Penemuan kasus masalah Kuesioner self reporting Kuesioner SRQ-20 Kuesioner SRQ-20
1 kali/tahun kesehatan jiwa questionare (SRQ-20) Kuesioner ASSIST
Skrining kebugaran (1x/6 bulan) Edukasi keluarga Pengukuran kebugaran
Skrining layak hamil (1x/tahun) - Skrining layak hamil (kuesioner Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan kesehatan catin dan pasangan
aplikasi) pasangan usia subur usia subur
Pelayanan pengobatan Pemantauan kepatuhan P3K Pengobatan terbatas • Pengobatan Hipertensi, DM dgn monitoring
pengobatan TBC, gula darah dan HbA1C
Hipertensi, DM, gangguan • Pengobatan TBC dan pencegahan TBC
jiwa (TPT)
• Pengobatan gangguan jiwa
• Pengobatan penyakit akibat kerja
Pelayanan KB Edukasi dan mobilisasi Pil, suntik, kondom Pil, suntik, kondom, implant, Pil, suntik, kondom, implant, Alat Kontrasepsi
dan AKDR Dalam Rahim (AKDR), dan Metode Operasi
Pria (MOP)
7
 1. Tujuan Pembelajaran
2. Pendahuluan
3. Alur Pelayanan
OUTLINE 4. Paket pelayanan
5. Penjelasan teknis
6. PWS dan tindak lanjutnya
7. Contoh kasus (untuk diskusi dan simulasi)
8. Referensi

2
 Pada pilot project penerapan integrasi layanan
di klaster 3 akan melihat:
•Penguatan pelayanan terpadu PTM termasuk
PENJELASAN deteksi faktor risiko dan kepatuhan pengobatan
TEKNIS PTM (Hipertensi dan DM) serta skrining
pengkajian paripurna pasien geriatri (P3G)
• Penerapan penanganan infeksi TBC

6
 • PengunjungPuskesmas usia ≥15tahun
• RujukanPosyandu/PosyanduPrima
• Intervensi Lanjut PIS-PK
• PasienRujuk Balik FKRTL

AnamnesaFaktor Risiko
• Riwayat Penyakit keluarga &diri sendiri
Untuk Lansia:
• Pola makan tinggi gula, garamdanlemak
•PenilaianPengkajian Paripurna PasienGeriatri (P3G)
• Merokok
denganinstrument GDS, ADL/IADL, mini cog andclock
• Kurangaktifitasfisik
drawing test/AMT/MMSE,Mini Nutritional Assessment(MNA)
• BBBerlebih
satutahunsekali
• Kurangkonsumsi sayur buah
• Skrining Gejala TBC: InstrumenPUMA

Pemeriksaan
• IMT (BB,TB)
Alur Pelayanan
• Paket Pelayanan Bagi perokok
Penilaian Prediksi
Risiko PTM
• Lingkar perut
• Tekanan darah
• Gula darah
Kesehatan usia
Produktif
diberikan
konseling UBM
Terpadu
• Paket Pelayanan
• Fisik lainnya
Kesehatan Lansia Hipertensi dan
• DIOBATI
• Deteksi dini
Hipertensi/Diabetes/TB/Gangguan
KesehatanGeriatri
Diabetes Melitus
Penyampaian KIE tentang:
Komplikasi
• Diet sehat gizi seimbang,
Penyakit Ya Tidak
• Aktifitas fisik,
• Rehabilitasi
• Upaya berhenti merokok,
terbatas bila
•Cek kesehatan berkala, Pengelolaan
diperlukan
stress
Fasilitas Kesehatan • Batasi Konsumsi GGL, dll
Pasien Rujuk Balik Rujukan Tingkat anjut
(FKRTL) Materi KIE Dapat diakses di:
1.Instagram@p2ptmkemenkesRI
KONT ROL Melalui:
2. Twitter @p2ptmkemenkesRI
Puskesmas /FKTP Lainnya
3.Facebook @p2ptmkemenkesri
Perkesmas
4.WebsiteP2PTM p2ptm.kemkes.go.id
Posyandu Prima
Posyandu event
Kunjungan Rumah
 PREDIKSI RISIKO PTM
Pemakaian
Tabel Prediksi Risiko PTM
1. Memprediksi risiko seseorang menderita penyakit kardiovaskuler 10
tahun mendatang, berdasarkan jenis kelamin, umur, tekanan darah • Usia 40 tahun ke atas
sistolik, status merokok • Riwayat Merokok
2. Menggunakan Tabel Prediksi Risiko PTM • Berat Badan Berlebih
3. Diadaptasi dari “WHO Cardiovascular Disease Risk Charts” yang • Terdiagnosa Hipertensi
dikeluarkan tahun 2020 • Terdiagnosa hipertensi
• Terdiagnosa Diabetes
4. Terdapat 2 jenis tabel prediksi risiko PTM, yaitu:
• Riwayat Keluarga tingkat satu
✓ Berdasarkan hasil laboratorium (memerlukan nilai kolesterol total dan dengan penyakit Jantung dan
diagnosis diabetes melitus) dan Pembuluh Darah
✓ Tanpa hasil laboratorium (memerlukan nilai IMT) • Riwayat Keluarga tingkat satu
dengan Diabetes dan Penyakit
Ginjal
 Cara penggunaan tabel prediksi risiko PTM
(Dengan hasil laboratorium)
1. Tentukan dahulu apakah orang
yang diperiksa penyandang DM
atau tidak. Gunakan kolom yang
sesuai dengan statusnya.
2. Kemudian tentukan kolom jenis
kelaminnya (laki-laki di kolom kiri
dan perempuan di kolom kanan).
3. Tentukan status merokok apakah
merokok atau tidak, sesuaikan di
kolomnya masing-masing
4. Selanjutnya tetapkan blok usia.
Lihat lajur angka paling kiri
(misalnya untuk usia 46 tahun
pakai blok usia 45-49 tahun, 68
tahun pakai blok 65-69 tahun, dst
5. Tekanan darah (TD) yang dipakai adalah tekanan
darah sistolik – lihat nilai sistolik pada lajur paling
kanan.
6. Lihat kolom konversi kadar kolesterol total pada lajur
bawah (pada tabel digunakan satuan mmol/l,
sedangkan di Indonesia umumnya menggunakan
satuan mg/dl, angka konversi tercantum).
7. Tarik garis dari blok umur ke arah dalam, kemudian
tarik garis dari TD ke arah dalam dan nilai kolesterol ke
atas, angka dan warna kotak yang tercantum pada titik
temu antara kolom umur, TD, dan kolom kolesterol
menentukan besarnya risiko untuk mengalami penyakit
kardiovaskular dalam kurun waktu 10 tahun
mendatang.
8. Penilaian berdasarkan tingkat risiko ini dilanjutkan
dengan tata laksana
 Cara penggunaan tabel prediksi risiko PTM
(tanpa hasil laboratorium)
1. Tentukan dahulu kolom jenis
kelaminnya (laki-laki kolom kiri
dan perempuan kolom kanan).
2. Tentukan status merokok apakah
merokok atau tidak, sesuaikan di
kolomnya masing-masing
3. Selanjutnya tetapkan blok usia.
Lihat lajur angka paling kiri
(misalnya untuk usia 46 tahun
pakai blok usia 45-49 tahun, 68
tahun pakai blok 65-69 tahun, dst
4. Tekanan darah (TD) yang dipakai adalah
tekanan darah sistolik – lihat nilai sistolik
pada lajur paling kanan.
5. Lihat kolom IMT (Indeks Masa Tubuh) pada
lajur bawah.
6. Tarik garis dari blok umur ke arah dalam,
kemudian tarik garis dari titik tekanan darah
ke arah dalam dan nilai IMT ke atas, angka
dan warna kotak yang tercantum pada titik
temu antara kolom umur, TD sistolik dan
kolom IMT menentukan besarnya risiko
untuk mengalami penyakit kardiovaskular
dalam kurun waktu 10 tahun mendatang.
7. Penilaian berdasarkan tingkat risiko ini
dilanjutkan dengan tata laksana
 TATA LAKSANA HASIL PREDIKSI RISIKO
Tatalaksana berdasarkan
Tingkat Risiko tabel dengan
Hasil Laboratoriun
Risiko Kardiovaskular <5 %
Memberikan Diet sehat dan seimbang,
KIE aktifitas fisik. Upaya
berhenti merokok dan
menghindari konsumsi
alkohol berlebih
Obati Pemberian obat anti
hipertensi sesuai
indikasi
Pemberian Antidiabetik
sesuai indikasi
Follow Up Lakukan follow up prediksi
risiko
dalam 12 bulan
Bagi penyandang
hipertensi dan atau DM
dilakukan kontrol minimal
1 bulan sekali dan
pemeriksaanskrining penyakit
kardiovaskular dan stroke
minimal 1 tahun sekali
Tatalaksana berdasarkan
Tingkat Risiko tabel dengan
Hasil Laboratoriun
Risiko Kardiovaskular 5 -10% Risiko Kardiovaskular 10 - 20%
Memberikan Diet sehat dan seimbang, Memberikan
KIE aktifitas fisik. Upaya KIE
berhenti merokok dan
menghindari konsumsi
alkohol berlebih
Obati Pemberian obat anti
hipertensi sesuai indikasi Obati
Pemberian Antidiabetik
sesuai indikasi
Follow Up • Lakukan follow up
prediksi risiko dalam 3 Follow Up
bulan hingga mencapai
target, dilanjukan 6-9
bulan kemudian
• Bagi penyandang
hipertensi dan atau DM
dilakukan kontrol
minimal 1 bulan sekali
dan pemeriksaan
skrining penyakit
kardiovaskular dan
stroke minimal 1 tahun
sekali
Tatalaksana berdasarkan Tatalaksana berdasarkan
Tingkat Risiko tabel dengan Tingkat Risiko tabel dengan
Hasil Laboratoriun Hasil Laboratoriun
Risiko Kardiovaskular > 20 %
Diet sehat dan Memberikan Diet sehat dan seimbang,
seimbang, aktifitas KIE aktifitas fisik. Upaya berhenti
fisik. Upaya berhenti merokok dan menghindari
merokok dan konsumsi alkohol berlebih
menghindari konsumsi
alkohol berlebih Obati Pemberian obat anti
Pemberian obat anti hipertensi sesuai
hipertensi sesuai indikasi
indikasi Pemberian Antidiabetik
Pemberian Antidiabetik sesuai indikasi
sesuai indikasi Berikan Statin sesuai indikasi
• Lakukan follow up Follow Up • Lakukan follow up
prediksi risiko dalam prediksi
3-6 bulan risiko dalam 12 bulan
• Bagi penyandang • Bagi penyandang
hipertensi dan atau hipertensi dan atau DM
DM dilakukan kontrol dilakukan kontrol
minimal 1 bulan minimal 1 bulan sekali
sekali dan dan pemeriksaan
pemeriksaan skrining skrining penyakit
penyakit kardiovaskular dan
kardiovaskular dan stroke minimal 1 tahun
stroke minimal 1 tahun sekali
sekali • Bila tidak ada penurunan
risiko kardiovaskular setelah
6 bulan follow up maka
rujuk ke FKRTL
 PENCATATAN /PELAPORAN

SISTEM PENCATATAN MATERI DAPAT DIAKSES

PELAPORAN
APLIKASI SEHAT INDONESIA KU
SISTEM INFORMASI PENYAKIT
TIDAK MENULAR (SI PTM)
MELALUI:
http://bit.ly/MateriDeteksiDiniPTM
https://drive.google.com/drive/folder
s/1Sr74DXljFDNbt1tEs6zeMzivkFr2
8b8c?usp=sharing
PENJELASAN TEKNIS
Paket Pelayanan Usia Produktif dan Lansia
SKRINING HIPERTENSI (1)
• Sasaran: penduduk usia > 15 tahun
• Kegiatan dilaksanakan secara rutin dan berkala untuk memudahkan masyarakat menjangkau layanan dan
berdampak pada keberhasilan pencapaian target.
• Skrining untuk deteksi dini hipertensi dapat dilakukan di Posbindu PTM/Posyandu/Pos UKK, Komunitas,
Sekolah, Kampus, Instansi/ tempat kerja dan fasyankes atau laboratorium klinik swasta, dan serta tempat-
tempat umum lainnya, melalui pemeriksaan tekanan darah menggunakan tensimeter digital.
• Di komunitas deteksi dini hipertensi dilakukan oleh kader terlatih dan penegakan diagnosis dilakukan di
Puskesmas/ FKTP
• Penilaian hasil skrining Hipertensi dan tindak lanjutnya: berdasarkan skrining pada kegiatan Posyandu
atau Posyandu Prima
• Tindak lanjut penilaian hasil skrining Hipertensi:
- Normal : tetap pertahankan gaya hidup sehat
- Normal Tinggi : edukasi untuk melakukan gaya hidup sehat dan pemantauan setiap bulan
- Hipertensi : tindak lanjut dini ke fasilitas pelayanan kesehatan (Posyandu/Posyandu
Prima) atau tatalaksana sesuai PPK dan peraturan lain yang berlaku (Puskesmas)

16
PENJELASAN TEKNIS
Paket Pelayanan Usia Produktif dan Lansia
SKRINING HIPERTENSI (2)

• Tatalaksana hipertensi di Puskesmas/FKTP dilakukan dengan PANDU PTM sesuai standar.

• Disamping pemeriksaan tekanan darah, di Puskesmas pada pasien hipertensi usia ≥ 40 tahun
juga dilakukan pemeriksaan deteksi dini komplikasi pada organ target untuk melihat
kemungkinan komplikasi penyakit jantung, stroke dan kelainan ginjal:
- Pemeriksaan mata dengan funduskopi
- EKG dan laboratorium: profil lipid untuk mengetahui dyslipidemia
- Urinalisis untuk menilai albuminuria, ureum dan kreatinin.

• Tindak lanjut skrining dilakukan:

- Konseling perubahan perilaku untuk lebih sehat, seperti gizi seimbang, aktivitas fisik,
layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dan terapi yang sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK)
dan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK).
- Kunjungan rumah oleh kader untuk memberikan edukasi bila pasien tidak datang 2 kali.

17
PENJELASAN TEKNIS

Paket Pelayanan Usia Produktif dan Lansia

SKR. INING DIABETES MELITUS (1)

• Penapisan dilakukan untuk usia ≥ 15 tahun dengan faktor risiko PTM obesitas dan atau obesitas
sentral, dan atau tekanan darah tinggi.
• Penapisan DM dengan pemeriksaan kadar gula darah, dilakukan untuk:
-Usia 15 - < 40 tahun dengan faktor risiko PTM (riwayat obesitas umum dan/atau obesitas
sentral, dan/atau tekanan darah tinggi)
- Usia ≥ 40 tahun
• Skrining DM di Posyandu dan FKTP dilakukan 1 tahun sekali:
- Saat kegiatan Posyandu oleh kader terlatih dan penegakan diagnosa dilakukan di FKTP.
- Skrining di Posyandu Prima dan FKTP oleh tenaga kesehatan, mengacu pada Panduan Praktik
Klinis (PPK), atau ketentuan lain yang berlaku.
• Tatalaksana diabetes melitus di Posbindu Prima dan Puskesmas/ FKTP oleh tenaga kesehatan
dengan PANDU PTM sesuai standar atau mengacu pada Panduan Praktik Klinis (PPK), atau
ketentuan lain yang berlaku.

18
PENJELASAN TEKNIS

Paket Pelayanan Usia Produktif dan Lansia

SKRINING DIAB. ETES MELITUS (2)

• Alat yang digunakan untuk skrining DM: Alat pemeriksaan kadar gula darah (Glukometer
untuk kegiatan Posyandu/ Posyandu Prima atau Clinical Chemistry Analyzer di
Puskesmas/FKTP lainnya)
• Tindak lanjut skrining DM dapat dilakukan kunjungan rumah oleh kader untuk memberikan
edukasi
• Penilaian hasil skrining DM dan tindak lanjutnya:
- Normal : tetap pertahankan gaya hidup sehat
- Prediabetes : edukasi untuk gaya hidup sehat dan pemantauan selama 3 bulan
- Diabetes : tindak lanjut dini ke fasilitas pelayanan kesehatan
(Posyandu/Posyandu Prima) atau tatalaksana sesuai PPK dan
peraturan lain yang berlaku (Puskesmas)

19
 Paket Layanan Kesehatan Lansia
Sasaran Delivery Unit
Masalah Layanan Kesehatan Kunjungan Rumah Event Posyandu Posyandu Prima Puskesmas
Kesehatan (Rumah/Masyarakat) (Dusun/RT/RW) (Desa/Kelurahan) (Kecamatan)
• Penyakit Tidak Skrining Hipertensi dan Diabetes Tekanan darah, gula darah Tekanan darah, gula darah Tekanan darah, gula darah, urinalisis
Menular dan Melitus (1x/tahun)
Kanker
• Masalah Gizi Skrining Jantung dan Stroke - - EKG, profil lipid
• Masalah (1x/tahun)
Penglihatan dan
Indera Skrining Kanker: - SADANIS • Pemeriksaan payudara klinis
• Demensia - Payudara (1x/3 tahun) • inspeksi visual dengan asam asetat
- Serviks (1x/3 tahun) • Darah samar feces, colok dubur
- Usus (1x/tahun) • Anamnesis faktor risiko Ca Paru
- Paru (1x/tahun) Edukasi keluarga

Skrining PPOK (1x/tahun) Kuesioner PUMA Kuesioner PUMA Kuesioner PUMA

Skrining status gizi, tingkat
kemandirian, risiko jatuh, mental
emosional dan kognitif (demensia)
Skrining TBC (1x/tahun)
Skrining Katarak (1x/tahun)
Skrining kebugaran (1x/6 bulan)
BB, TB, LP, kuesioner SRQ- BB, TB, LP, anamnesa BB, TB, LP, anamnesa perilaku berisiko,
20, tingkat kemandirian, perilaku berisiko, status status fungsional (tingkat kemandirian),
anamnesa perilaku berisiko, fungsional (tingkat risiko jatuh, status gizi, mental emosional,
gangguan mental dan kemandirian), risiko jatuh, kognitif, pemeriksaan gula darah, kolesterol
kognitif, pemeriksaan lab status gizi, mental emosional, dan asam urat, kuesioner SRQ-20
sederhana (gula darah, kognitif, pemeriksaan gula
kolesterol) darah, kolesterol dan asam
urat, kuesioner SRQ-20
Gejala TBC, investigasi Gejala TBC Gejala TBC, pengambilan Skring Gejala TBC, BTA/TCM
kontak, edukasi dahak
- Tajam penglihatan Pemeriksaan visus, shadow test
Shadow test
- Tes kebugaran

Pelayanan pengobatan
Pemantauan kepatuhan Pemantauan kepatuhan • Pengobatan terbatas • Pengobatan hipertensi, DM dgn
pengobatan TBC, pengobatan TBC • Pemantauan kepatuhan monitoring gula darah dan HbA1C
hipertensi, DM, gangguan pengobatan TBC • Pengobatan TBC dan pencegahan TBC
jiwa (TPT)
• 20
Pengobatan gangguan jiwa
PENJELASAN TEKNIS

Paket Pelayanan Usia Produktif dan Lansia

SKRINING GERIATRI (1)

• Skrining geriatri dilakukan pada Lansia umur 60 tahun keatas yang kontak pertama kali dengan petugas
kesehatan menggunakan instrument Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) minimal 1x / tahun.
• Tujuan: untuk merencanakan penanganan yang komprehensif serta tindak lanjut jangka Panjang
• Pemeriksaan dilakukan untuk menilai status fisik, status fungsional, status mental dan kognitif, serta
status nutrisi.
• Instrument P3G terdiri atas:
√ instrumen Activity of Daily Living (ADL)
Status fungsional
√ Instrumental Activity Daily Living (IADL),
√ Risiko jatuh pasien lansia
√ Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),
Status mental kognitif:
√ Mini cog and clock drawing test Status kognitif: Minicog,
√ Abbreviated Mental Test (AMT) AMT/MMSE
Status afektif: GDS
√ Mini Mental State Examination (MMSE)
√ instrumen Mini Nutritional Assessment (MNA) Status Gizi

19
INSTRUMEN P3G_edt 15102018.pdf
PENJELASAN TEKNIS

Paket Pelayanan Usia Produktif dan Lansia

SKRINING GERIATRI (2)

• Penilaian dilakukan secara menyeluruh terhadap lansia dari aspek biologis, kognitif, psikologis dan sosial
untuk menentukan permasalahan dan rencana penatalaksanaan terhadap lansia.
• Hasil pemeriksaan:
√ Lansia sehat dengan kategori mandiri atau lansia dengan ketergantungan ringan, atau mempunyai
penyakit yang terkontrol, akan diberikan pelayanan di ruang kegiatan lansia dengan berbagai aktifitas
seperti latihan fisik, stimulasi kognitif, edukasi/konseling, PMT, penyuluhan, interaksi sosial. Setelah itu
pasien dapat pulang.
√ Bila ditemukan lansia sehat dengan kategori ketergantungan sedang, dan lansia dengan kategori
ketergantungan berat atau total, harus mengikuti program layanan perawatan di rumah (homecare),
dapat melibatkan pelaku rawat/ pendamping/ caregiver atau dirujuk ke Rumah Sakit

https://bit.ly/instrumenp3g 19
 1. Tujuan Pembelajaran
2. Pendahuluan
3. Alur Pelayanan
OUTLINE 4. Paket pelayanan
5. Penjelasan teknis
6. PWS dan tindak lanjutnya
7. Contoh kasus (untuk diskusi dan simulasi)
8. Referensi

2
 Pemantauan Wilayah Setempat di Klaster 3

Setelah pelayanan klaster 3 (Usia Produktif dan Lansia) selesai, dilakukan input
ke dashboard PWS untuk selanjutnya dilakukan analisis beban penyakit yang
meliputi morbiditas dan cakupan pelayanan.

Morbiditas yang perlu dianalisis adalah:

• Hipertensi
• Underweight
• Obesitas (umum dan sentral)
• Pre diabetes dan Diabetes Melitus
• Penyakit Infeksi (HIV, TBC)
• Masalah kemandirian pada Lansia

Cakupan pelayanan yang perlu dianalisis meliputi:

•Cakupan sasaran pelayanan deteksi dini (skrining) faktor risiko PTM usia
produktif dan lansia
• Klien hipertensi yang berobat teratur setiap bulan
• Klien diabetes yang berobat teratur setiap bulan
• Cakupan pelayanan: % lansia mendapatkan skrining
23
 Tindak Lanjut Analisa Data PWS

Saat kunjungan rumah, kader

1 melakukan pengecekan catatan buku
Klaster 3 menginput data terkait kasus yang kesehatan lansia/ form faktor risiko
ditemukan dan ditangani ke dalam Pemantauan PTM dan mengidentifikasi warga
Wilayah Setempat (PWS). putus pengobatan atau missing
services.

2
Data PWS terkait beban penyakit dan cakupan pelayanan akan
dianalisa oleh klaster 3 dan 4, kemudian memberikan notifikasi
tindak lanjut yang diperlukan, yaitu:
• Posyandu Prima sebagai jaringan di tingkat desa
• Kunjungan rumah oleh nakes/ kader
• Pemantauan rutin dalam kegiatan Posyandu dusun/RT/RW

3 Hasil tindak lanjut kemudian dievaluasi kembali dan diinput

kembali pada PWS.
FKTP lain di wilayah kerja Puskesmas juga diharapkan dapat
memberikan kontribusi berupa laporan data terkait penyakit
yang ditangani dan cakupan layanan ke dalam PWS.

24
 1. Tujuan Pembelajaran
2. Pendahuluan
3. Alur Pelayanan
OUTLINE 4. Paket pelayanan
5. Penjelasan teknis
6. PWS dan tindak lanjutnya
7. Contoh kasus (untuk diskusi dan simulasi)
8. Referensi

2
 SKENARIO SIMULASI
Kebutuhan Simulasi untuk Layanan Klaster 3

• Usia Produktif Seorang laki-laki berusia 35 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu. Pusing
dirasakan hilang timbul, sesak nafas dan nyeri dada di sangkal. Demam, batuk, mudah lemas, BB turun,
menderita TBC sejak 2 bulan lalu dan sudah mendapat tatalaksana TBC. Pasien diketahui memiliki hipertensi
sejak 10 tahun yang lalu, merokok satu bungkus per hari.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan: TD 170/100 mmHg, nadi 90 x/mnt, pernafasan 20 x/mnt dan Suhu 37,2 °C.
Pemeriksaan jantung, paru, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal.
Dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil sebagai berikut: Kolesterol total pasien 305 mg/dl, gula darah
puasa 180 mg/dl dan gula darah 2 jam PP 250 mg/dl.

• Lansia Seorang Ibu usia 65 tahun dengan keluhan penglihatan kabur dan kontrol tekanan darah. Riwayat kencing manis
sejak 5 tahun lalu. Batuk, lemas, tidak nafsu makan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan: TD 150/100 mmHg, nadi 88x/mnt, pernafasan 18x/mnt, suhu 37 °C.
Pemeriksaan jantung, paru, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal. Hasil pemeriksaan P3G: tingkat
ketergantungan ringan. Dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil sbb: kolesterol total 200 mg/dl, gula
darah puasa 200 mg/dl, dan gula darah 2 jam PP 300 mg/dl
Pasien 1 orang pasien Laki-laki/ Roleplay nakes
1 orang pasien Ibu-ibu/ Roleplay nakes
Nakes 1 Dokter
1 Bidan
2 Perawat
1 Petugas Lab
1 Farmasi
1 Gizi
Sarana Form Deteksi Dini FR PTM, Glukometer, alat antropometri, tensi meter, instrument P3G, aplikasi PWS, buku
25
kesehatan lansia, aplikasi ASIK/e kohor, SI PTM, formulir2 pencatatan manual,
 Langkah-langkah simulasi kasus usia produktif:
• Pasien usia produktif registrasi dan diarahkan menuju klaster 3
• Pasien pada kunjungan pertama dengan petugas, dilakukan deteksi faktor risiko PTM (wawancara,
antropometri, tekanan darah) dan skrining TB oleh perawat
• Pemeriksaan oleh dokter
• Pengambilan sampel darah untuk menegakkan diagnosis DM dan sampel dahak untuk follow up kemajuan
terapi di laboratorium
• Konsultasi ulang ke dokter
• Konseling faktor risiko dan kasus PTM dan TB oleh dokter dan tenaga gizi
• Pasien mengambil obat di farmasi dan diterangkan etiket obat oleh apoteker
• Pasien pulang
• Pencatatan ke dalam PWS

Data PWS akan dianalisis morbiditas dan cakupan pelayanan:

• Morbiditas adalah obesitas umum, obesitas sentral, prehipertensi, hipertensi, preDM, DM, TBC
• Cakupan pelayanan: pelayanan kesehatan usia produktif yaitu jumlah usia produktif yang mendapatkan
deteksi dini faktor risiko PTM dan kepatuhan dalam pengobatan hipertensi, DM, dan TBC dan efek
samping obat. Investigasi kontak erat dan kontak serumah
 Langkah-langkah simulasi kasus lansia:
• Pasien lansia registrasi dan diarahkan menuju klaster 3
• Pasien pada kunjungan/kontak pertama dengan petugas, dilakukan skrining pengkajian paripurna pasien
geriatri (P3G), deteksi faktor risiko PTM (wawancara, antropometri, tekanan darah) dan skrining TBC
oleh perawat
• Pemeriksaan oleh dokter
• Pengambilan sampel darah untuk menegakkan diagnosis DM dan sampel dahak untuk FU kemajuan
terapi di laboratorium
• Konsultasi ulang ke dokter
• Konseling faktor risiko dan kasus PTM dan TBC oleh dokter dan tenaga gizi
• Pasien mengambil obat di farmasi dan diterangkan etiket obat oleh apoteker
• Pasien pulang
• Pencatatan ke dalam PWS

Data PWS akan dianalisis morbiditas dan cakupan pelayanan:

• Untuk lansia yang dipantau terkait morbiditas adalah penyakit tidak menular
• Cakupan pelayanan: pelayanan kesehatan lansia yaitu jumlah lansia yang mendapatkan pelayanan
kesehatan lansia baik di puskesmas maupun posyandu.
 1. Tujuan Pembelajaran
2. Pendahuluan
3. Alur Pelayanan
OUTLINE 4. Paket pelayanan
5. Penjelasan teknis
6. PWS dan tindak lanjutnya
7. Contoh kasus (untuk diskusi dan simulasi)
8. Referensi

2
 Pedoman-pedoman
•Petunjuk Teknis Integrasi Pelayanan di Puskesmas
•Buku Saku Integrasi Pelayanan di Puskesmas
•Permenkes 67 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lansia di
Puskesmas
• Permenke 71 Tahun 2015 tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
• Pedoman teknis penemuan dan tatalaksana hipertensi, tahun 2015
• Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Diabetes Melitus tahun 2016
• Pedoman Pelayanan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Pandu PTM) di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama tahun 2021
• Buku Juknis Deteksi Dini PTM tahun 2022
• Pedoman untuk Puskesmas dalam Penyelenggaraan Kegiatan Kesehatan di Posyandu
Lansia
• Instrumen Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
REFERENSI • Buku Kesehatan Lanjut Usia
• Kohor kesehatan Lansia
• Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/4634/2021
Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Hipertensi Dewasa
• Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/603/2020
Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Diabetes Melitus Tipe
2 Dewasa
• Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/Menkes/514/2015
Tentang Panduan Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
• Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 854/Menkes/SK/IX/2009
tentang pedoman pengendalian penyakit jantung dan pembuluh darah
• Buku Juknis Layanan Depresi
• Buku Juknis Pencegahan dan Pengendalian Gangguan Mental Emosional
• Pedoman Dukungan Kesehatan Jiwa dan Psikososial pada Pandemi COVID-19
28
 Instrumen P3G

Link: https://bit.ly/instrumenp3g

P3G\INSTRUMEN P3G_edt 15102018.pdf

P3G\juknis p3g.pdf

LAMPIRAN

29
Terima kasih