8

BAB II

KERANGKA TEORITIS

2.1 Definisi

Cerebral palsy yaitu gangguan otak permanen, tetapi gejala klinis

bukan tidak bisa berubah dari gangguan gerak dan postur, yang disebabkan

dari kerusakan otak akibat faktor herbiter, masa kehamilan, masa kelahiran,

dan masa setelah lahir atau dua tahun pertama kehidupan (The Bobath

Centre,1997)

Cerebral palsy (ICD 10,2016) yaitu kelompok gangguan pada

perkembangan gerak dan postur, yang disertai gangguan sensasi, presepsi,

kognisi, dan perilaku, yang dihasilkan dari kerusakan otak pada masa

perkembangan sebelum usia dua tahun.

2.2 Anatomi Dan Fisiologi

Istilah nuclei basalis yang diberikan kepada sekelompok massa

substantia grisea yang terletak didalam setiap hmispherium cerebri. Massa-

massa tersebut adalah corpus striatum, nucleus amygdala, dan claustrum.

Nuclei subthalamicus, substantia nigra, dan nucleus ruber secara fungsional

berhubungan erat dengan nuclei basalis, tetapi struktur-struktur tersebut tidak

termasuk kelompok nuclei basalis. Hubungan antar nuclei basalis sangat

rumit. Nuclei basalis berperan penting dalam mengantur postur dan gerakan

voluntar.

8
 9

a. Corpus Striatum

Corpus Striatum terletak dilateral talamus dan hampir

terbagi secara lengkap oleh sebuah pita serabut saraf capsula

interna menjadi nucleus caudatus dan lentiformis. Istilah

striatum dipergunakan disini karena penampilannya yang

bergaris disebabkan oleh serabut-serabut substantia grisea yang

berjalan melalui capsula interna dan menghubungkan nucleus

caudatus dengan putamen nucleus lentiformis.

Gambar 2.1 Anatomi Otak Ganglia Basalis

Sumber : (http://www.google.co.id/images)
 10

Gambar 2.2 Anatomi Otak Ganglia Basalis

Sumber : (http://www.google.co.id/images)

b. Nucleus Caudatus

Nucleus caudatus adalah massa substantia grisea yang

berbentuk huruf C yang berhubungan erat dengan

ventriculuslateralis dan terletak di lateral thalamus. Permukaan

lateral nucleus berhubungan dengan capsula interna, yang

memisahkannya dengan nucleus lentiformis. Untuk

mendeskripsikannya, nucleus caudatus terbagi menjadi caput,

corpus dan cauda.

 11

Caput nucleus caudatus besar dan bulat serta membentuk

dinding lateral cornu anterior ventriculus lateralis. Di inferior,

caput bersambung dengan putamen nucleus lentiformis

(nucleus caudatus dan putamen kadang-kadang disebut

noestriatum atau striatum). Tepat di superior tempat

persambungan ini, serabut-serabut substantia grisea berjalan

melalui capsula interna yang memberikan gambaran berbaris

didaerah ini. Maka dari itu disebut corpus striatum.

Corpus nucleus caudatus panjang dan sempit serta

menyambung dengan caput di daerah foramen intervebriculare.

Corpus nucleus caudatus membentuk sebagian lantai corpus

ventriculus lateralis.

Cauda nucleus caudatus panjang dan langsing serta

bersambungan dengan corpus di daerah ujung posterior

talamus. Bagian ini mengikuti bentuk ventriculus lateralis dan

berlnjut kedepan didalam atap cornu inferior ventriculus

lateralis. Di anterior, cauda berakhir didalam nucleus

amygdala.

c. Nucleus Lentiformis

Nucleus lentiformis adalah massa substantia grisea

berbentuk baji dengan dasarnya yang konveks menghadap

kelateral dan ujungnya menghadap medial. Nucleus ini

tertanam dalam di substantia alba hemispherium cerebri dan di

 12

bagian medial berhubungan dengan capsula interna, yang

memisahkannya nucleus caudatus dan talamus. Di sebelah

lateral, nucleus lentiformis berhubungan dengan selapis tipis

substantia alba capsula externa. Yang memisahkannya dari

lapisan tipis substantia grisea yang disebut claustrum.

Akibatnya, claustrum memisahkan capsula externa dari

substantia alba subcotikal incula. Lembar vertical substantia

alba membagi nucleus menjadi bagian lateral yang lebih lebar

dan gelap, putamen, dan bagian dalam yang lebih terang yang

disebut globus pallidus. Globus pollidus yang pucat yang

disebabkan oleh banyaknya serabut-serabut saraf bermielin. Di

bagian inferior ujung anteriornya,putamen menyambung

dengan caput nucleus caudatus.

d. Nuclues Amygdala

Nucleus amygdala terletak didalam lobus temporalis dekat

dengan uncus. Nucleus amygdala merupakan bagian sistem

limbik. Melalui hubungan-hubungannya, nucleus ini dapat

memengaruhi respon tubuh terhadap perubahan lingkungan.

Misalnya, sensasi takut sehingga nucleus amygdala dapat

mengubah denyut jantung, tekanan darah, warna kulit, dan laju

pernafasan.
 13

e. Sistem limbik

Kata limbik berarti batasan atau pinggir. Istilah sistem

limbik digunakan secara bebas untuk sekelompok struktur yang

terletak diarea perbatasan antara cortex cerebri dan

hipotalamus. Sebagai hasil penelitian, saat ini diketahui bahwa

sistem limbik terlibat dengan berbagai stuktur lai diluar area

perbatsan untuk mngendalikan emosi, perilaku, dan dorongan;

sistem ini tampak juga penting untuk memori. Secara anatomi,

struktur-struktur limbik meliputi gyrus subcallosus, gyrus

cinguli, dan gyrus parahippo campalis, fermato hippocampi,

nucleus amygdala,corpus mammilare, dan nucleus anterior

thalami. Alveus, fimbria fornix, tractus mammillothalamicus,

dan stria terminalis membentuk jaras-jaras penghubung sistem

ini.

Formatio hippocampi terdiri dari gyrus hippocampalis,

gyrus dentatus, dan gyrus parahippocampalis. Hippocampus

merupakan suatu elevasi substantia grisea ang melengkung dan

terbentang diseluruh panjang dasar cornu inferior ventriculus

lateralis. Ujung anteriornya membesar untuk membentuk pes

hippocampus. Struktur ini disebut hippocampus karena pada

potongan koronal berbentuk seperti kuda laut. Permukaan

ventricular yang konveks diliputi oleh ependyma yang

dibawahnya terdapat lapisan tipis substantia alba yang disebut

 14

alveus. Alveus terdiri dari serabut-serabut saraf yang berasal

dari dalam hippocampus dan dibagian medialnhya berkumpul

membentuk berkas yang disebut fimbria. Kemudian fimbria

akan berlanjut sebagai crus fornicis. Hippocampus berakhir

diposterior dibawah splenium corpus collosum.

Gyrus dentatus merupakan pita substantia grisea yang

sempit, bertakik, dan di antara fimbriae hippocampi dan gyrus

parahippocampalis. Di posterior, gyrus diikuti fimbrie hampir

sampai ke splenium corpus collosum dan menyambung dengan

indusium griseum yang merupakan lapisan vestigial substantia

grisea yang tipis yang meliputi permukaan supperior corpus

collosum. Didalam permukaan superior indusium griseum,

tertanam dua berkas serabut putih yang tipis pada masing-

masing sisi disebut striae longitudinalis medialis dan lateralis.

Striae merupakan sisa substantia alba dari indusium griseum.

Di anterior gyrus dentatus berlanjut ke uncus.

Gyrus parahippocampalis terletak diantara fissura

hippocampi dan sulcus collateralis serta bersambungan dengan

hippocampus disepanjang tepi medial lobus temporalis.

Nucleus Amygdala dinamakan demikian karena berbentuk

seperti buah almond. Nucleus ini sebagian terletak dianterior

dan sebagian diposterior ujung cornu inferior ventriculus

lateralis. Struktur ini berfungsi dengan ujung cauda nucleus

 15

caudatus yang berjalan ke anterior diatap cornu inferior

ventriculus lateralis. Stria terminalis muncul dari aspek

pposteriornya. Corpus mammillare dan nucleus anterior

thalami akan dibahas pada bagian lain. Jaras-jaras penghubung

sistem limbik adalah dari alveus, fimbria, fornix, tractus

mammillothalamicus, dan stria terminalis.

Gambar 1

Gambar 2.3 aspek medial hemispherium cerebri kana,

memperlihatkan
struktur-struktur yang membentuk sistem limbik.
 16

Gambar 2

Gambar 2.4 potongan hemispherium cerebri kanan memajankan rongga

ventriculus lateralis, tampak hippocampus, gyrus

Gambar 3

Gambar 2.5 potongan coronal hippocampus dan struktur- struktur terkait

 17

Gambar 4

Gambar 2.6 potongan kedua hemispherium cerebri, memperlihatkan

permukaan superior corpus callosum.

2.2.1 Fungsi Sistem Limbik

Melalui hipotalamus dan hubungan-hubungannya dengan

aliran keluar suusan saraf otonom dan pengendaliannya terhadap

sistem endokrin, sistem limbik mampu mempengruhi berbagai aspek

perilaku emosional. Hal ini termasuk reaksi-reaksi takut dan marah

serta emosi-emosi yang berhubungan dengan perilaku seksual. Telah

diketahui juga bahwa hipotalamus berkaitan dengan perubahan

memori baru menjadi memori jangka panjang. Lesi di hipotalamus

megakibatkan seseorang tidak mampu menyimpan memori jangka

panjang. Memori masa lalu yang sudah tersimpan sebelum timbul

lesi biasanya tidk terpengaruh. Keadaan ini disebut amnesia

anterograd. Tidak ada bukti keterlibatan sistem limbik dengan

 18

olfaktorik. Berbagai hubungan aferen dan eferen sistem limbik

merupakan jaras-jaras respon homeostatik dan terintegrasi dan

efektif terhadap stimulus lingkungan yang bervariasi.

Formatio reticularis merupakan anyaman sel serabut saraf

yang kontinu dan membentang melalui neuroaksis dari medula

spinalis sampai kecortex cerebri. Formatio reticularis tidak hanya

memodulasi sistem motorik, tetapi juga mempengaruhi sistem

sensorik. Melalui jaras-jaras esendens multipelnya, yang berproyeksi

keberbagai bagian cortex cerebri, formatio reticularis diduga

mempengaruhi tingkat kesadaran.

Substantia Nigra dan Nucleus Substhalamicus

Neuron-neuron substantia nigra bersifat dopaminergik dan

berifat inhibisi serta memliki banyak hubungan dengan corpus

striatum. Neuron-neuron nuclei subthalamicus bersifat glutaminergik

dan eksitasi serta memiliki banyak hubungan globus pallidus dan

substantia nigra. Claustrum merupakan selembar tipis substantia

nigra yang dipisahkan dari permukaan lateral nucleus lentiformis

oleh capsula externa. Lateral terhadap claustrum terdapat substantia

alba subkorikal insula. Fungsi dari clautrum sendiri tidak diketahui.

Hubungan Corpus Striatum dengan Globus Pallidus

Nucleus caudatus dan putamen merupakan tempat-tempat

utama untuk menerima input ke nuclei basalis. Struktur-struktur

 19

tersebut tidak menerima input atau memberikan output langsung dari

dan ke medulla spinalis.

Hubungan-hubungan corpus striatum

Serabut-Serabut Aferen

 Serabut-serabut korticostriata

Semua bagian cortex cerebri mengirimkan akson-aksonya

ke nucleus caudatus dan putamen. Setiap bagian proyeksi

berproyeksi ke bagian kompleks caudatus-putamen yang

spesifik. Sebagian besar proyeksi berasal dari cortex cerebri

sisi yang sama. Input terbesar berasal dari korteks sensori-

motor. Glutamat merupakan neurotransmiter serabut-

serabut kortikostriata.

 Serabut-Serabut Talamostriata

Nuclei intralaminares thalami mengirimkan banyak akson

ke nucleus caudatus dan putamen

 Serabut-Serabut Nigrostriata

Neuron-neuron didalam substantia nigra mengirimkan

akson-aksonnya ke nucleus caudatus dan putamen serta

melepaskan dopamin diujung-ujungnya sebagai

neurotransmiter. Serabut-serabut ini diduga berfungsi

inhibisi.
 20

 Serabut-Serabt Batang Otak Sriatal

Serabut-serabut asendens dari batang otak berakhir didalam

nucleus caudatus dan putamen, bagian ujungnya

melepaskan soronin sebagai neurotransmiter. Serabut-

serabut ini diduga berfungsi sebagai inhibitor.

Serabut-Serabut Eferen

 Serabut-Serabut Striatopallidus

Serabut-serabut ini berjalan dari nucleus caudatus dan

putamen ke globus palidus. Neurotransmiternya adalah

gamma-aminobutyric acid(GABA)

 Serabut-serabut Striatonigra

Serabut-serabut berjalan dari nucleus caudatus dan putamen

ke substantia nigra. Beberapa serabut menggunakan GABA

atau asetikolin sebagai neurotransmiter, sedangkan yang

lain menggunakan substansi P.

Hubungan-Hubungan Globus Pallidus

Serabut-serabut Aferen

 Serabut-serabut Striatopallidal

Serabut-serabutt ini berjalan dari nucleus caudatus dan

putamen ke globus pallidus. Seperti yang telah disebut

 21

sebelumnya, neurotransmiiter serabut-serabut ini adalah

GABA.

Skema 2.1 Jaras-jaras Nuclei Basalis

Sumber : http/www.google.co.id/images.com
 22

Serabut-Serabut Eferen

 Serabut-SerabutnPallidofugal

Serabut-serabut yang rumit ini terbagi dalam kelompok-

kelompok: (1) ansa lenticularis, yang berjalan ke nuclei

thalami; (2) fasiculus lenticularis yang berjalan ke

substalamus; (3) serabut-serabut pallidotegmentalis, yang

berakhir di kaudal tegmentum mesencephali; dan (4)

serabut-serabut Pallidosubthalamicus, yang berjalan ke

nuclei subthalamicus.

2.2.2 Fungsi Nucleus Basalis

Nucleus Basalis berhubungan satu dengan yang lain dan

dihubungkan berbagai area susunan saraf pusat oleh neuron-neuron yang

sangat kompleks. Pada dasarnya, corpus striatum menerima informasi dari

aferen dari hampir seluruh cortex cerebri, thalamus, subthalamus, dan

batang otak, termasuk substantia nigra. Informasi diintegrasikan didalam

corpus striatum dan aliran keluar berjalan kembali kearea yang disbeutkan

diatas. Lintasan sikular ini diduga berfungsi sebagai berikut.

Aktivitas nuclei basalis diinisiasi oleh informasi yang diterima dari

area premotorik dan area korteks motorik suplementer, korteks motorik

primer, talamus dan batang otak. Aliran keluar nucleus basalis dialirkan

melalui globus pallidus, yang kemudian memengaruhi aktivitas area

motorik korteks cerebri atau pusat-pusat motorik lain dibatang otak. Jadi
 23

nuclei basalais mengendalikan gerakan otot dengan memengaruhi cortex

cerebri dan tidak memiliki kontrol langsung jaras desendens kebatang otak

dan medulla spinalis. Dengan cara ini nuclei basalis membantu regulasi

gerakan voluntar dan pembelajaran keterampilan motorik. Kerusakan pada

korteks primer menyebabkan seseorang sulit melakukan gerakan-gerakan

halus dan tangkas pada tangan dan kaki sisi tubuh yang berlawanan.

Namun gerakan umum yang kasar pada ekstremitas sisi kontralateral

masih dapat dilakukan. Jika kemudian terjadi kerusakan corpus striatum,

timbul paralisis pada gerakan-gerakan kasar tersebut pada sisi ekstremitas

yang berlawanan. Nulei basalis tidak hanya memengaruhui timbulnya

sebuah gerakan tertentu seperti pada ekstremitas tetapi juga membantu

mempersiapkan gerakan. Hal ini dapat terjadi dengan mengendalikan

gerakan aksial dan gelang bahu/panggul serta penempatan bagian-bagian

proksimal kstremitas . aktivitas neuron-neuron tertentu di globus pallidus

meningkatkan sebelum terjadi gerakan aktif pada otot-otot ekstremitas

bagian distal. Fungsi persiapan yang penting ini memungkinkan badan

ekstremitas berada dalam posisi yang sesuai sebelum bagian motorik

primer cortex cerebrimengaktifkan gerakan tertentu pada tangan dan kaki.

 24

Gambar 5

Gambar 2.7 diagram memperlihatkan sebagian hubungan aferen dan eferen

penting sistem limbik

2.3 Perkembangan Motorik

2.3.1 Definisi

Perkembangan motorik, adalah perkembangan pengendalian

gerakan tubuh dengan pengaturan sistem saraf dan sistem otot yang

terkoordinasi dengan baik. Pengendalian berasal dari perkembangan

gerakan refleks dan kegiatan massa yang ada sejak lahir.

Perkembangan motorik merupakan perkembangan pengendalian

gerakan tubuh melalui kegiatan yang terkoordinir antara susunan saraf,

otot, otak, dan medula spinalis. Perkembangan motorik meliputi

 25

motorik kasar dan halus. Motorik kasar adalah gerakan tubuh yang

menggunakan otot-otot besar atau sebagian besar atau seluruh anggota

tubuh. (Berk E. Laura. Development Through the Lifespan Prenatal

sampai Remaja. Edisi Kelima.Yogyakarta: Pustaka Pelajar.2012)

2.3.2 Tahapan Perkembangan Motorik

Kemampuan motorik anak yang normal akan mengikuti pola sesuai

dengan tahapan berikut ini:

2.3.2.1 Tahap Fetal

Pertumbuhan dan perkembangan fetal, posisi fleksi

didalam uterus, perkembangan koneksi antara kepala dan

trunk, perkembangan massa untuk koneksi gerakan, koneksi

dari kontrol postural dan perkembangan otot-otot fleksor, dan

perkembangan sistem sensori dan perkembangan body scheme.

 26

Gambar 2.8 Posisi Fleksi di Uterus

(http://www.google.co.id/images

1. Tahap Pertama

Perkembangan 1-2 bulan setelah lahir

Perkembangan fleksi fisiologis, perkembangan kontrol

kepala, reaksi gerak kepala ketubuh dan reaksi gerak tubuh

ke kepala, perkembangan kepala sebagai aksis dari kontrol

postural, leher sebagai fulkrum atau pivot dari gerakan

trunk, dan perkembangan aksis midline.

 27

Perkembangan 2-3 bulan setelah lahir

Orintasi kepala dan trunk kearah midline, aksis kepala

stabil untuk gerakan bahu, perkembangan stabilitas distal,

dan perubahan base of support (BOS).

2. Tahap Kedua

Perkembangan pada bulan 4-5 setelah lahir,

perkembangan gerakan dari ekstensi dan abduksi,

perkembangan kontrol kepala, perkembangan kontrol trunk.

Perkembangan pada bulan 5-6 setelah lahir, reaksi landau,

pola massa dari gerakan ekstensi dan adduksi, dan

perkembangan koneksi antara kepala, trunk, pelvis, dan

tungkai.

3. Tahap Ketiga

Perkembangan pada bulan 7-9 setelah lahir,

perkembangan aksis rotasi, perkembangan stabilitas

proksimal, selektivitas gerakan, perkembangan gerakan

tungkai dan pergelangan kaki, dan perkembangan lokomosi

seperti merangkak dan merambat.

4. Tahap Keempat

Perkembangan pada 10-12 setelah lahir, bebas bergerak

dan perubahan arah gerakan, dan tangan lebih bebas

bergerak. (Hong Jung Sun. From Normal Development

 28

Cerebral Palsy Treatment Ideas. Edisi 2. Seoul Koonja

Publishing Inc.2011).

2.4 Vestibular, Keseimbangan

2.4.1 Definisi

Keseimbangan merupakan kemampuan untuk mempertahankan

keseimbangan tubuh ketika ditempatkan berbagai posisi dan sebagai

kemampuan relatif untuk mengontrol pusat massa tubuh (centre of

mass)atau pusat gravitasi (centerof gravity) terhadap bidang tumpu

(Base of support).Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan disetiap

segmen tubuh dengan didukung oleh sistem muskuloskeletal dan

bidang tumpu akan membuat manusia mampu beraktivitas

secara efektif dan efisien. Gangguan pada tonus otot

mempengaruhi gerakan tubuh dan anggota gerak, sehingga semua anak

cerebral palsy athetosis akan mengalami kontrol otot dan koordinasi

yang buruk. Otot tidak memadai terjadi ketika otot tidak berkoordinasi

bersama-sama. Ketika ini terjadi otot yang bekerja secara berpasangan,

mungkin berkontraksi secara bersamaan, atau justru rileks secara

kedua-duanya (Mayasari dkk,2016).

 29

2.4.2 Komponen-komponen pengontrol kepala

a. sistem informasi sensoris meliputi antara lain yaitu visual, vestibular atau

keseimbangan dan somatosensoris.

1. Visual memegang peran penting dalam sistem sensoris.

Penglihatan juga merupakan sumber utama informasi tentang

lingkungan dan tempat kita berada. Penglihatan memegang

peran penting untuk mengidentifikasi dan mengatur jarak

gerak sesuai lingkungan tempat kita berada. Penglihatan

muncul ketika mata menerima sinar yag berasal dari obyek

sesuai jarak pandang. Dengan informasi visual, maka tubuh

dapat menyesuaikan atau bereaksi terhadap perubahan bidang

pada lingkungan aktivitas sehingga memebrikan kerja otot

yang sinergi untuk mempertahankan keseimbangan tubuh.

2. Komponen vestibular merupakan sistem sensoris yang berfungsi

penting dalam keseimbangan, kontrol kepala, dan gerak bola

mata. Reseptor sensoris vestibular berada didalam telinga.

Reseptor pada sistem vestibular meliputi kanalis semisirkulasi,

utrikulus, serta sakulus. Reseptor dari sistem sensoris ini

disebut dengan sistem labyrintine. Sistem labyrintine

mendeteksi perubahan posisi kepala dan percepatan perubahan

sudut. Melalui refleks vestibuloocular, mereka mengontrol

gerak mata, terutama melihat obyek yang bergerak. Mereka

 30

meneruskan pesan melalui kedepan saraf kranialis dan nukleus

vestibular yang berlokasi dibatang otak. Beberapa stimulus

tidak menuju nukleus vestibular tetapi keserebelum, retikular

formasi, talamus dan kortek serebri. Nukleus vestibular

menerima masukan (input) dari reseptor labyrintine, retikular

formasi, dan serebelum. Keluaran (output) dari nukleus

vestibular menuju ke motor neuron yang menginervasi otot-

otot proksimal, kumparan otot pada leher dan otot-otot

punggung (otot-otot postural). Sistem vestibular bereaksi

sangat cepat sehingga membantu mempertahankan

keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot postural.

3. Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau propioseptif serta

persepsi kognitif. Informasi propiosepsi disalurkan ke otak

melalui kolumna dorsalis medula spinalis. Sebagian besar

masukan (input) propioseptif menuju serebelum, tetapi ada

juga yang menuju ke korteks serebri melalui lemniskus

medialis dan talamus. Kesadaran akan posisi berbagai bagian

tubuh dalam ruang sebagian bergantung pada impuls yang

datang dari alat indra dalam dan sekitar sendi. Alat indra

tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi lambat di

sinovia dan legamentum. Impuls dari alat indra ini dari

reseptor raba dikulit dan jaringan lain, serta otot diproses di

korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang.

 31

b. Kekuatan otot (Muscle Stregth) kekuatan otot dapat digambarkan sebagai

kemampuan otot menahan beban baik berupa beban eksternal (eksternal

force) maupun beban internal (intrnal force). Kekuatan otot sangat

berhubungan dengan sistem neuromuskuler yaitu seberapa besar

kemampuan sistem saraf mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi.

Sehingga semakin banyak serabut otot yang teraktifasi, maka semakin

besar pula kekuatan yang dihasilkan otot tersebut.

c. Adaptive sistem kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris

dan keluaran motorik (output) ketika terjadi perubahan posisi gerakan.

d. lingkop gerak sendi (Joint range of motion) kemampuan sendi untuk

membantu gerakan tubuh dan mengarahkan terutama saat gerakan yang

memerlukan keseimbangan yang tinggi (Samual, Jakarta. Jurnal Insan

Cindekia Volume 2 No 1 Mei 2015 www,digilip.stikesicme-jbg.ac.id 26

oktober 2016).

Pada cerebral palsy atethosis, tidak hanya terjadi pada gerakan-

gerakan tidak terkontrol yang terdapat pada kaki, lengan, tangan atau otot-

otot bagian wajah, tetapi juga otot-otot leher yang berfungsi menegakkan

kepala serta mampu mengarakan atau mempertahankan posisi kepala ke

tengah. Adapaun permasalahan yang timbul pada neck kontrol adalah

kelemahan otot-otot leher sehingga leher tidak mampu berdiri tegak

seperti anak normal lainnya.

 32

2.5 Patologi Cerebral Palsy

2.5.1 Etiologi

penyebab cerebral palsy berbeda beda tergantung pada suatu

klasifikasi yang luas yang meliputi antara lain : terminologi tentang

anak-anak yang secara neurologik sakit sejak di lahirkan, anak-anak

yang dilahirkan urang bulan dengan berat badan lahir rendah dan anak-

anak berat badan lahirnnya sangat rendah, yang beresiko cerebral palsy

dan terminologi tentang anak-anak yang dilahirkan dalam keadaan

sehar dan mereka yang beresiko mengalami cerebral palsy setelah masa

kanak-kanak.

Etiologi dari Cerebral palsy dapat dibagi menjadi 3 bagian yaitu

prenatal, perinatal, dan pascanatal (Staf Pengajar IKA FKUI, 2007).

1. Prenatal

Infeksi terjadi dalam masa kandungan, menyebabkan kelainan

pada janin, misalnya oleh lues, toksoplasmosis, rubela dan

penyakit inklusi sitomegalik. Kelainan yang menonjol biasanya

gangguan pergerakan dan retardasi mental. Anoksia dalam

kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi

maternal, atau tali pusat yang abnormal), terkena radiasi sinar-

X dan keracunan kehamilan dapat menimbulkan cerebral palsy

(Staf Pengajar IKA FKUI, 2007).

 33

2. Perinatal

a) Anoksia Penyebab terbanyak ditemukan dalam masa

perinatal ialah brain injury. Keadaan inilah yang

menyebabkan terjadinya anoksia. Hal ini terdapat pada

kedaan presentasi bayi abnormal, disproporsi sefalo-

pelvis, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta,

partus menggunakan bantuan instrumen tertentu dan

lahir dengan seksio caesaria.

b) Perdarahan otak Perdarahan ortak dan anoksia dapat

terjadi bersama-sama, sehingga sukar membedakannya,

misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak,

mengganggu pusat pernapasan dan peredaran darah

hingga terjadi anoksia

c) Prematuritas Bayi kurang bulan mempunyai

kemungkinan menderita perdarahan otak yang lebih

banyak dari pada bayi cukup bulan, karena pembuluh

darah, enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain

masih belum sempurna (Staf Pengajar IKA FKUI, 2007;

Rudolf CD et al; 2003).

d) Ikterus Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan

kerusakan jaringan otak yang permanen akibat masuknya

bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada kelainan

inkompatibilitas golongan darah.

 34

e) Meningitis Purulenta Meningitis purulenta pada masa

bayi bila terlambat atau tidak tepat pengobatannya akan

mengakibatkan gejala sisa berupa Cerebral palsy (Staf

Pengajar IKA FKUI, 2007).

2. Pascanatal Setiap kerusakan pada jaringan otak yang

Mengganggu.

perkembangan dapat menyebabkan cerbral palsy

a) Trauma kapitis dan luka parut pada otak pasca-operasi.

b) Infeksi misalnya meningitis bakterial, abses

serebri,tromboplebitis,ensefalomielitis.

c) Kern icterus. Seperti kasus pada gejala sekuele neurogik

dari eritroblastosis fetal atau defisiensi enzim hati

(Ropper AH & Brown RH, 2005).

Kondisi athetosis ini melibatkan sistem ekstrapiramidal.

Karakteristik yang ditampakkan adalah gerakan-gerakan yang

involunter dengan ayunan yang melebar. Athetosis terbagi

menjadi :

Distonik (gangguan tonus otot) yaitu kondisi ini sangat

jarang, sehingga penderita yang mengalami distonik dapat

mengalami misdiagnoosis. Berbeda seperti kondisi yang

ditunjukkan pada distonia lainnya, umumnya menyerang otot

 35

kaki dan lengan sebelah proksimal. Gerakan yang dihasilkan

lambat dan berulang-ulang, terutama pada leher dan kepala.

Diskinetik (gangguan gerak) yaitu didominasi oleh

abnormalitas bentuk gerakan-gerakan involunter, tidak

terkontrol, berulang-ulang dan kadang kala melakukan gerakan

stereopik.

Dalam banyak kasus, penyebab yang pasti belum diketahui,

tetapi hampir sebagian besar kasus disebabkan oleh multifaktor.

Selama priode prenatal, pertumbuhan yang abnormal dapat

terjadi kapan saja (dapat karena abnormalitas yang bersifat

genetik, toksik atau infeksi, atau vascular insufficiency. Cedera

otak akibat vascular insufficiency tergantung berbagai faktor

saat terjadinya cedera, antara lain distribusi vaskular keotak,

efisiensi aliran darah keotak dan sistem peredaran darah, serta

respon biokimia jaringan otak terhadap penurunan oksigenasi.

Kelainan tergantung pada berat ringannya asfiksia yang

terjadi pada otak. Pada keadaan yang berat tampak

ensefalomalasia kistik dan multiple atau iskhemik yang

menyeluruh. Sedangkan yang lebih ringan terjadi patchy

necrosisdidaerah paraventrikular substansia alba dan dapat

terjadi atropi yang difus pada substansia grisea. Pada saat

dimana sirkulasi darah ke otak telah menyerupai sirkulasi otak

 36

dewasa, hipoperpusi kebanyakan merusak area batas air korteks

(zona akhir arteri sebral mayor). Ganglia basal juga dapat

terpengaruh dengan keadaan ini, yang selanjutnya menyebabkan

terjadinya ekstrapiramidal (seperti koreoathetoid atau distonik).

Kerusakan vaskuler dapat terjadi lebih dari satu tahap

dalam pperkembangan otak janin. Autoregulasi peredaran darah

cerebral pada neonatal sangat sensitif terhadap asfiksia perinaal,

yang dapat menyebabkan vasoparalysis dan cerebral hyperemia.

Terjadinya kerusakan meluas diduga berhubungan dengan

vaskuler regional dan faktor metabolik, serta distribusi regional

dari rangsangan pembentukkan sinaps.

Hiperbilirubin ensefalopati akut dapat menyebabkan bentuk

cerebral palsy athetosis (atau ekstrapiramidal) yang dapat terjadi

baik pada bayi lahir cukup bulan yang ditandai dengan

panggulerbilirubinemia atau pada bayi prematur tandai ditandai

hiperbilirubinemia. Kernikterus mengacu pada ensefalopati dari

hiperbilirubinemia yang termasuk didalamnya noda kelompok

nuklear yang spesifik dan necrosis neuronal. Efek-efek ini

utamanya melibatkan ganglia basalia, sebagian globus palidus

dan nukleus subtalamik, hipokampus, subtansia nigra, beberapa

nukleus nervus kranial sebagian okulomotor, vestibular,

kokhlear dan nukleus fasalis, saraf batang otak seperti formasi

 37

retikular pada pons, saraf olivari inferior, saraf serebral seperti

pada dentate dan sel kornu anterior dari trunk.

2.5.2 Tanda dan Gejala

Walaupun pada cerebral palsy kelainan gerak motorik dan postur

merupakan ciri khas utama, tetapi tidak boleh dilupakan bahwa sering

juga disertai gangguan bkan motorik, seperti retardasi mental, kejang-

kejang, gangguan psikologik dan lainnya.

Manifstasi dari gangguan motorik atau postur tubuh dapat berupa

spastisitas, rigiditas, ataksia, tremor, atonik / hipotonik, tidak adanya

reflek primitif (pada fase awal) atau reflek primitif yang menetap (pada

fase lanjut), diskinesia (sulit melakukan gerakan volunter). Gejala-

gejala tersebut dapat timbul sendiri-sendiri ataupun merupakan

kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Gangguan motorik berupa

kelainan fungsi dan lokalisasi, adapun kelainan fungsi motorik yaitu

tonus otot yang berubah. Bayi pada golongan ini pada bulan pertama

kehidupan tampak flasid dan berbaring seperti kodok terlentang (frog

position), sehinggga tampak seperti kelainan pada lower motor neuron.

Menjelang usia 1 tahun terjadi perubahan tonus otot dari yang rendah

hingga tinggi. Bila dibiarkan berbaring akan tampak flasid posisi

abduksi, tetapi bila dirangsang tonus ototnya berubah menjadi spastik.

Refleks neonatal menetap dan tampak adanya perubahan tonus otot.

Dapat timbul juga gejala spastisitas dan ataksia. Kerusakan terjadi di

 38

ganglia basal disebabkan oleh asfikssia berat atau kernikterus pada

masa neonatus. Goolongan athetosis ini meliputi 5-15% dari kasus.

2.5.3 Faktor Resiko

1. Faktor Ibu

Faktor resiko ibu yang menyebabkan cerebral palsy yaitu:

siklus menstruasi yang panjang. Riwayat keguguran sebelumnya,

Ibu dengan retardasi mental, kejang pada Ibu, Riwayat melahirkan

anak dengan berat badan kurang dari 2000 gram, Riwayat

melahirkan anak dengan deficit motori dan retardasi mental atau

deficit sensori.

3. Faktor prenatal

Faktor resiko pada saat dalam kandungan yang bisa

menyebabkan cerebral palsy yaitu: Ibu dalam pengobatan hormone

tiroid estogen atau progesterone, Ibu dengan proteiuria berat

hipertensi, pendarahan pada trimester ketiga kehamilan, infeksi

(OBOR), leher rahim tidak kompeten, Toxemia parah, pr-

eclampsia, trauma, kehamilan jamak, Bolus insufisiensi.

4. Faktor perinatal

Faktor resiko saat melahirkan yang dapat menyebabkan cerbral

palsyyaitu: bayii premature yang umur kehamilannya kurang dari

30 minggu, berat badan lahir kurang dari 1500 gram, kelainan

jantung bawaan sianosis, ketuban pecah dini, Presentasi anomaly,

 39

Vagina pendarahan pada saat masuk untuk tenaga kerja,

Bradikardia, Hipoksa.

5. Faktor pascanatal (0-2 tahun)

Faktor resiko setelah melahirkan yang dapat menyebabkan

cerebral palsyyaitu: Infeksi (meningitis, ensefalitis yang terjadi

pada 6 bulan pertama kehidupan trauma kepala), Leukomalasi

perventrikular, Hipoksik-iskemik (pada aspirasi meconium), HIE

(Hipoksi-iskemik-ensefalopati), CNS infeksi (encephalitis,

meningitis), Hipoksia, Kejang, Bayi Hiperbilirubinemia, Trauma

kepala.

2.5.4 Prognosis

Kesembuhan dalam arti regenerasi dari otak yang sesungguhnya,

tidak pernah terjadi pada cerebral palsy. Tetapi akan terjadi perbaikan

sesuai dengan tingkat maturitas otak yang sehat sebagai

kompensasinya. Pengamatan jangka panjang yang dilakukan oleh

Cooper dkk menunjukkan adanya tendensi perbaikan fungsi koordinasi

dan fungsi motorik dengan bertambahnya umur anak yang mendapat

stimulasi yang baik. Prognosis paling berat pada derajat fungsional

ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai retardasi mental,

bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran

(soetijingningsih,2012)
 40

2.6 Metode dan Teknik Intervensi

2.6.1 Metode Bobath

Metode yang digunakan untuk cerebral palsy Atethosis adalah

dengan Bobath. Pendekatan ini dikembangkan oleh Karel bobath dan

Berta bobath ( fisioterapi) disekitar tahun 1960-an, khusus untuk

penderita cerebral pasly, pendekatan ini mengembangkan reaksi-reaksi

otomatis (reflek postural normal) yang normal berdasarkan analisa

gerak normal dan perkembangan gerakan normal yang terjadi pada

proses tumbuh kembang anak.

Konsep Neurodevelopment Treatment (Bobath) adalah konsep

terapi yang berdasarkan pengenalanan dua faktor, yaitu:

a. Interferensi dari maturase otak yang normal oleh karena injury,

yang mengarahkan pada retardasi atau tertahannya beberapa atau

semua aspek dari perkembangan.

b. Adanya pola abnormal dari postur dan gerakan yang dihasilkan oleh

tonus postural yang abnormal. Perkembangan anak yang normal,

dengan dua aspek dari evaluasi postural kontrol pola primitif dan

pola motorik awal menjadi pola selektif yang kompleks, membuat

pola perkembangan dari koordinasi.

1. Tujuan Metode Bobath

Meningkatkan kualitas gerak pada anggota tubuh yang lumpuh

sehingga dua sisi tubuh dapat bekerja semaksimal mungkin dengan

 41

cara harmonis, dengan cara menurunkan spastisitas dan

memberikan pola gerak yang selektif, otomatis, dan volunter untuk

persiapan ketrampilan fungsional.

Hal yang perlu diperhatikan adalah:

1. Reaksi yang timbul pada waktu istirahat

2. Membandingkan reaksi sisi sakit dan sehat

3. Kembangkan untuk mencegah spastisitas

4. Kembangkan kehendak pasien untuk bergerak sendiri

berganti posisi dan berpindah tempat

Dengan adanya keterbatasan ini kemudian teknik ini

berkembang menjadi aktif dan dinamis, dari Reflex inhibiting

posture menjadi Reflex inhibiting movement pattern. Reflex

inhibiting movement pattern tidak hanya digunakan untuk

mengadakan inhibisi terhadap reaksi reaksi postur yang tidak

terkontrol, tetapi dalam waktu bersamaan yang digunakan

untuk fasilitasi gerakan-gerakan aktif otomatis dan volunter.

Dengan teknik ini bisa mengurangi spastisitas, memperbaiki

postur, duduk, merangkak dengan empat tumpuan, berlutut,

setengah berlutut, meningkatkan keseimbangan duduk, berdiri

dan berjalan.

Key Points of Control merupakan bagian tubuh dimana

terapis dapat secara efektif bisa mengontrol dan merubah pola

postur gerakan dari bagian tubuh yang lain. Key Points of

 42

Controldigunakan dengan menginhibisi aktifitas normal dapat

dilakukan secara simultan dengan melakukan fasilitas aktifitas

normal dimulai dari proksimal ke distal (Kepala, leher, bahu,

lengan, pelvis, dan kaki) untuk secara bertahap mendapatkan

kontrol attas gerakannya.

Teknik handling pada konsep Bobath ada 3 yaitu:

1. Inhibisi

Suatu upaya menghambat dan menurunkan tonus otot.

Teknik disebut reflex inhibitory pattern. Perubahan tonus

postural dan pattern menyebabkan dapat bergerak lebih

normal dengan menghambat pola gerakan abnormal

dengan menggunakan teknik ”Reflex Inhibitory Pattern”

2. Fasilitasi

Yaitu upaya mempermudah gerakan-gerakan automatic

dan gerakan motorik yang sempurna pada tonus otot

normal. Tekniknya di sebut “Key Points of Control”.

Tujuannya untuk memperbaiki tonus postural yang normal,

memelihara dan mengembalikan kualitas tonus normal,

memudahkan gerakan-gerakan yang disengaja diperlukan

dalam aktivitas sehari-hari.

3. Stimulasi

Yaitu upaya untuk memperkuat dan meningkatkan tonus

otot melalui propioseptif dan taktil. Berguna untuk

 43

meningkatkan reaksi pada anak, memelihara posisi dan

pola geerak yang dipengaruhi oleh gaya grvitsi secara

automatic. Tapping: ditunjukkan pada group otot antagonis

dari otot spastik. Placing dan holding: penepatan

pegangan. Placing Weight Bearing: penumpuan berat

badan.

2.6.2 Teknik Intervensi

a. anak di tempatkan pada posisi terlentang lalu terapis

menekuk leher ke arah kanan , terapis memberikan

mainan supaya pasien bisa menggerakkan kepalanya ke

arah kanan dan menekuk kepalanya ke bawah.

Gambar 2.9 Elongating The Neck

 44

b. anak di tempatkan pada posisi terlentang, lalu terapis

menekuk kedua kaki pasien sambil memegang tangan

pasien lalu terapis menekuk kepala pasien ke arah

bawah.

Gambar 2.10 Supine With Postheriorly tilted Pelvis

c. pasien di tempatkan pada posisi terlentang, lalu terapis

menekuk kedua kaki pasien dan terapis menahan

tangan pasien lalu kepala pasien di tekuk kebawah dan

 45

di arahkan ke sebelah kiri.

Gambar 2.11 Supine With Postheriorly tilted Pelvis

d. Pasien di tempatkan pada posisi terlentang lalu terapis

menekuk kedua kaki pasien dan terapis menekuk

kepala pasien ke arah bawah.

Gambar 2.12 right Position of the neck

 46

e. Pasien di tempatkan pada posisi mirirng, lalu terapis

menekuk kedua kaki pasien dan sambil memegang

tangan pasien . lalu terapis mulai menekuk kepala

pasien ke arah bawah.

Gambar 2.13 Full Flexion of the body

2.7 Kerangka Berfikir

Terjadinya cerebral pasly dapat disebabkan oleh faktor genetik atau

faktor lainnya. Apabila ditemukan lebih dari satu anak dalam satu keluarga

yang menderita kelianan ini, kemungkinan besar penyebanya adalah faktor

genetik. Secara umum, faktor penyebab cerebral palsy pada masa prenatal,

perinatal, pascanatal. Faktot prenatal meliputi infeksi oleh virus kengenital

(CMF, TORCH) radiasi sinr x serta keracunan pada masa kehamilan. Faktor

perinatal, berat badan lahir rendah, ikterus, meningitis purulenta. Faktor

 47

postnatal meliputi perdarahan intrakkranial, infeksi pada selaput otak, luka

parut pada otak pasca operasi, dan penyakit metabolik dan hiperbilirubinemia.

Faktor tersebut menyebabkan gangguan perkembangan pada anak, salah

satunya cerebral Athetosis yang rusak pada bagian otak basal ganglia yang

berfungsi mengontrol gerakan, serta mengalami tonust otot yang berubah-

ubah atau Flutuatif.

Cerebral pasly lebih banyak terjadi pada anak laki-laki daripad

perempuan, terutama pada anak pertama, karena anak pertama lebih sering

kesulitan pada waku dilahirkan. Angka kejadian lebih tinggi pada bayi dan

anak kembar juga pada ibu leboh dari 40 tahun pada multipara.

Permasalahan yang timbul pada cerebral palsy athetosis memiliki 3 aspek

yaitu, inpairment, limitation in activity dan participation resteriction.

inpairment terbagi menjadi dua bagian yaitu anatomical inpairment dan

fungsional inpairmentyang termasuk dalam anatomical inpairment yaitu

merupakan kelainan sistem saraf pusat pada basal ganglia yang hampir selalu

mengenai segmen distal anggota gerak. Degenerasi globus pallidus terjadi

akibat pemutusan sirkuit yang melibatkan nuclei basalis dan cortex cerebri.

Fungsional impairment yaitu adanya gangguan gerakan-gerakan abnormal

dan berlebihan yang hampir selalu mengenai distal anggota gerak. Limitation

in Activity yaitu gangguan aktivitas dari fungsional seperti memposisikan

posisi kepala kearah tengah, mengontrol gerakan yang tidak disadari, seperti

miring kanan dan miring kiri, terlungkup, merangkak, duduk, berjalan, dan

bermain. Participation restriction yaitu gangguan aktivitas diluar rumah

 48

seperti bergaul dengan anak-anak atau orang yang tinggal didekat tempat

tinggalnya dan tidak bisa bersekolah seperti pada anak umumnya.

Dari beberapa permasalahan yang timbul tersebut, metode yang dapat

digunakan untuk anak dengan cerebral palsy Athetosis dengan menggunakan

metode Bobath untuk meningkatkan kontrol kepala.

Metode bobath adalah salah satu metode penanganan yang memfasilitasi

gerakan sebagai strategi penngobatan untuk memastikan korelasi input dari

sentuhan vestibular dan reseptor somatosensori dalam tubuh yang

dikembangkan untuk memperbaiki deficit neuromotor yang mendasar serta

postur dan gangguan gerak. Bertujuan menidentifikasi pada area area spesifik

otot-otot anti gravitasi yang mengalami penurunan tonus, peningkatan

kemampuan input propioseptif dan memfasilitasi specivic motor active.

Metode bobath diterapkan dengan menggunakan tangan atau mengubah

arah kegiatan fungsional. Dengan menggunakan metode bobath diharapkan

meningkatkan kontrol kepala pada anak sehingga anak dapat melakukan

aktifitas fungsional lebih mudah seperti dengan anak seusia dengannya yang

dapat diukur dengan GMFM.

 49

2.8 Skema Kerangka Berfikir

Prenatal Perinatal Postnatal

Infeksi virus Persalinan yang sulit, Perdarahan intracranial,

(CMV,TORCH, radiasi
sinarx, serta keracunan
pada masa kehamilan
anoksia/hipoksia,
pendarahan otak, bayi
premature, berat badan
lahir rendah, ikterus,
meningitis
infeksi pada selaput otak,
luka parut pada otak pasca
operasi, penyakit
metabolik,
hiperbilirubinemia

athetosis

Limitation in Activity
Functional impairment Participation Restriction
Anatomical impairment

merupakan kelainan gangguan aktivitas diluar

sistem saraf pusat pada
basal ganglia yang
hampir selalu mengenai
segmen distal anggota
gerak. Degenerasi globus
pallidus terjadi akibat
pemutusan sirkuit yang
melibatkan nuclei basalis
dan cortex cerebri
Adanya gangguan
gerakan-gerakan
abnormal dan berlebihan
yang hampir selalu
menegenai distal anggota
gerak.
gangguan aktivitas dari rumah seperti bergaul
fungsional seperti dengan anak-anak
memposisikan posisi seusianya.
kepala kearah tengah,
mengontrol gerakan yang
tidak disadari, seperti
miring kanan dan miring
kiri, terlungkup,
merangkak, duduk,
berjalan, dan bermain

Cerebral palsy athetosis

Bobath pediatric untuk Pengukuran dengan

meningkatkan kontrol menggunakan GMFM
kepala