RENCANA HARIAN KETUA TIM

Nama PN : Ardes Saputra

Ruangan : 4017 A

Tanggal : 26 Maret 2018

Jumlah Pelaksana : 1 perawat ( Yudhika )

Jumlah Pasien : 2 pasien (Tn H dan Tn I)

NO WAKTU KEGIATAN KET

15.00 Operan
Conference : Pre/post

Pre Konfrence
1. Tn. H (38 th) pasien dr I SpPD dengan
Diagnosa medis Diabetes Milliatus,
Pioderma Ganggronosum pustule,
Hipertensi, Ku sakit Sedang, GCS
E4M6V5 kesadaran kompos mentis,
Hemodinamik TD 138/87 mmHg, Nadi
88 x/menit, RR 18 x/m, Suhu 37,30 C,
nafas spontan pasien terpasang infus
RL 1500 cc/24 jam tidak ada tanda
tanda phlebitis, rencana periksa gula
darah 2x/hari (jam 06.00 dan jam
17.00), dikedua tungkai kaki terdapat
luka pustule berwarna merah, bengkak,
terasa nyeri, ada sedikit pus, panas,
pasien mengeluh nyeri skala 4 sampai
dengan 5 hilang timbul, menjalar ke
lutut, tampak menahan nyeri, nyeri
bertambah saat jalan dan berkurang saat
tiduran, nyeri muncul tiap 30 sampai
dengan 1 jam sekali. Pasien juga
mengatakan badan meriang dan demam
naik turun. Diet lunak DM 1800 kkal
 Therapi obat (26/03/2018) :
 metformin 2 x 500 mg/oral,
 Levocin 1 x 500 mg/iv,
 Sanmol 500 mg kalau demam.
 Keterolak 30 mg/iv Kalau nyeri

Hasil lab abnormal (25 maret 2018)

 Leukosit 11.200/uL (5000 –
10.000)/uL,
 HB 9,6 g/dl (13 – 16)g/dl,
 GDS jam 06.00 yaitu 348 mg/dl..

2. Pasien Baru jam 19.30 wib, Tn I (77 th)

pasien dr S SpJp dengan dx acut Stemi
onset lebih dari 48 jam. GCS E4M6V5
nadi kuat akrar hangat datang ke poli
dokter jantung karena pasien mengeluh
nyeri dada hilang timbul menjalar
sampai bahu kiri, tampak lemas, ada
riwayat sakit Diabetes Miliatus, TD
130/80 mmHg, RR 18 x/m Nadi 105
x/menit, belum dapat terapi infus. EKG
gambran STemi anterior, rencana px
lab darah routine, ur,cr, gula darah
puasa, CKMB, troponin I.
Alokasi Pasien

1. Tn. H (38 th) pasien dr I SpPD dengan

Dx DM, Pioderma Ganggronosum
pustule.
2. Tn. I (77 th) pasien dr S SpJp dengan
dx acut Stemi onset lebih dari 48 jam.
Penyelenggaraan ASKEP pasien yang
menjadi tanggung jawabnnya :

1. Tn. H (38 th) dengan Diagnosa Diabetes

Miliatus, Pioderma Ganggronosum
pustule.
 Melakukan pengkajian pada klien serta
merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan kondisi klien.
Diagnosa Keperawatan :

Gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan proses inflamasi
jaringan.

DS :
o pasien mengeluh nyeri skala 4 sampai
dengan 5 hilang timbul, menjalar ke
lutut.
o nyeri bertambah saat jalan dan
berkurang saat tiduran, nyeri muncul
tiap 30 sampai dengan 1 jam sekali
o Pasien mengatakan badan meriang dan
demam naik turun

DO :
o Tampak menahan nyeri
o Dikedua tungkai kaki terdapat luka
pustule berwarna merah, bengkak,
terasa nyeri, ada sedikit pus, panas,
o obat dapat metformin 2 x 500 mg/oral,
Levocin 1 x 500 mg/iv dan PCT 500
mg kalau demam. Keterolak 30 mg/iv
kalau nyeri.
o Hasil lab tanggal 25 maret 2018 yang
abnormal yaitu Leukosit 11.200/uL
(5000 – 10.000)/uL, HB 9,6 g/dl (13 –
16)g/dl, GDS jam 06.00 yaitu 348
mg/dl. Diet lunak DM 1800 kkal.

Tujuan dan Kriteria Hasil :

setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dapat
berkurang dan teratasi dengan kriteria hasil
 :
o Skala nyeri menjadi 1
o Pasien lebih rileks
o TTV dalam batas normal

Intervensi :
o Tanyakan pasien tentang nyeri dan
tentukan karakteristik dan skala nyeri
o Kaji pernyataan verbal dan non verbal
nyeri pasien
o Catat kemungkinan penyebab nyeri ,
patofisiologi dan psikologi.
o Jadwalkan periode istirahat dan
berikan lingkungan yang nyaman.
o Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
o Berikan posisi nyaman untuk mengn
urangi nyeri.

2. Tn. I (77 th) pasien dr S SpJp dengan

diagnosa acut Stemi onset lebih dari 48
jam

Melakukan pengkajian pada klien serta

merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan kondisi klien.

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan iskemia sel jantung.

DS :
pasien mengeluh nyeri dada hilang
timbul menjalar sampai bahu kiri,
DO :
tampak lemas, ada riwayat sakit diabetes
miliatus, TD 130/80 mmHg, RR 18 x/m
Nadi 105 x/menit, belum dapat terapi
infus. EKG gambran STemi anterior,
 rencana px lab darah routine, ur,cr, GD
puasa, CKMB, troponin I.

Tujuan dan Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dapat
berkurang dan teratasi dengan kriteria
hasil :
o Skala nyeri menjadi 1
o Pasien lebih rileks
o TTV dalam batas normal

Intervensi :
o Tanyakan pasien tentang nyeri dan
tentukan karakteristik dan skala nyeri
serta lokasi nyeri
o Kaji pernyataan verbal dan non verbal
nyeri pasien
o Jadwalkan periode istirahat dan berikan
lingkungan yang nyaman.
o Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
o Berikan posisi nyaman untuk mengn
urangi nyeri.
o Kalaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi obat
16.30 Supervisi
Perawat pelaksana

Perawat pelaksana sudah melaksanakan

tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah dibuat dan
perawat pelaksana sudah melaporkan
mengenai kondisi dan keadaan pasien.
18.30 WIB Evaluasi Asuhan Keperawatan

1. Tn. H (38 th) pasien dr I SpPD

dengan Diagnosa Diabetes
Miliatus, Pioderma
 Ganggronosum pustule.

S : klien mengatakan nyeri masih terasa

O : klien masih terlihat meringis dan
memegang daerah yang sakit, Skala nyeri 3
TD 130/80 mmHg Nadi 100 x/menit, RR
18 x/menit Suhu 36,8 0 C gula darah
sewaktu jam 17.00 yaitu 252 mg/dl.
A : masalah nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan, no. intervensi
1,3,5

2. Tn. I (77 th) pasien dr S SpJp dengan

dx acut Stemi onset lebih dari 48 jam

S : pasien mengatakan nyeri dada masih

dirasakan
O : ku tampak sakit GCS 15
komposmentis, TD 130/70 mmHg, Nadi
78 x/menit, RR 18 x/menit Suhu 18
x/menit, rencana periksa lab darah
routine, ur,cr, gula darah puasa, CKMB,
troponin I.skala nyeri 3 sd 4
A : gangguan rasa nyaman nyeri dada
belum teratasi
P : intervensi 1, 3,4 dan 5 di lanjutkan

20.00 WIB OPERAN

1. Tn. H (38 th) pasien dr I SpPD dengan

Diagnosa Diabetes Miliatus, Pioderma
Ganggronosum pustule. TD 130/80
mmHg Nadi 100 x/menit, RR 18
x/menit Suhu 36,8 0 C GDS jam 17.00
yaitu 252 mg/dl. Terapi obat metformin
2 x 500 mg/oral, Levocin 1 x 500 mg/iv
dan PCT 500 mg/oral. Luka
gangrene/pus tampak merah kering da
nada pus, infus RL 1500 cc/24 jam
 tidak ada tanda tanda phlebitis, rencana
periksa gula darah 2x/hari (jam 06.00
dan jam 17.00), sampai jam19.45 WIB
dr I SpPD belum visit, mohon follow
up untuk Visit, dan bri tahu hasil lab
HB 9,6 mg/dl.

2. Pasien Baru jam 19.30 wib, Tn I (77 th)

pasien dr S SpJp dengan dx acut Stemi
onset lebih dari 48 jam, GCS E4M6V5
nadi kuat akrar hangat datang ke poli
dokter jantung karena pasien mengeluh
nyeri dada hilang timbul menjalar
sampai bahu kiri, tampak lemas, ada
riwayat sakit diabetes miliatus, TD
130/80 mmHg, RR 18 x/m Nadi 105
x/menit, belum dapat terapi infus. EKG
gambran STemi anterior, rencana px
lab darah routine, ur,cr, gula darah
puasa, CKMB, troponin I. untuk
periksa troponin I tidak acc. Hubungin
dokter DPJP untuk terapi obat dan
infusnnya.