No. Revisi : 00
DT
TanggalTerbit : 01/01/2018
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Zaituni, Skm
SEUNUDDON NIP:1968111701991032003
DILAKSANAKAN
VARIABEL
Ya Tidak
1. Apakah √
petugasmenjagakeamananpenyimpananberkasrekammedis di
ruangpenyimpanandanrekammedishanyabolehdimasukiolehpet
ugas yang berwenang? √
2. Apakah
petugasmemastikanpeminjamanberkasrekammedisuntukpelaya
nanpengobatanpasiendilakukanolehpetugas yang berwenang?
3. Apakah
petugasmemastikanbahwapeminjamanberkasRekamMedisoleh
pihakketigaatauuntukkeperluanpenelitianharusmemenuhiprose √
duryaitu :
a. MenunjukkansuratijinpenelitiandandisposisidariKepalaPus √
kesmasDewantara? √
b. Isi berkasboleh di salinnamuntidakbolehdifoto/dicopy?
c. Akses/pemanfaatanekammedisuntukkeperluanpendidikanda
npenelitian yang
menyebutkanidentitaspasienharusmendapatkanpersetujuans √
ecaratertulisdaripasienatauahliwarisnyadanharusdijagakera
hasiaannya?
d. PemanfaatanberkasRekamMedisuntukkepentinganpengadil
antidakperlumendapatkanpersetujuandaripasien?
TOTAL SKOR YA/TIDAK 6 0
SKOR MAKSIMAL 6 0
∑ Ya
Compliance Rate =
∑ 𝑌𝑎+ ∑ 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘
𝑥 100
∑6
= ∑ 6+ ∑ 0
𝑥 100
= 100%
Auditor Auditee
Ketua Tim Mutu