PERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. T.Amir Hamzah 154 Sambirejo Kecamatan Binjai
Email :pusk.sambirejo.langkat@gmail.com, FB : Puskesmas Sambirejo

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SAMBIREJO

TAHUN 2017

I. Latar Belakang :
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun
sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas/Klinik dengan berdasarkan
pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

a. Pelayanan UKM :
1. PROMKES
2. KIA/KB
 3. P2P
4. KESLING
5. GIZI
b. Pelayanan UKP :
1. Pendaftaran
2. Poli Umum
3. UGD
4. Laboratorium
5. Kamar Obat
c. Administrasi manajemen :
1. Surat Masuk dan Surat Keluar
2. Rujukan dan SKD
3. SDM
4. File Kepegawaian
5. Analisa Jabatan

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan

- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen serta rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

- SOP yang prioritas

- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)

- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM,
perencanaan kegiatan UKM dsb)

VIII. Instrumen audit:

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

b. Panduan observasi (terlampir)

c. Check list (terlampir)

d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

 Lampiran 1: Jadwal audit internal
JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2017
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
UKM KIA / KB : X X
- ADMEN
- UKM
- UKP
UKM KESLING XX XX
:
- ADMEN
- UKM
- UKP
P2P : X X
- ADMEN
- UKM
- UKP
LABORATORIU X X
M:
- ADMEN
- UKM
- UKP

UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT

PENDAFTARAN X X
- ADMEN
- UKM
- UKP
MANAJEMEN X X
PUSKESMAS :
- ADMEN
- UKM
- UKP
TIM AUDIT Tim 1 : Tim 1 : Tim 1 : Tim 1 :
Novi Novi Novi Novi
Reni Reni Reni Reni
Ros Ros Ros Ros
Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 :
Lily Wendri Lily Wendri
Sance Sance Sance Sance
dr. Etty dr. Etty dr. Etty dr. Etty

Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas Sambirejo

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses /kegiatan Standar Tanggal/ Tanggal/ Tempat pelaksanaan
audit yang diaudit kriteria yang digunakan waktu waktu
sebagai acuan audit I audit II

1 UKM KIA/KB Novi Laporan kegiatan - Pedoman KN Lengkap 8-9 Mei 2017 8-9 Nov 2017 Desa Kwala Begumit
Reni Bidan Desa - SOP Kunjungan KN Desa Shanti
Ros Lengkap
2 UKM KESLING : Novi Laporan Petugas Pedoman dan SOP 6 Juni 2017 6 Desember Puskesmas
Kunj. Rumah Sehat Reni Kunjungna Rumah Sehat 2017
Ros

3 UKM KESLING : Novi Laporan Petugas Pedoman dan SOP 7-8 Juni 2017 4-5 Des 2017 Puskesmas
Kunj. Tempat- Reni Kunjungna Tempat –
tempat umum Ros tempat umum

4 UKM : P2P Novi Posyandu dan SOP Booster dan laporan 12-13 Juni 12-13 Des Desa perdamean
Reni Petugas 2017 2017 Desa Sendangrejo
Ros

5 LABORATORIUM Wendri Pelayanan obat di SOP Pemeriksaan 8-9 Mei 2017 8-9 Nov 2017 Puskesmas
Sance Puskesmas Laboratorium
dr. etty
No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses /kegiatan Standar Tanggal/ Tanggal/ Tempat pelaksanaan
audit yang diaudit kriteria yang digunakan waktu waktu
sebagai acuan audit I audit II

6 PENDAFTARAN Lily Pelayanan di SOP Loket/ Pendaftaran 15-16 Mei 15-16 Nov Puskesmas
Sance Loket / 2017 2017
dr. etty Pendaftaran
7 Manajemen Lily Penilaian SOP Penilaian 17-18 Mei 17-18 Nov Puskesmas
puskesmas Sance akuntabilitas Akuntabilitas 2017 2017
dr. etty
IV. Kriteria Audit

Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai sebagai rujukan. Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit

Unit Auditor Standar / Kriteria yang Menjadi Acuan

SOP KN Lengkap (…….

1. Apakah Bidan melakukan koordinasi dengan Kepala Desa ?

Noviyanti 2. Apakah Bidan melaksanakan kujungan KN Lengkap ?

3. Apakah Bidan melakukan anamnesa ke Ibu ?
UKM KIA Reni Fera 4. Apakah Bidan mencatat hasil Aneamnese dan pemeriksaan ?

Rosmawati Sitepu 5. Apakah Bidan memberikan pelayanan tindak lanjut ( bila memerlukan tindak
lanjut ) ?
6. Apakah Bidan melaporkan hasil kegiatan kepada Bidan Koordinator ?

UKM KESLING Noviyanti SOP Kunjungan Rumah Sehat (…….

Reni Fera 1. Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan Kepala Desa ?

2. Apakah Petugas melaksanakan kujungan rumah Sehat ?
Rosmawati Sitepu
3. Apakah Petugas melakukan pendataan rumah yang memiliki SPAL ?
4. Apakah Petugas melakukan pendataan rumah yang memiliki Penyediaan air bersih
keluarga ?
5. Apakah Petugas mencatat hasil pendataan kujungan rumah ?
6. Apakah Petugas memberikan pelayanan tindak lanjut( bila memerlukan tindak
lanjut ) ?
7. Apakah Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada PJ. UKM Esensial ?
UKM Noviyanti SOP Kunjungan Tempat-tempat umum (……

KESLING Reni Fera 1. Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan Kepala Desa ?
2. Apakah Petugas melaksanakan kujungan Tempat Tempat Umum ?
Rosmawati Sitepu
3. Apakah Petugas melakukan pendataan Desa STOP BABS ?
4. Apakah Petugas melakukan pendataan dan pengawasan ?
5. Apakah Petugas mencatat hasil pendataan kujungan rumah ?
6. Apakah Petugas memberikan pelayanan tindak lanjut( bila memerlukan tindak
lanjut ) ?
7. Apakah Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada PJ. UKM Esensial ?
UKM P2P Noviyanti SOP Booster Usia 16 – 36 Bln (……

Reni Fera 1. Apakah petugas melakukan koordinasi dengan kepala desa ?

2. Apakah petugas memantau pelaksanaan posyandu rutin ?
Rosmawati Sitepu
3. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan tentang manfaat booster ?
4. Apakah petugas mencatat hasil kegiatan ?
5. Apakah Petugas memberikan pelayanan tindak lanjut( bila memerlukan tindak
lanjut ) ?
6. Apakah Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada PJ. UKM Esensial ?

Pelayanan Wendriani Tanjung SOP Pendaftaran (…….

Pendaftaran Sance Lusiana
7. Kunjungan Baru Rawat Jalan
dr. Etty
a. Apakah Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk mengambil nomor
antrian ?
b. Apakah Petugas pendaftaran memanggil pasien dengan cara memanggil nomor
 urut pendaftaran ?
c. Apakah Petugas pendaftaran menanyakan pasien sudah pernah berobat dan
mencarinya pada simpus (sistem informasi puskesmas) ?
d. Apakah Petugas pendaftaran menanyakan apakah pasien mempunyai kartu
asuransi (BPJS/KIS/Jamkesda/ASKES/Jamkesmas), apabila pasien mempunyai
kartu asuransi, petugas meminta kartu asli tersebut ?
e. Apakah Petugas meminta kartu identitas pasien apabila pasien tidak membawa
identitas pasien penulisan identitas berdasarkan keterangan dari pasien/keluarga
pasien ?
f. Apakah Petugas pendaftaran menanyakan tujuan pemeriksaan kepada pasien
apabila pasien menghendaki pemeriksaan lebih dari satu tujuan maka petugas
pendaftaran memberi saran sesuai dengan prioritas keluhan ?
g. Apakah Petugas pendaftaran membuatkan RM baru ?
h. Apakah Petuags pendaftaran mencatat dalam buku register pendaftaran ?
i. Apakah Petugas memasukkan data identitas pasien pada simpus ?
j. Apakah Petugas pendaftaran membuatkan kartu pasien dan mengarahkan
membayar biaya pendaftarn ?
k. Apakah Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu
pemeriksaan ?
l. Apakah Petugas pendaftaran mengantar mengantar RM ke ruang pemeriksaan
yang dituju ?
m. Apakah Petugas pendftaran mengambil RM setelah pelayanan Puskesmas ?
n. Apakah Petugas pendaftaran melakukan pengecekan kelengkapan RM dan
mengembalikan ke pelayanan jika belum lengkap ?
o. Apakah Petugas pendaftaran menyimpan RM ?
 8. Kunjungan Lama Rawat Jalan
a. Apakah Petuags pendaftaran mencarikan data pasien melalui simpus ?
b. Apakah Jika pasien memiliki asuransi maka petugas mencatat dalam formulir
asuransi ?
c. Apakah Petugas pendaftaran menanyakan tujuan pemeriksaan ?
d. Apakah Petugas mengambil rekam medik ?
e. Apakah Petugas pendaftaran memperilahkan pasien untuk menunggu
pemeriksaan ?
f. Apakah Petugas pendaftaran mengantarkan RM ke ruang pemeriksaan yang
dituju ?
g. Apakah Petugas pendaftaran mengambil RM setelah pelayanan puskesmas ?
h. Apakah Petugas pendaftaran melakukan pengecekan kelengkapan RM dan
mengembalikan ke pelayanan jika belum lengkap ?
i. Apakah Petugas pendaftaran menyimpan RM ?
9. Kunjungan rawat Inap (untuk pasien yang mendaftar di luar jam pendaftaran pagi
sebagai berikut:
a. Apakah Petugas jaga menanyakan identitas pasien ?
b. Apakah Petugas jaga menanyakan identitas pasien dalam register ?
c. Apakah Petugas jaga menginput ke dalam RM dan simpus pada keesokan harinya
?
Pelayanan Lily Khairunisa SOP Pemeriksaan Laboratorium (…….
Sance Lusiana
Laboratorium 1. Apakah Petugas membersihkan ruangan laboratorium ?
dr. Etty
2. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan laboratorium ?
3. Apakah Petugas memakai perlengkapan perlindungan diri yaitu jas laborat, masker
 dan sarung tangan ?
4. Apakah Petugas menerima rujukan dari unit pelayanan yang di bawa pasien ?
5. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk ?
6. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien tentang jenis pemeriksan yang akan
dilakukan kemudian pasien menanda tangani informed consent sebagai tanda
persetujuan dilakukannya tindakan ?
7. Apakah Petugas melakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan ?
8. Apakah Petugas memeriksa sampel sesuai jenis pemeriksaan yang di minta ?
9. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil ?
10. Apakah Petugas mencatat hasil pada for hasil pemeriksaan laboratorium ?
11. Apakah untuk pasien rawat jalan hasil diberikan kepada pasien untuk dikembalikan
kepada yang merujuk sedangkan untuk pasien rawat inap hasil dikirim kembali
kepada bagian rawat inap ?
12. Apakah Petugas mencuci dan merapikan alat kembali ?
13. Apakah Petugas melepaskan alat pelindung diri (APD) ?
14. Apakah Petugas mencuci tangan ?
15. Apakah Petugas melakukan pencatatan pada buku register laboratorium ?
Manajemen Lily Khairunisa SOP Penilaian Akuntabilitas Penangung Jawab Program dan Penangung Jawab
Administrasi Sance Lusiana Pelayanan
dr. Etty
(………

1. Apakah Penangung jawab program / pelayanan melaporkan hasil penilaian kinerja

sesuai dengan indikator-indikator yang telah ditetapkan kepada kepala Puskesmas ?
2. Apakah Penangung jawab upaya melaporkan tindak lanjut untuk perbaikan upaya-
upaya yang tidak mencapai target sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan ?
3. Apakah Kepala Puskesmas melakukan kajian dan penilaian terhadap akuntabilitas
terhadap penangung jawab program / pelayanan setiap 3 bulan untuk mengetahui
pencapaian kinerja masing-masing penanggung jawab program / pelayanan ?
4. Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan hasil penilaian akuntabilitas kepada
penanggung jawab program/pelayanan ?
5. Apakah Penangung jawab program atau pelayanan menindaklanjuti hasil penilaian
akuntabilitas untuk perbaikan kinerja ?
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

- Pedoman KN Lengkap
Kriteria Audit - SOP Kunjungan KN Lengkap

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Perencanaan belum dilakukan Wawancara
berdasarkan masukan dari sasaran (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumn/rekaman
dan lintas sector
Capairan kinerja KN Lengakap
belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Sesuaian/ Analisis ketidaksesuaian/ Rencana tindak Target waktu Penanggung Waktu Status
Masalah masalah lanjut penyelesaian jawab Pelaksanaan penyeles
tindak lanjut aian

Auditor Auditee
…………………………………. ………………………………………