KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Alamat: Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto, Telp/Fax (0331) 323450 Jember

FORMULIR PENDATAAN MAHASISWA

Nama : Afriezal kamil

NIM : 132310101054
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 17 Juli 1995
Alamat Asal : Jl. Sentot Prawirodirjo XIV/59 RT/RW 001/005 Lingkungan
Talangsari Kelurahan Jember Kidul Kecamatan Kaliwates
Kabupaten Jember
Alamat Kos :-
IP Semester Terakhir : 3,25
IPK : 3,37
UKT : bidik misi
Beasiswa : bidik misi
Nomor Telepon : 081216986452
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Ibu rumah tangga
Penghasilan Orang Tua
a. Ayah : Rp. 1.800.000,-
b. Ibu :-
Status Orang Tua
a. Ayah : ayah kandung
b. Ibu : ibu kandung
Jumlah Saudara Kandung : tiga dalam empat bersaudara
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Alamat: Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto, Telp/Fax (0331) 323450 Jember

Prestasi :
1. Juara 1 Nursing Islamic Competition dengan kategori Cerpen Islami 2014
2. Peserta Seminar Nasional Keperawatan 2016 “Update and Upgrade of Multiple Trauma
Patient Management”
3. Partisipan Participant 2nd International Nursing Student Forum FIK UNAIR
4. Peserta BNSC “Basic Nursing Science Competition” 2015
5. Peserta LKMM-TD 2014
6. Peserta Symposium Fokus Update On Cervical Cancer 2015
7. Peserta Lomba Karya Tulis Ilmiah se-Kabupaten Jember 2014
8. Peserta Dialog interaktif penulisan ilmiah: UKM PELITA UNEJ 2013
9. Peserta Ners Vaganza Wilayah V ILMIKI 2014
10. Peserta Seminar Nasional Keperawatan 2014
11. Peserta Tapak JMKI 2014

Kepanitiaan :
1. Pengurus Harian Bendahara BEM PSIK UNEJ Periode 2014-2015
2. Menteri Koordinator (Pengabdian Masyarakat) BEM PSIK UNEJ Periode 2016-2017
3. Anggota Sie Konsumsi Seminar Nasional Kesehatan 2015
4. Anggota Sie Acara Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PK2MABA) PSIK
UNEJ 2015
5. Anggota Sie Konsumsi Seminar Nasional Keperawatan UNEJ “Kolaborasi perawatan
paliatif: peningkatan kualitas hidup pasien HIV/AIDS melalui terapi komplementer”
6. Komite 1st International Nursing Conference: “Increasing Role of Nurse in The Era of
Globalization through Inter-personal Collaboration in the perspective of Agricultural
Nursing 2014
7. Anggota Sie Acara Basic Nursing Science Competition (BNSC) 2016
8. Anggota Sie Konsumsi P2MABA 2015
9. Steering Comitee (SC) Panitia Goes to School Sekolah Luar Biasa SLB Bintoro 2016
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Alamat: Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto, Telp/Fax (0331) 323450 Jember

10. Steering Comitee (SC) Panitia Khitan Massal 2016

11. Steering Comitee (SC) Panitia Donor Darah 2016

Berkas yang harus dikumpulkan :

1. Fotokopi KTP 1 lembar
2. Fotokopi KTM 1 lembar
3. Fotokopi KK 1 lembar
4. Fotokopi Transkip Nilai 1 lembar
5. Fotokopi Bukti Pembayaran UKT Terakhir
6. Fotokopi Bukti Sertifikat Prestasi, masing-masing 1 lembar
7. Fotokopi Bukti Sertifikat Kepanitiaan, masing-masing 1 lembar

Ket. : - Bagi mahasiswa penerima beasiswa Bidik Misi, kolom UKT dikosongi.
- Kolom prestasi diisi dengan prestasi yang diperoleh selama menjadi mahasiswa.
- Kolom kepanitiaan diisi dengan kepanitiaan yang pernah diikuti selama menjadi
mahasiswa.