PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1401/KP/PKM-K/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KREDENSIALTENAGA KLINIS PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,

Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di

Puskesmas Kenten perlu dilakukan oleh tenaga yang kompeten;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas perlu
dilakukan proses kredensial terhadap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan;
c. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas perlu
ditetapkan keputusan kepala puskesmas Kenten tentang tim
kredensial.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMBENTUKAN

TIM KREDENSIAL TENAGA KLINIS PADA PUSKESMAS
KENTEN.

Kesatu : Kebijakan tentang tim kredensial puskesmas Kenten sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini

Kedua : Susunan tim kredensial tenaga klinis serta uraian tugas terlampir.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1400/KP/PKM-K/2018

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN KALIBRASI
PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjaga peralatan agar siap pakai dan
dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka perlu ditetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan, sterilisasi dan penempatan
alat siap pakai sesuai standar;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan diatas maka perlu ditetapkan
prosedur pengelolaan alat medis oleh Kepala Puskesmas
Kenten;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 Tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/MENKES/PER/
SK/X/2003 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN
KALIBRASI PADA PUSKESMAS KENTEN.

Kesatu Menunjuk Sdri. Hetty Zarayanti, SKM sebagai penanggung jawab

pengelolaan peralatan dan kalibrasi Puskesmas Kenten.
Kedua Kebijakan dan Prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan kusus untuk peletakannya.
Ketiga Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap prosedur
pemeliharaan alat.
Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1400/KP/PKM-K/2018
TENTANG : PENANGGUNGJAWAB PENGELOLAAN
PERALATAN DAN KALIBRASI

PENGELOLAAN ALAT - ALAT MEDIS DI PUSKESMAS KENTEN

A. Pemilahan alat yang bersih dan kotor

B. Alat yang membutuhkan sterilisasi

1. Hecting /Aff Hecting Set

2. Medikasi Set

3. IUD set

4. Implant Set

5. Alat/instrumen Pelayanan Poli Gigi

C. Alat yang memerlukan penempatan khusus

1. Oksigen

2. Alat - alat Laboratorium

3. Sterilisator

4. Meja Pelayanan Poli Gigi

Plt. Kepala Puskesmas Kenten

dr. Herawaty
NIP. 19690325 2002122005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1399/KP/PKM-K/2018

TENTANG
PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
PADA PUSKESMAS KENTEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KENTEN,
Menimbang : a. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku;
b. Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan

dan Pengelolahan Lingkungan Hidup;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tanun 2001
Tentang Pengelolahan bahan berbahaya;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun
2014 Tentang Pengelolan Bahan Berbahaya dan Beracun;
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009
tentang Tata Cara Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Beracun
dan Berbahaya;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG
PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
PADA PUSKESMAS KENTEN.
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Kenten tentang Pengendalian dan
Pembuangan Limbah Berbahaya.
Kedua : Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya dilaksanakan
oleh Puskesmas Kenten dengan penanggung jawab petugas kesling
sebagai koordinator.
Ketiga : Limbah berbahaya yang dimaksud adalah limbah medis, limbah sisa
bahan kimia.
Keempat : Menerapkan SOP Pengendalian dan Pembuangan Limbah
Berbahaya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : PALEMBANG
pada tanggal : 29 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1398/KP/PKM-K/2018

TENTANG
INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN, DAN PENGGUNAAN BAHAN
BERBAHAYA PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin keamanan dan kenyamanan

pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, maka dipandang
perlu menciptakan lingkungan yang aman sesuai dengan
persyaratan/standar hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku;
b. bahwa oleh karena di Puskesmas banyak bahan dan limbah
berbahaya maka perlu adanya pengendalian bahan/limbah tersebut
sehingga tidak membahayakan bagi pasien maupun petugas;
c. sehubungan dengan butir a dan b diatas maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Kenten Tentang Inventarisasi,
Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya;

Mengingat : 1. Undang -Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2001
tentang Pengelolahan bahan berbahaya dan beracun;
3. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 03 Tahun 2008
Tentang Tata cara pemberian simbol dan label bahan berbahaya
dan beracun;
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009
Tentang tata cara perizinan pengelolaan limbah bahan berbahaya
dan beracun;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG

INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA PADA PUSKESMAS
KENTEN.

Kesatu : Semua Petugas di Puskesmas Kenten yang berhubungan dengan

bahan berbahaya wajib melakukan Inventarisasi, pengelolaan,
Penyimpanan dan Penggunaan bahan berbahaya.

Kedua : Inventarisasi, pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan bahan

berbahaya harus sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
Ketiga : Yang dimaksud dengan bahan berbahaya adalah semua bahan yang
apabila tidak digunakan dengan sesuai ketentuan akan menyebabkan
suatu penyakit.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1380/KP/PKM-K/2018
TENTANG
PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin sarana dan peralatan yang ada
di Puskesmas Kenten, maka dipandang perlu melakukan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
yang dilakukan oleh petugas yang kompeten;
b. sehubungan dengan butir a diatas maka perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Kenten Tentang pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan.;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan;

2. Kepmenkes RI Nomor 128/SK/II/2004 Tentang Puskesmas
Bertanggungjawab Menyelenggarakan Pembangunan
Kesehatan di Suatu Wilayah Kerja;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 574/Menkes/SK/IV/2000
Tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat
2010;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 Tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG
PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN SARANA
DAN PERALATAN PADA PUSKESMAS KENTEN.
Kesatu : Menunjuk Sdri. Hetty Zarayanti, SKM sebagai petugas
penanggung jawab pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan Puskesmas Kenten.
Kedua : Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Puskesmas dilakukan secara berkala dengan jadwal yang jelas.
Ketiga : Jika terjadi kerusakan sarana dan peralatan di Puskesmas maka
proses perbaikan dilakukan sesuai prosedur yang telah ditentukan
di Puskesmas.
Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 28 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1379/KP/PKM-K/2018

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis
yang sesuai standar.
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Plt. Kepala Puskesmas Kenten tentang
Isi Rekam Medis.

Mengingat : a. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
b. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES
/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/ III/2008
tentang Rekam Medis;
g. Buku panduan Pengelolaan Sistem Rekam Medis Dr. Bambang
Shofari, MMR;
h. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Revisi I (satu) tahun 1997;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PADA PUSKESSMAS KENTEN.
Kesatu : Menentukan sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Kedua : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam

keputusan ini.

Ketiga : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus ditulis
dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien.
Keempat : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.

Kelima : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atau
orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien atau
keluarga pasien.

Keenam : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi

rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ketujuh : Menentukan pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam

medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Kedelapan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 28 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1379/KP/PKM-K/2018
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. SISTEM PENGKODEAN
Sistem Pengkodean Dokumen rekam medis sebagaimana berikut:
X 00 00 00
(Tertier) (Sekunder) (Primer)
angka ketiga angka kedua angka pertama

Keterangan :
1) Satu Digit Pertama
X : Kode Wilayah
 1 : Pasien Dalam Wilayah
 2 : Pasien Luar Wilayah
2) dua digit (tertier) : nomor urut pasien
3) dua digit (sekunder) : nomor urut pasien
4) dua digit (primer) : nomor box file
5) Pasien BPJS (map kuning)
Pasien Jamsoskes (map hijau)
Pasien Umum (map pink)

SISTEM PENYIMPANAN DAN PENJAJARAN REKAM MEDIK

a. Rekam medis disimpan oleh petugas dalam bentuk sentralisasi
b. Ditinjau dari Penjajarannya menggunakan straight numerical filling system
(Cara Nomor Langsung)
c. Personal folder disimpan pada rak penyimpanan

2. DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Pasien yang terdaftar di Puskesmas Kenten dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien.

B. ISI REKAM MEDIS

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
c. Anamnesa (subjektif);
d. Pemeriksaan fisik (objektif);
 e. Diagnosis/masalah (assesment);
f. Terapi dan tindakan (planning);
g. Paraf petugas yang memberikan tindakan

2. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Gigi,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:

a. Identitas pasien;
b. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
c. Anamnesa (subjektif);
d. Pemeriksaan fisik (objektif);
e. Diagnosis/masalah (assesment);
f. Odontogram
g. Persetujuan tindakan (informed consent)
h. Terapi dan tindakan (planning);
i. Paraf petugas yang memberikan tindakan

3. Rekam Medis Poli KIA

a. Identitas
b. Anamnesa – fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat obstetri
c. Vital sign
d. Persetujuan Tindakan informed consent
e. Pemeriksaan antenatal
f. Terapi dan tindakan
g. Paraf petugas yang memberikan tindakan

4. Pendelegasian Pengisian Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

C. PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

1. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam jangka
waktu 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
D. DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM
MEDIS
NO TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS KENTEN
1 Medis Dokter
Dokter gigi
2 Keperawatan Perawat
Perawat gigi
Bidan
3 Farmasi Asisten Apoteker
4 Kesehatan masyarakat Sanitarian
Penyuluh kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Laboratorium Analis

- Setiap peminjaman berkas rekam medis harus melalui instalasi rekam medis
- Peminjaman berkas rekam medis untuk pembuatan makalah / riset dikerjakan di
ruang lingkup Puskesmas Kenten
- Peminjaman untuk keperluan pembuatan makalah atau riset harus mengajukan
surat permohonan kepada pimpinan melalui staf tata usaha yang terkait.

E. DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM

MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum

PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
dbn dalam batas normal
aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasi Kepala
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

2. Diagnosis

1. Poli Umum / DM Diabetes Mellitus

Poli Lansia NIDDM Non Insunsulin Dependen Diabetes
mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi saluran kemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran pernapasan atas
RA Rheumatoid athritis
AMI Akut myocard infark
OMA Otitis media akut
OMP Otitis media perforasi
OMK Otitis media kronik
SN Syndrom Nekrotik
CC Common cold
HT Hipertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritis dehidrasi sedang
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cedera Kepala ringan
OBS Observasi
CKB Cedera Kepala berat
2.KIA/PONED PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
 DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
3.Poli Gigi Pulp Pulpitis
GP Gangren pulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
CKR Cedera Kepala ringan
CKB Cidera Kepala berat
Frc Fractur
3. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
HCG test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju endap darah
UR Urin rutin
DR Darah Rutin
4. Farmasi PCT Paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep mata
SK Salep kulit
PK Kalium Permanganat
Dexa Dexamethason
Mp Pulv Dibuat dalam sediaan puyer
AC Antec Coenam (sebelum makan)
PC Post coenam (sesudah makan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
ISDN Isosorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Tri Hexil Penidil
HPD Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual

Plt. Kepala Puskesmas Kenten

.
dr Herawaty
NIP. 19690325 2002122005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1378/KP/PKM-K/2018

TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG
DIGUNAKAN PADA PUSKESMAS KENTEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KENTEN,
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang
berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis
yang sesuai standar.
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Plt. Kepala Puskesmas Kenten tentang
Isi Rekam Medis.

Mengingat : a. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
b. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/ 2008
tentang Rekam Medis;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/
VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN PADA PUSKESMAS KENTEN
Kesatu : Menentukan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan.
Kedua : Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi sebagaimana
dalam diktum Pertama mengacu berdasarkan ICD X Vol. 3
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 28 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1378/KP/PKM-K/2018
TENTANG : STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGI

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

PADA PUSKESMAS KENTEN
BERDASARKAN ICD 10

DIAGNOSA
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
1 A00 Kolera
2 A01 Demam Typhoid dan Paratyphoid
3 A03 Shigellosis/Disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi Usus Lain
6 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT TUBERKULOSIS
1 A15 TB Paru BTA +
2 A16 TB Paru Klinis (Rontgen +)
3 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tetanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN
SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokokus (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
1 A80 Poliomielitis Akut
2 A90 DF (Demam Dengue)
3 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacar Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit akibat virus lain
PENYAKIT AKIBAT JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA
1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
2 B51 Malaria Tertiana (P.Vivax)
 Malaria tanpa pemeriksaan Lab
3 B53
(Malaria Klinis)
PENYAKIT AKIBAT CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit akibat cacing lain
PEDIKULOSIS
1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA
1 C11 Ca. Nasofaring
2 C18 Ca.Colon
3 C20 Ca. Rectum
4 C22 Ca. Hepar
5 C34 Ca. Paru
6 C41 Ca. Tulang
7 C43 Ca. Kulit
8 C50 Ca. Payudara
9 C53 Ca. Cervix
10 C61 Ca. Prostat
11 C71 Ca.Otak
12 C73 Ca. Kelenjar Tiroid
NEOPLASMA BENIGNA
1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus pigmentosus
3 D34 Pembesaran kelenjar Tiroid
4 D36 Neoplasma benigna lain
ANEMIA
1 D50 Anemia Defisiensi Fe
2 D62 Anemia Posthemoragik akut
3 D64 Anemia Lainnya
4 D69 Purpura Exanthema
GG ENDOKRIN, NUTRISI &
METABOLIK
E06
1 E10 Diabetes Mellitus (IDDM)
2 E11 Diabetes Mellitus (NIDDM)
3 E34 Gangguan Endokrin lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus Kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi Laktosa
10 E88 Gangguan Metabolik lain
GANGGUAN MENTAL DAN
PERILAKU
1 F03 Demensia
2 F05 Delirium
Gg mental & perilaku akibat
3 F 19
penggunaan zat psikoaktif
4 F20 Schizophrenia
5 F23 Gg Psikotik akut
 6 F29 Gg Psikotik nonorganik lain
7 F41 Gg Kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik Lain
10 F51 Gg Tidur nonorganic
11 F60 Gg Kepribadian
12 F79 Retardasi mental
13 F93 Gg emosi pd anak
14 F94 Gg fungsi sosial bermula pada anak
15 F99 Gg jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
1 G03 Meningitis
2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Sindrom nyeri kepala
5 G51 Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)
6 G62 Polineuropati
7 G80 Cerebral Palsy
8 G81 Hemiplegi
9 G82 Paraplegi, Tetraplegi
10 G91 Hidrocephalus
Penyakit lain pada susunan tulang
11 G92
belakang
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pterigium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg lain pada Kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
9 H52 Gg Refraksi dan akomodasi
10 H54 Kebutaan dan penurunan Visus
11 H57 Penyakit mata dan Adneksia
PENYAKIT PADA TELINGA DAN
MASTOID
1 H60 Otitis Eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis media
4 H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
5 H90 Ketulian dan pendengran menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg lain pd telinga
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
1 I10 Hipertensi Primer
2 I15 Hipertensi Sekunder
3 I20 Angina Pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (IMA)
5 I50 Gagal Jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit Cerebrovascular lain
8 I80 Phlebitis dan Thrombophlebitis
 9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg Pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
1 J00 Common Cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
Infeksi akut lain pada saluran
5 J06
pernafasan bagian atas
6 J18 Pneumonia
7 J20 Bronkitis Akut
Infeksi akut lain pd sal pernafasan
8 J22
bagian bawah
9 J30 Rhinitis akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal Polip
12 J36 Peritonsiler Abses
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
13 J44
Disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg lain dr sistem pernapasan
PENYAKIT RONGGA MULUT,
GLANDULA SALIVARIUS &
RAHANG
1 K00 Gg perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi terbenam & Impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal
6 K05 Gingivitis & penyakit periodontal
7 K06 Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain
Anomali Dentofacial (termasuk
8 K07
Maloklusi)
9 K08 Gg Gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
12 K11 Penyakit kelenjar liur
13 K12 Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan
14 K13 Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya
15 K14 Penyakit Lidah
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
3 K30 Dispepsia
4 K35 Appendicitis
5 K40 Hernia Inguinal
6 K45 Hernia Abdominal lain
7 K62 Penyakit pd anus & rectum
8 K65 Peritonitis
9 K73 Hepatitis Kronik
10 K76 Penyakit Hati lain
 11 K80 Cholelithiasis
12 K81 Cholecystitis
13 K90 Mal Absorbsi
14 K92 Penyakit sistem pencernaan lain
PENYAKIT KULIT
1 L01 Impetigo
2 L02 Abses Furunkel & Karbunkel
3 L03 Cellulitis
Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang
4 L08
lain
5 L20 Dermatitis Atopik
6 L21 Dermatitis Seboroik
7 L23 Dermatitis Kontak Alergi
8 L24 Dermatitis Kontak Iritan
9 L29 Pruritus
10 L30 Dermatitis lainnya
11 L40 Psoriasis
12 L42 Ptiriasis rosea
13 L43 Lichen Planus
14 L50 Urtikaria
15 L53 Eritema
16 L60 Nail Disorder
17 L63 Alopesia Areata
18 L70 Acne/Jerawat
19 L80 Vitiligo
20 L88 Pyoderma
21 L93 Lupus Eritematosus
22 L98 Penyakit kulit lainnya
PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN
IKAT
1 M06 Rheumatoid Arthritis
2 M10 Gout
3 M13 Arthritis lain
4 M15 Polyarthrosis
5 M25 Gg Sendi
6 M30 Polyarthritis Nodosa
7 M33 Dermatopolymyositis
8 M47 Spondylosis
9 M62 Gg lain pd jaringan otot
10 M86 Osteomyelitis
11 M89 Gg lain pd tulang
PENYAKIT SISTEM UROGENITAL
1 N02 Hematuri
2 N04 Sindroma nefrotik
3 N17 Gagal Ginjal akut
4 N18 Gangguan Ginjal Kronik
5 N20 Urolithiasis
6 N23 Kolik Renal
7 N28 Gg lain pd ginjal & Ureter
8 N30 Cystitis
9 N34 Urethritis
10 N39 Peny Sal Kencing lain
 PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
1 N40 BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsio Testis
4 N45 Orchitis & Epididimitis
5 N48 Gg lain pd Penis
PENYAKIT ORGAN WANITA
1 N60 Fibro Adenoma Mammae
2 N61 Gg Inflasi pd Mammae
3 N64 Gg Lain pd Mammae
4 N73 PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
5 N80 Endometriosis
6 N81 Prolaps uterogenital
7 N84 Polip Traktus Genital
8 N86 Erosi
9 N91 Amenorhea
10 N92 Menometroragia
11 N94 Nyeri Organ Genital & menstruasi
12 N95 Gg pd masa menopause
13 N97 Infertilitas
14 N99 Gg sistem Genitourinaria lain
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN
LANGSUNG
1 O00 Kehamilan Ektopik
2 O04 Abortus
3 O14 Preeklamsia
4 O15 Eklamsia
5 O20 Pendarahan pd Kehamilan
6 O21 Hyperemesis Gravidarum
7 O30 Kehamilan kembar
8 O40 Polyhidramnion
9 O42 Ketuban Pecah dini (KPD)
10 O44 Placenta Previa
11 O48 Kehamilan Serotinus
12 O60 Partus Prematurus
13 O63 Partus Lama
14 O70 Laserasi Perineum
15 O71 Trauma Obstetric Lain
16 O72 Pendarahan Post Partum
17 O80 Persalinan Tunggal Spontan
18 O83 Persalinan dg kesulitan
19 O84 Persalinan kembar
20 O92 Mastitis
21 O97 Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain
KEADAAN TERTENTU PADA
MASA PERINATAL
1 P07 BBLR
2 P15 Trauma Lahir
3 P21 Asfiksia
4 P57 Kuning pd bayi baru lahir (Kern icterus)
5 P95 Lahir Mati
6 P96 Kondisi lain pd masa Perinatal
 KELAINAN KONGENETAL
1 Q37 Bibir Sumbing
2 Q69 Polydactily
3 Q89 Kelainan Kongenital lain
SISTOMATOLOGI & TD PADA
SISTEM SIRKULASI &
RESPIRATORIUS
1 R00 Suara Jantung Abnormal
Pendarahan dr Sal Respirasi
2 R04
(Epistaxis)
3 R05 Batuk (Suspek TBC Paru)
4 R06 Pernafasan Abnormal
5 R07 Nyeri dada
Simtom & tanda lain pd sistem
6 R09
Sirkulasi & Respirasi
SISTOMASTOLOGI & TD PADA
SISTEM PENCERNAAN & ABD
1 R10 Nyeri Abdomen
2 R11 Nausea & Vomitus
3 R12 Nyeri Epigastrium
4 R13 Disfagia
5 R14 Meteorismus
6 R15 Faecal Incontinensia (Sembelit)
7 R16 Hepatomegali & Splenomegali
8 R18 Asites
Simtom & tanda lain pd sistem
9 R19
Pencernaan & Abdomen
SISTOMATOLOGI & TANDA PADA
SISTEM URINARIUS
1 R30 Nyeri yg berhubungan dg Miksi
2 R32 Incontinensia Urine
3 R33 Retensia Urine
4 R34 Anuria & Oligouria
5 R35 Poliuria
6 R36 Urethral Discharge
7 R39 Gejala Lain pd Sistem Urinarius
GEJALA & TANDA UMUM
1 R50 Demam yg tdk diketahui sebabnya
2 R51 Nyeri Kepala
3 R53 Malaise & Fatigue
4 R55 Syncope
5 R56 Kejang
6 R57 Syok
7 R60 Oedema
8 R61 Hiperhidrosis
9 R64 Cachexia
TRAUMA
1 S09 Trauma Kepala
2 S19 Trauma Leher
3 S29 Trauma dada
Trauma Perut, Punggung bwh &
4 S39
Pelvis
5 S49 Trauma Anggota Gerak Atas
6 S89 Trauma Gerak Bawah
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
1 T00 Luka Lecet
2 T01 Luka Terbuka
3 T03 Fraktur
4 T04 Dislokasi
5 T07 Trauma multiple
6 T15 Benda Asing di mata
7 T16 Benda Asing di Telinga
8 T17 Benda Asing di Sal Pernapasan
9 T18 Benda asing di sal pencernaan
10 T20 Luka Bakar & korosi di kepala & leher
11 T22 Luka Bakar di anggota bgn atas
12 T23 Luka Bakar di pergel tangan & tangan
13 T24 Luka Bakar di angg badan bgn bawah
14 T25 Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki
15 T27 Luka Bakar & korosi di sal pernafasan
16 T28 Luka Bakar & korosi di organ Internal
17 T31 Luka Bakar & korosi lainnya
KERACUNAN
1 T50 Keracunan Obat
2 T60 Keracunan Pestisida
3 T62 Keracunan Makanan
4 T65 Keracunan Substansi lain
LAIN-LAIN
1 Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan
Perlu imunisasi untuk melawan
2 Z27
kombinasi-kombinasi penyakit infeksi
3 Z33 Status kehamilan, insidental
4 Z34 Pengawasan kehamilan normal
5 Z35 Pengawasan kehamilan resti
6 Z36 Skrining Antenatal
7 Z37 Hasil dari kelahiran
Bayi lahir hidup menurut tempat
8 Z38
kelahiran
Perawatan dan pemeriksaan pasca
9 Z39
melahirkan

Plt. Kepala Puskesmas Kenten

dr. Herawaty
NIP. 19690325 2002122005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1473/KP/PKM-K/2016

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN
ANESTESI PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN TANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,

Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan rawat jalan di Puskesmas Kenten,

terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, keluarga
berencana (KB) dan tindakan bedah minor yang
membutuhkan anastesi lokal dan sedasi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kenten tentang
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi pada Puskesmas Kenten;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI PADA PUSKESMAS KENTEN
Kesatu : Tenaga kesehatan harus memiliki persyaratan kompetensi antara
lain: Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi, respon
terhadap komplikasi, penggunaan zat - zat reversal.
Kedua : Tenaga kesehatan yang dimaksud pada diktum kesatu adalah
Dokter umum, Dokter Gigi, Perawat umum dan bidan;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 03 April 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1472/KP/PKM-K/2018
TENTANG
JENIS-JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal

pelayanan klinis diperlukan penanganan gawat darurat dan
tindakan pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas Kenten;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat
darurat dan tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan
anestesi dan sedasi sederhana yang dapat dilakukan di
Puskesmas Kenten;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kenten tentang
jenis–jenis anestesi dan sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas Kenten;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG
JENIS-JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT
DILAKUKAN PADA PUSKESMAS KENTEN
Kesatu : Menentukan jenis–jenis anestesi dan sedasi yang dapat dilakukan
di Puskesmas Kenten sebagaimana terlampir.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ketiga : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 03 April 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1472/KP/PKM-
K/2018
TENTANG : JENIS ANESTESI
DAN SEDASI YANG DAPAT
DILAKUKAN

JENIS – JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

DI PUSKESMAS KENTEN

1. Anastesi lokal
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas Kenten
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 % atau Pehacaine.

2. Anestesi dan sedasi Per Rectal:

a. Anestesi dan sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam

3. Anastesi topikal
a. Anastesi dilakukan pada pencabutan gigi goyang, insisi abses
b. Preparat yang digunakan adalah chlor ethyl.

Plt. Kepala Puskesmas Kenten

dr. Herawaty
NIP. 19690325 2002122005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No. 1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1471/KP/PKM-K/2018

TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN TANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan

klinis, baik pada keadaan gawat darurat maupun tidak diperlukan
beberapa tindakan pemberian cairan intravena yang mampu
dilaksanakan oleh petugas kesehatan di Puskesmas Kenten;
b. bahwa dalam penggunaan dan pemberian obat dan atau
pemberian cairan intravena merupakan kegiatan yang beresiko
terhadap terjadinya infeksi sehingga harus mengikuti prosedur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kenten tentang
penggunaan dan pemberian cairan intravena yang dilakukan di
Puskesmas Kenten;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
b. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA YANG
DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS KENTEN
Kesatu : Pemberian obat atau cairan intravena adalah tindakan memasukkan
obat atau cairan langsung ke dalam pembuluh darah vena dalam
jumlah dan waktu tertentu.

Kedua : Pemberian cairan intravena dapat digunakan ketika pasien syok,

dehidrasi, tidak dapat menelan, tidak sadar, atau obat perlu diberikan
secara intravena.
Ketiga : Pemberian obat atau cairan intravena harus mengikuti prosedur yang
ada sehingga dapat dihindari terjadinya infeksi.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 03 April 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No.1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1377/KP/PKM-K/2018
TENTANG
HAK PASIEN UNTUK MEMILIH TENAGA KESEHATAN PADA PUSKESMAS KENTEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KENTEN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan
kepuasan pelanggan di berikan hak kepada pasien untuk
memilih tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan
kepadanya;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Kenten;
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/
PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/
VIII /2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG HAK
PASIEN UNTUK MEMILIH TENAGA KESEHATAN PADA
PUSKESMAS KENTEN
Pertama : Kepala Puskesmas Kenten menetapkan tentang hak pasien
memilih tenaga kesehatan.
Kedua : Pasien berhak memilih tenaga kesehatan dalam pelayanan
sebagaimana dimaksud pada diktum pertama yang akan
memberikan pelayanan dengan syarat petugas kesehatan yang
dipilih adalah petugas kesehatan yang sedang piket.
Ketiga : Alasan pemilihan petugas kesehatan karena alasan medis, etis
dan norma agama yang menjadi hak pasien.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya.
Kelima : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
dan dipergunakan seperlunya.
Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 28 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENTEN
Jl. MP. Mangku Negara No.1 Kecamatan Ilir Timur Tiga
E-mail: kenten_p@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1376/KP/PKM-K/2018
TENTANG
PELAYANAN KLINIS PADA PUSKESMAS KENTEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KENTEN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi-tingginya perlu pelayanan klinis
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan
mutu kebutuhan dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Kenten;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan.
5. Peraturan Walikota Palembang Nomor 23 tahun 2017 tentang
Strategi dan Pencapaian Standar Pelayanan Minimal bidang
kesehatan di lingkungan pemerintah kota Palembang.
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 2616A tahun
2017 tentang Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas Kota
Palembang.
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 29A tentang
Indikator Program Dinas Kesehatan Kota Palembang.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN TENTANG
PELAYANAN KLINIS PADA PUSKEMAS KENTEN.

Kesatu : Jenis Pelayanan Klinis di Puskesmas Kenten, sebagaimana

tercantum dalam lampiran tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan. Apabila

terdapat kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini akan
ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : PALEMBANG
Pada tanggal : 28 Maret 2018
Plt. Kepala Puskesmas Kenten,

Herawaty
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KENTEN
NOMOR : 440/1376/KP/PKM-K/2018
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN PASIEN

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
sebagai D3 Rekam Medik
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan
nomor rekam medis, nomor BPJS/KTP
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersendiri, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan informasi
tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan
di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak Pasien :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas Kenten
b. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar operasional Prosedur.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
f. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas.
g. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan medis yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
i. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan (Pasien umum).
j. Mengajukan usul dan saran untuk perbaikan Puskesmas Kenten dalam
pemberian pelayanan
8. Kewajiban Pasien :
a. Pasien dan keluarga berkewajiban memberikan informasi yang jujur dan
lengkap tentang masalah kesehatannya.
b. Pasien dan keluarga berkewajiban mematuhi segala instruksi dokter, dokter
gigi dan perawat dalam pengobatannya.
c. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk Mentaati tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas Kenten
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
ditindak lanjuti
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan
lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10. Pembentukan tim antar profesi juga dibutuhkan untuk penanganan kasus
perawatan kesehatan masyarakat atau home care
11. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
12. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
13. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
14. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
15. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
16. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
17. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
18. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
19. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
20. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
21. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
22. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
23. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat. Dengan adanya triase pada
pasien menggunakan kalung dengan 4 warna yaitu:
 Warna hitam untuk pasien yang meninggal dunia
 Warna merah untuk gangguan jantung, gangguan pernapasan, syok oleh
berbagai penyebab, trauma kepala dengan pupil anisokor, perdarahan
eksternal masif, luka bakar >50% atau luka bakar di daerah thorak,
tension pneumothorak
 Warna kuning untuk gawat tidak darurat, misalnya pasien dengan resiko
syok, fraktur multipel, fraktur femur atau pelvis, luka bakar derajat II
dan III, gangguan kesadaran atau trauma kepala pasien dengan status
tidak jelas
 Warna hijau untuk tidak gawat darurat, misalnya fraktur minor, luka minor,
dan luka bakar minor
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu, penulisan lengkap dalam rekam
medik, semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan kepada pasien dan kewajiban petugas kesehatan untuk
mengingatakan dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya
19. Pasien berhak utk menolak pengobatan, pasien berhak utk menolak jika
dirujuk ke sarana kesehatan lain, maka petugas memberikan informasi
tentang konsekuensi dan tanggungjawab terkait keputusan yang diambil utk
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan dengan menandatangani form
penolakan pengobatan.
20. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku. Jika pasien menolak utk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien utk membuat keputusan akibat dari
 keputusan dan tanggungjawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut.
21. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
jenis sedasi dan anestesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas Kenten
yaitu: Anestesi lokal, Anestesi infiltrasi, dan Block Anestesi.
22. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan anestesi seperti Dokter
umum, Dokter Gigi, Perawat umum, Perawat Ggi dan bidan, harus memiliki
persyaratan kompetensi antara lain: Tehnik melakukan anestesi lokal dan
sedasi, respon terhadap komplikasi, penggunaan zat - zat reversal.
23. Adapun jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di Puskesmas
Kenten adalah sebagai berikut:
a. Tindakan umum : Insisi Abses, Ateroma, Lipoma, Veruka, Corpus
Alienum, Jahit Luka, Ekstraksi Kuku.
b. Pelayanan Gigi : Ekstraksi gigi susu/tetap tanpa komplikasi, Insisi abses
c. Pelayanan KIA/KB: Pasang Implan, Bongkar Implan, Tindik telinga
24. Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi layanan klinis
harus melakukan monitoring pasien mengenai :
a. Identitas Pasien (Nama, Tanggal Lahir, Alamat)
b. Diagnosa Penyakit
c. Tindakan terapi
d. Tanggal dan waktu pemeriksaan
e. Keluhan Pasien
f. Kesadaran pasien
g. Tanda vital pasien yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
26. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
27. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi infiltrasi, blok pada
pencabutan gigi dan anestesi lokal pada kasus bedah minor.
28. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien persalinan dipandu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
9. Pasien yang akan dirujuk harus diperiksa dan layak dirujuk adapun kriteria
pasien dirujuk adalah apabila memenuhi salah satu :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
 b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis teryata
tidak mampu diatasi sehingga membutuhkan pemeriksaan penunjang
yang lebih lengkap.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap,
tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan disarana yang lebih mampu.
e. Tidak termasuk dalam 155 penyakit yang mampu diatasi di fasilitas
kesehatan tingkat pertama sesuai Permenkes Nomor 5 Tahun 2014.
10. Pada saat pemulangan pasien persalinan dan pasien yang mendapat
pelayanan emergensi, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan
11. Jenis penyakit yang termasuk dalam program rujuk balik berdasarkan Surat
Edaran Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 047 Tahun 2014 tanggal
24 Februari 2014), yaitu:
a. Diabetes Melitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)
f. Epilepsi
g. Schizoprenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Plt. Kepala Puskesmas Kenten

dr. Herawaty
NIP. 19690325 2002122005