PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang P2PL Dinas kesehatan Tangerang

1. :
Selatan
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Dahlia Rizki, Amd. Keb
dinas NRPTT. 29. 4.098.16935
3. a. Pangkat dan golongan : -

b. Jabatan / Instansi : Bidan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pengawasan PMT TB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Situ Gintung
b. Tempat Tujuan : Reysha Najwa, Serua 07 / 01
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 15 April 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 15 April 2017
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 15 April 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007
 1 007
I. Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : Reysha Najwa, Serua 01/03
Pada Tanggal : 15 April 2017

(KEPALA PUSKESMAS)

Salmun, Se, M.kes

NIP.19700518 199101 1 003
II. Tiba di : Reysha Najwa, Serua 01/03 Berangkat dari : UPT Puskesmas Situ Gintung
Pada Tanggal : 15 April 2017 Ke : Reysha Najwa, Serua 01/03
Pada Tanggal : 15 April 2017
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Situ Gintung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 15 April 2017 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19700604 200501 1 007
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang P2P Dinas kesehatan Tangerang

1. :
Selatan
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Dr. Dewi ratnasari
dinas NIP. 19880428 201503 2 003
3. d. Pangkat dan golongan : Penata Muda Tk I / III b

e. Jabatan / Instansi : Dokter Umum

f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pengawasan PMT TB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. c. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Situ Gintung
d. Tempat Tujuan : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
7. d. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
e. Tanggal Berangkat : 16 Juni 2017
f. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 16 Juni 2017
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 16 Juni 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007
 1 007
I. Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
Pada Tanggal : 16 Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS

H.Salmun, SE, M.Kes

NIP.19700518 199101 1 003
II. Tiba di : Abdul Rohmin, Serua 06 / Berangkat dari : UPT Puskesmas Situ Gintung
02 Ke : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 Pada Tanggal : 16 Juni 2017
KEPALA
KEPALA

..........................................
.......................................... NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Situ Gintung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19700604 200501 1 007
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang P2PL Dinas kesehatan Tangerang

1. :
Selatan
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Dr. Ajeng Paramita
dinas -
3. g. Pangkat dan golongan : Non PNS

h. Jabatan / Instansi : Dokter Umum

i. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pengawasan PMT TB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. e. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Situ Gintung
f. Tempat Tujuan : Tn. Nasar, Serua 4 / 1
7. g. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
h. Tanggal Berangkat : 16 Juni 2017
i. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 16 Juni 2017
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 16 Juni 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007
 1 007
I. Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : Tn. Nasar, Serua 4/1
Pada Tanggal : 16 Juni 2017

(KEPALA PUSKESMAS)

Salmun, Se, M.kes

NIP.19700518 199101 1 003
II. Tiba di : Tn. Nasar, Serua 4/1 Berangkat dari : UPT Puskesmas Situ Gintung
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 Ke : Tn. Nasar, Serua 4/1
Pada Tanggal : 16 Juni 2017
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Situ Gintung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19700604 200501 1 007
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang P2P Dinas kesehatan Tangerang

1. :
Selatan
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Hella Prihartiningtyas, Am.dKL
dinas -
3. j. Pangkat dan golongan : Non PNS

k. Jabatan / Instansi : Sanitarian

l. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pengawasan PMT TB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. g. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Situ Gintung
h. Tempat Tujuan : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
7. j. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
k. Tanggal Berangkat : 16 Juni 2017
l. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 16 Juni 2017
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 16 Juni 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007
 1 007
I. Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
Pada Tanggal : 16 Juni 2017

(KEPALA PUSKESMAS)

H. Salmun, SE.M.KES
NIP.19700518 199101 1 003
II. Tiba di : Abdul Rohmin, Serua 06 / Berangkat dari : UPT Puskesmas Situ Gintung
02 Ke : Nemah. Serua 01/09
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 Pada Tanggal : 16 Juni 2017
KEPALA
KEPALA

..........................................
.......................................... NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Situ Gintung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19700604 200501 1 007
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang P2P Dinas kesehatan Tangerang

1. :
Selatan
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Fitri Kusmuliati, AMD.Kep
dinas -
3. m. Pangkat dan golongan : Non PNS

n. Jabatan / Instansi : Perawat UPT PKM Situ Gintung

o. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pengawasan PMT TB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. i. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Situ Gintung
j. Tempat Tujuan : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
7. m. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
n. Tanggal Berangkat : 16 Juni 2017
o. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 16 Juni 2017
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 16 Juni 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007
 1 007
I. Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
Pada Tanggal : 16 Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS

H. Salmun, SE.M.KES
NIP.19700518 199101 1 003
II. Tiba di : Abdul Rohmin, Serua 06 / Berangkat dari : UPT Puskesmas Situ Gintung
02 Ke : Nemah. Serua 01/09
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 Pada Tanggal : 16 Juni 2017
KEPALA
KEPALA

..........................................
.......................................... NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Situ Gintung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19700604 200501 1 007
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang P2P Dinas kesehatan Tangerang

1. :
Selatan
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Priska Marina, AMD. Keb
dinas -
3. p. Pangkat dan golongan : Non PNS

q. Jabatan / Instansi : Pemegang Program TB Paru

r. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pengawasan PMT TB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. k. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Situ Gintung
l. Tempat Tujuan : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
7. p. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
q. Tanggal Berangkat : 16 Juni 2017
r. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 16 Juni 2017
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 16 Juni 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007
 1 007
I. Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : Abdul Rohmin, Serua 06 / 02
Pada Tanggal : 16 Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS

H. Salmun, SE.M.KES
NIP.19700518 199101 1 003
II. Tiba di : Abdul Rohmin, Serua 06 / Berangkat dari : UPT Puskesmas Situ Gintung
02 Ke : Nemah. Serua 01/09
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 Pada Tanggal : 16 Juni 2017
KEPALA
KEPALA

..........................................
.......................................... NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Situ Gintung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 Juni 2017 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19700604 200501 1 007
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.