PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang P2P Dinas kesehatan Tangerang

1. :
Selatan
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Priska Marina, Amd.keb
dinas -
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Pemegang Program TB

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pengawasan PMT TB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Situ Gintung
b. Tempat Tujuan : Siti Saroh, Serua 3/4
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 28 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 28 Juni 2017
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 28 Juni 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007
 1 007
I. Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : Siti Saroh, Serua 3/4
Pada Tanggal : 28 Juni 2017

(KEPALA PUSKESMAS)

H. Salmun, SE.M.KES
NIP.19700518 199101 1 003
II. Tiba di : Siti Saroh, Serua 3/4 Berangkat dari : UPT Puskesmas Situ Gintung
Pada Tanggal : 28 Juni 2017 Ke : Siti Saroh, Serua 3/4
Pada Tanggal : 28 Juni 2017
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Situ Gintung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 28 Juni 2017 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19700604 200501 1 007
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.