No Pengajuan :
Tanggal : 26 September 2017
Nama Kegiatan : Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN KWITANSI
Transportasi
1 2 3 4 5
PUSKESMAS PARIGI
Kunjungan Rumah Pasien Kusta di
1 Siti Najiah 1-Feb-17
Parigi Rt 05 / 05
Kunjungan Rumah Pasien TB di
2 Ratna Dwi W 1-Feb-17
Parigi Rt 03 / 03
Kunjungan Rumah Pasien TB di
3 Juni Rahayu 06-Feb-17
Parigi Rt 03 / 07
Kunjungan Rumah Pasien HIV di
4 Dr Prama 06-Feb-17
Parigi Rt 02 / 02
Kunjungan Rumah Pasien TB di
5 Juni Rahayu 07-Feb-17
Parigi Rt 03 / 03
Kunjungan Rumah Pasien HIV di
6 Dr Prama 07-Feb-17
Parigi Rt 02 / 02
Kunjungan Rumah Pasien Diare di
7 Detia Sagita 08-Feb-17
Parigi Rt 01 / 02
Kunjungan Rumah Pasien Kusta di
8 Siti Najiah 08-Feb-17
Parigi Rt 02 / 04
Kunjungan Rumah Pasien Kusta di
9 Ratna Dwi W 08-Feb-17
Parigi Rt 02 / 04
Kunjungan Rumah Pasien Diare di
10 Detia Sagita 10-Feb-17
Parigi Rt 03 / 02
BIAYA
JUMLAH
Uang Harian
6 7
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 1,000,000
Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan
Dr. M. Alwan AT
NIP. 19720226 200212 1 002
REKAP SPPD DALAM DAERAH (5.2.2.15.01)
KEGIATAN PELAYANAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR
1 A. Daman Huri Kunjungan Rumah Kusta di Pondok 10-Jan-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kacang Barat RT 02/03
Kunjungan Rumah Kusta di Pondok
2 A. Daman Huri Kacang Barat RT 02/03 27-Jan-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 400,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS KRANGGAN
Penyuluhan 1 Rumah 1
1 Okti Anisatun Muflihah Jumantik di Majlis Ta'lim Kel. 3-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kademangan Rw 07
Penyuluhan 1 Rumah 1
2 Okti Anisatun Muflihah Jumantik di Majlis Ta'lim Kel. 4-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kademangan Rw 04
Rp 500,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS SERPONG 2
Rp 1,000,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS JURANG MANGU
Penyukuhan Transmisi
3 Naharis, Amd. Kep Penyakit TB di Jurang 13-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Mangu Barat RT 005/002
Penyukuhan Transmisi
5 Naharis, Amd. Kep Penyakit TB di Jurang 14-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Mangu Barat RT 003/001
Rp 1,000,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS CIPUTAT
Kunjungan Rumah
2 Dr. Tutik Widayati Pemantauan TB DOTS di 16-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kelurahan Ciputat RT 01/02
Rp 200,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS RAWABUNTU
Rp 300,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Rp 500,000
Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS JOMBANG
Pemeriksaan Kontak
3 Dwi Agestiowati Serumah Pasien TB RT 16-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
02/09
Penyuluhan 1 Rumah 1
6 Sigit Irawan Jumantik di Posbindu Al 17-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Barokah Kel. Jombang
Penyuluhan 1 Rumah 1
7 Sigit Irawan Jumantik di Posbindu Nuri 20-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kel. Jombang
Rp 900,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI TransportasiUang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS RENGAS
Penyuluhan TB Paru RT
2 Ratna Kamila 04/09 Jl Gelatik Atas 25-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS PONDOK AREN
Rp 300,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS BENDA BARU
Kunjungan Rumah Pasien Kusta
1 Septi Indriani, Amd. Kep di Jl Masjid Darusalan RT 07/04 3-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kedaung
Kunjungan Rumah Pasien Kusta
2 Septi Indriani, Amd. Kep di Kp Bulak Timur RT 09/01, 4-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kedaung
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Rp 700,000
NO NAMA TUJUAN
1 2 3
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
1 Tuti Alawiyah Penyuluhan DBD di Gurame Kel Jelupang
TANGGAL BIAYA
JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
4 5 6 7
nas Dalam Daerah
Rp 500,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS SETU
1 Nurul Azizah Pemantauan Jentik Berkala di RW 03 7-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kel. Muncul
Pemantauan Jentik Berkala di RW 01
2 Nurul Azizah Kel. Setu 10-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 500,000
Lunas di Bayar
Menyetujui Pejabat Pelaksana
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS PONDOK RANJI
1 Herma Mardiono Amd. Kep Penyuluhan DBD di RW 08. 11-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Kel. Pdk Ranji
Kunjungan Pasien TB di RT
3 Nur Cholis Saman Amd. Kep 04/04 Kel. Pdk Ranji 17-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Penyuluhan DBD di MI
4 Herma Mardiono Amd. Kep Nurul Falah Kel. Pdk Ranji 18-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
5 Nur Cholis Saman Amd. Kep Kunjungan Pasien TB 18-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Mangkir di RT 03.15
Rp 500,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN
KWITANSI Transportasi
1 2 3 4 5
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS Jombang
BIAYA
JUMLAH
Uang Harian
6 7
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp -
Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan
Dr. M. Alwan AT
NIP. 19720226 200212 1 002
REKAP SPPD DALAM DAERAH (5.2.2.15.01)
KEGIATAN PELAYANAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Pengawasan Penggunaan
1 Siti Romlah PMT RT 02/01, Kel 13-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Cempaka Putih
Pengawasan Penggunaan
2 Siti Romlah PMT RT 02/03, Kel 20-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
Cempaka Putih
Kunjungan Rumah
3 Resti Juniar Utami Penderita HIV AIDS IMS 23-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
RT 03/10, Rempoa
Kunjungan Rumah
4 Resti Juniar Utami Penderita HIV AIDS IMS 24-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
RT 05/11, Rempoa
Kunjungan Rumah
5 Resti Juniar Utami Penderita HIV AIDS IMS 25-Feb-17 Rp 100,000 Rp 100,000
RT 07/01, Rempoa
Rp 500,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS PONDOK BETUNG
5 Tri Sulistiono, Amd. Kep Kunjungan Rumah Kusta di Pondok 16/02/17 Rp 100,000 Rp 100,000
Betung RT 004/009
Rp 900,000
TANGGAL BIAYA
NO NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian
1 2 3 4 5 6 7
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PUSKESMAS PAMULANG
Rp 500,000
BIAYA
NO NOMOR SPT NAMA NIP GOLONGAN TUJUAN PERIHAL TANGGAL BERANGKAT TANGGAL KEMBALI LAMA NO KWITANSI TANGGAL KWITANSI JUMLAH TANDA TANGAN
TRANSPORTASI AKOMODASI UANG HARIAN
1 2 3 4 5 6 7
10 Deteksi Dini Hepatitis pada 22 Februari 2017 28 Februari 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
090/061/TU Fitria Alina Non PNS Posyandu Kartini 20 populasi beresiko 22 Februari 2017 1 Hari 061/B.002 - PKM SG/DINKES
11 Serua 05/02 Puskesmas Situ Deteksi Dini HIV pada 24 Februari 2017 28 Februari 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
090/056/TU Dr. Dewi Ratnasari 19880428 201503 2 003 III b Gintung populasi beresiko 24 Februari 2017 1 Hari 056/B.002 - PKM SG/DINKES
12 Serua RT 03/03 Puskesmas Deteksi Dini HIV pada 25 Februari 2017 28 Februari 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
090/057/TU Dr. Dewi Ratnasari 19880428 201503 2 003 III b Situ Gintung populasi beresiko 25 Februari 2017 1 Hari 090/B.002 - PKM SG/DINKES
BIAYA
NO NOMOR SPT NAMA NIP GOLONGAN TUJUAN PERIHAL TANGGAL BERANGKAT TANGGAL KEMBALI LAMA NO KWITANSI TANGGAL KWITANSI JUMLAH TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
090/207/TU Priska Marina Non PNS Serua 01 / 09 Pengawasan PMT TB Paru 03 Mei 2017 03 Mei 201`7 1 Hari 207/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
1
090/207/TU Dr. Dewi ratna sari 19880428 201503 2 003 Serua 01/09 Pengawasan PMT TB Paru 03 Mei 2017 03 Mei 201`7 1 Hari 207/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
2 III b
090/207/TU Hella Prihartiningtyas Non PNS Serua 01/09 Pengawasan PMT TB Paru 03 Mei 2017 03 Mei 201`7 1 Hari 207/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
3
090/208/TU Priska Marina Serua 03 / 04 Kunjungan Pasien TB 04 Mei 2017 04 Mei 2017 1 Hari 208/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
4 Non PNS
090/209/TU Dr. Ajeng paramita Serua 04 /01 Pengawasan PMT TB Paru 19 Mei 2017 19 Mei 2017 1 Hari 209/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
5 Non PNS
090/209/TU Fitria Alina, E Serua 04 /01 Pengawasan PMT TB Paru 19 Mei 2017 19 Mei 2017 1 Hari 209/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
6 Non PNS
090/209/TU Priska Marina Serua 04 /01 Pengawasan PMT TB Paru 19 Mei 2017 19 Mei 2017 1 Hari 209/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
7 Non PNS
Lunas di Bayar
Menyetujui Pejabat Pelaksana
Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan
BIAYA
NO NOMOR SPT NAMA NIP GOLONGAN TUJUAN PERIHAL TANGGAL BERANGKAT TANGGAL KEMBALI LAMA NO KWITANSI TANGGAL KWITANSI JUMLAH TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
090/204/TU Priska Marina Non PNS Jombang 2 / 5 Kunjungan Pasien TB 06 April 2017 06 April 2017 1 Hari 204/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
1
090/205/TU Priska Marina Serua 01 / 09 Kunjungan Pasien TB 12 April 2017 12 April 2017 1 Hari 205/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
2 Non PNS
090/206/TU Priska Marina Serua04/019 Kunjungan Pasien TB 20 April 2017 20 April 2017 1 Hari 206/B.002 - PKM SG/DINKES 26 September 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
3 Non PNS
Lunas di Bayar
Menyetujui Pejabat Pelaksana
Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan
BIAYA
NO NOMOR SPT NAMA NIP GOLONGAN TUJUAN PERIHAL TANGGAL BERANGKAT TANGGAL KEMBALI LAMA NO KWITANSI TANGGAL KWITANSI JUMLAH TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
090/109/TU Priska Marina Non PNS Jombang Rt.02/Rw.05 Kunjungan Pasien TB 23 Maret 2017 23 Maret 2017 1 Hari 109/B.002 - PKM SG/DINKES Rp 100,000 Rp 100,000
4
Pengawasan Penggunaan
090/110/TU Priska Marina Non PNS Serua RT 04/03 PMT 25 Maret 2017 25 Maret 2017 1 Hari 110/B.002 - PKM SG/DINKES Rp 100,000 Rp 100,000
5
8 090/115/TU Ellah Hayati 19761101 201101 2 001 III A MI Baiturrahman Serua Penjaringan Kusta Di SD 29 Maret 2017 29 Maret 2017 1 Hari 115/B.002 - PKM SG/DINKES Rp 100,000 Rp 100,000
9 090/115/TU Dahlia Rizki 29.4.098.16935 MI Baiturrahman Serua Penjaringan Kusta Di SD 29 Maret 2017 29 Maret 2017 1 Hari 115/B.002 - PKM SG/DINKES Rp 100,000 Rp 100,000
10 090/115/TU Cahyami Non PNS MI Baiturrahman Serua Penjaringan Kusta Di SD 29 Maret 2017 29 Maret 2017 1 Hari 115/B.002 - PKM SG/DINKES Rp 100,000 Rp 100,000
11 Priska Marina Non PNS Pengawasan Penggunaan 31 Maret 2017 31 Maret 2017 1 Hari 111/B.002 - PKM SG/DINKES Rp 100,000 Rp 100,000
090/111/TU Serua Rt.07/Rw.01 PMT
Pengawasan Penggunaan
12 Fitria Alina Ekasari Non PNS
PMT
31 Maret 2017 31 Maret 2017 1 Hari 111/B.002 - PKM SG/DINKES Rp 100,000 Rp 100,000
090/111/TU Serua Rt.07/Rw.01
13 Hella Prihatiningtyas Non PNS Pengawasan Penggunaan 31 Maret 2017 31 Maret 2017 1 Hari 111/B.002 - PKM SG/DINKES Rp 100,000 Rp 100,000
090/111/TU Serua Rt.07/Rw.01 PMT
Rp 1,300,000 1,300,000
Lunas di Bayar
Menyetujui Pejabat Pelaksana
Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan
TANGGAL URAIAN
TOTAL
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
PAJ
NILAI TOKO
PPN
Rp 1,750,000
RM. Hj Sari
Rp 1,250,000
Rp 3,000,000
Terbilang # Tiga Juta Rupiah #
PAJAK NPWP
PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPH 4 AYAT 2 ADA TIDAK ADA
Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan
Dr. M. Alwan AT
NIP. 19720226 200212 1 002
Rekapitulasi Pertanggungjawaban Belanja Ganti Uang Persediaan (GU)
No Pengajuan :
Tanggal : 26 September 2017
Nama Kegiatan : Pelayanan dan Penanggulangan Penyakit Menular
TOTAL Rp 3,000,000
Terbilang : # Empat Juta Rupiah#