PENEGAKKAN DIAGNOSIS PASIEN DENGAN DISFAGIA

Pendahuluan

Disfagia merupakan proses gangguan menelan, yang bisa terjadi pada fase-fase
tertentu. Banyak etiologi yang dapat menyebabkan disfagia baik berkaitan
dengan kondisi neurologik maupun nonneurologik. Disfagia bisa menjadi sangat
serius mengganggu kesehatan karena resiko dari pneumonia aspirasi, malnutrisi,
dehidrasi, penurunan berat badan dan obstruksi pernafasan.

Definisi

1. Sensasi gangguan passase makanan dari mulut ke lambung, yang bisa

terjadi pada fase orofaringeal dan fase esophageal.
2. Keluhan yang disebabkan kelainan esophagus, yaitu timbulnya kesulitan
pada waktu menelan makanan atau cairan, dan bukan disebabkan factor
psikogen.
3. Kesulitan menelan ( bisa terjadi : fase oral, faringeal dan esophageal)
4. kesulitan menelan dan mungkin mengalami sakit saat menelan
5. kesulitan saat makan karena adanya gangguan pada proses menelan.

Fisiologi Menelan

Menelan merupakan proses yang kompleks. Sekitar 50 pasang otot dan banyak
saraf yang bekerja untuk menggerakkan makanan dari mulut keperut. Hal ini
terjadi melalui 3 fase:

Fase oral : Prosesnya dimulai dari kontraksi lidah dengan otot-otot mastikasi.
Lidah menggerakkan makanan saat mengunyah, dimana mengunyah
membuat makanan lebih mudah ditelan dan membantu mencampur
 makanan dengan saliva. Saliva membuat makanan lebih lembut dan lunak
sehingga proses menelan lebih mudah. Proses ini berkaitan dengan aktivitas
nervus cranial V, VII dan XII yang dikontrol oleh cerebellum.

Fase pharyngeal : Saat lidah mendorong makanan atau cairan kemulut bagian
belakang, yang dapat mencetuskan reflex menelan, sehingga makanan bisa
masuk keorofaring. Selama proses ini laring tertutup rapat untuk
menghindarkan makanan atau cairan masuk ke dalam paru-paru. Fase ini
hanya bisa terjadi setelah reflex menelan terpicu. Melibatkan aktivitas motorik
dan sensorik dari nervus IX dan X.

Fase esophageal : Dimulai saat makanan atau cairan masuk keoesophagus

melalui pergerakan peristaltic dan membawanya masuk kedalam perut.
Medulla mengkontrol reflex menelan ini. Proses dioesophagus ini biasanya
berlangsung sekitar 8-20 detik, tergantung dari texture atau konsistensi dari
makanan.

Bagaimana terjadinya Disfagia?

Disfagia terjadi disaat ada masalah pada proses menelan. Disfagia ini bisa
terjadi pada fase orofaringeal dan fase oesophageal :

 fase orofaringeal → gejala berkembang dari disfungsi transfer bolus

makanan difaring melewati sfingter esophagus bagian atas kedalam
esophagus. Disfagia orofaringeal biasa terjadi pada manula. Stroke
adalah penyebab utama dari disfagia orofaringeal.

 Fase esophageal → diseb abkan oleh gangguan motilitas peristaltik atau

kondisi yang menyebabkan tersumbatnya bolus makanan melalui esophagus
kedalam perut. Achalasia dan scleroderma merupakan gangguan motilitas
yang utama. Sedangkan carcinoma, striktur, dan Schatzki’s ring adalah lesi
obstruktif yang sering terjadi.
TABEL 1
Differential Diagnoses of Dysphagia

Oropharyngeal dysphagia Esophageal dysphagia

Neuromuscular disease Neuromuscular disorders

Diseases of the central nervous system Achalasia
Cerebrovascular accident Spastic motor disorders
Parkinson's disease Diffuse esophageal spasm
Brain stem tumors Hypertensive lower esophageal
Degenerative diseases sphincter
Amyotrophic lateral sclerosis Nutcracker esophagus
Multiple sclerosis Scleroderma
Huntington's disease Obstructive lesions
Postinfectious Intrinsic structural lesions
Poliomyelitis Tumors
Syphilis Strictures
Peripheral nervous system Peptic
Peripheral neuropathy Radiation-induced
Motor end-plate dysfunction Chemical-induced
Myasthenia gravis Medication-induced
Skeletal muscle disease (myopathies) Lower esophageal rings (Schatzki's
Polymyositis ring)
Dermatomyositis Esophageal webs
Muscular dystrophy (myotonic Foreign bodies
dystrophy, oculopharyngeal dystrophy) Extrinsic structural lesions
Cricopharyngeal (upper esophageal Vascular compression
sphincter), achalasia Enlarged aorta or left atrium
Obstructive lesions Aberrant vessels
Tumors Mediastinal masses
Inflammatory masses Lymphadenopathy
Trauma/surgical resection Substernal thyroid
Zenker's diverticulum
Esophageal webs
Extrinsic structural lesions
Anterior mediastinal masses
Cervical spondylosis
 Pasien dengan disfagia bisa datang dengan berbagai keluhan, namun mereka
biasanya mengeluh batuk dan tersedak, atau makanan terasa tertahan
dikerongkongan atau didada bagian atas saat mereka berusaha menelannya.
Pemeriksaan yang teliti dari riwayat pasien dapat membantu physician
mengidentifikasi sekitar 80% sampai 85% dari kasus disfagia. Pertanyaan
spesifik seperti sejak kapan? Sudah berapa lama? Sudah berapa gawat
disfagianya? Dan gejala-gejala yang berkaitan ( table 2)? Dapat membantu
mempersempit diagnosis banding kearah diagnosis yang spesifik atau kearah
anatomi atau patofisiologi yang terkait.

Sering terjadi obat-obatan yang dapat mengakibatkan disfagia , seperti :

Antibiotik (doxycycline [Vibramycin], tetracycline, clindamycin [Cleocin],
trimethoprim-sulfamethoxazole [Bactrim, Septra]) and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs merupakan penyebab yang paling umum terjadinya
perlukaan pada mukosa esophagus, sedangkan tablet potassium chloride bias
menyebabkan perlukaan yang sangat berat.

Condition Diagnoses to consider

Progressive dysphagia Neuromuscular dysphagia

Sudden dysphagia Obstructive dysphagia, esophagitis
Difficulty initiating swallow Oropharyngeal dysphagia
Food "sticks" after swallow Esophageal dysphagia
Cough
 Early in swallow Neuromuscular dysphagia
Late in swallow Obstructive dysphagia
Weight loss
In the elderly Carcinoma
With regurgitation Achalasia
Progressive symptoms
Heartburn Peptic stricture, scleroderma
Intermittent symptoms Rings and webs, diffuse esophageal spasm,
nutcracker esophagus
Pain with dysphagia Esophagitis
Postradiation
Infectious: herpes simplex virus, monilia
Pill-induced
Pain made worse by:
Solid food only Obstructive dysphagia
Solids and liquids Neuromuscular dysphagias
Regurgitation of old food Zenker's diverticulum
Weakness and dysphagia Cerebrovascular accidents, muscular
dystrophies, myasthenia gravis, multiple
sclerosis
Halitosis Zenker's diverticulum
Dysphagia relieved with repeated swallows Achalasia
Dysphagia made worse with cold foods Neuromuscular motility disorders

Pemeriksaan yang teliti dari riwayat pasien harus dapat menjawab 2 pertanyaan,
yaitu : Apakah termasuk disfagia orofaringeal atau esophageal? Atau disebabkan
oleh obstruksi mekanik atau gangguan motilitas neuromuscular?

Pasien dengan disfagia orofaringeal mengeluhkan batuk atau tersedak, kesulitan

saat menelan, penurunan berat badan, perubahan suara, perubahan pola
makan, tersedak atau regurgitasi lewat hidung. Disfagia ini banyak
berkaitan dengan stroke, penyakit Parkinson atau gangguan
neuromuscular jangka panjang lainnya.

Pasien dengan disfagia esofageal mengeluhkan makanan seperti tertahan

ditenggorokkan atau didada, regurgitasi makanan lewat oral, perubahan
pola makan. Gangguan motilitas dan obstruksi mekanik sering
menyebabkan disfagia jenis ini.
 Pasien dengan disfagia neuromuscular biasanya mengalami kesulitan dalam
menelan makanan padat maupun cairan, pasien mungkin dapat menelan
setelah pengunyahan berulang dengan perubahan posisi. Mereka
terkadang mengalami sakit menelan dibandingkan pasien dengan simple
obstruction.

Pasien disfagia disebabkan oleh obstruksi mekanik biasanya berkaitan dengan

kesulitan menelan makanan padat dan tidak dengan cairan.

Differential Diagnosis of Dysphagia

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik secara umum atau terfokus pada organ atau gejala yang
spesifik berdasarkan riwayat pasien sering dapat mengidentifikasi etiologi dari
disfagia.

 Perhatikan fungsi motorik oral dan mekanisme laryngeal. Uji nervus V, VII
dan XII penting sebagai bukti adanya orofaringeal disfagia.
 Observasi langsung dari cara menutup bibir, menutup rahang dan
mengunyah, mobilitas dan kekuatan lidah, fungsi palatal dan laring,
salivasi dan sensitivitas rongga mulut.
 Perhatikan level kesadaran dan status kognitif, karena berkaitan dengan
kemampuan menelan.
 Dysphonia dan dysarthria adalah gejala dari disfungsi motorik dari struktur
yang berkaitan dengan proses menelan pada fase orofaringeal.
  Inspeksi rongga mulut dan faring untuk menilai integritas mukosa dan
densitasnya.
 Periksa posisi dan simetrinya palatum molle selama fonasi dan istirahat.
 Evaluasi elevasi laring selama reflex menelan untuk menjaga saluran
pernafasan dan membuka sfingter esophageal bagian atas, elevasi yang
normal dapat dipalpasi dengan menempatkan jari telunjuk dibawah
cartilago thyroid pasien ketika pasien sedang menelan, cartilago ini
bergerak keatas dari jari kita.
 Massa thyroid atau limfadenopathy dapat menyebabkan disfagia
obstruktif, dan dapat diketahui dengan melakukan palpasi pada daerah
leher.
 Adanya perdarahan mungkin menandakan neoplasma atau esofagitis.
 Menilai fungsi pernafasan juga penting, jika terdapat ketidakmampuan
dalam batuk atau melegakkan tenggorokkan, mungkin terjadi aspirasi.
 Langkah terakhir dari observasi langsung mengenai proses menelan
adalah perhatikan saat pasien minum air atau makan. Sialorhhea,
makanan terasa tertahan, batuk atau suara serak bisa menandakan
adanya masalah. Setelah menelan observasi pasien selama 1 menit atau
lebih untuk melihat adanya batuk susulan .

Pemariksaan Laboratorium

Pemeriksaan lab harus spesifik sesuai dengan diagnosis banding yang berasal
dari riwayat dan pemeriksaan fisik pasien. Pemeriksaan darah lengkap untuk
mengetahui kemungkinan adanya infeksi atau peradangan. Fungsi thyroid untuk
mendeteksi keadaan thyroid berkaitan dengan disfagia ( peny. Grave atau
thyroid carcinoma). Dan pemeriksaan lainnya berkaitan dengan kondisi klinik
yang spesifik.
Imaging Studies Untuk Mengevaluasi Disfagia

Studi Imaging untuk disfagia harus dipilih berdasarkan gejala atau keluhan yang
berkaitan.

Foto Polos

Foto polos diindikasikan untuk mendiagnosis penyebab spesifik disfagia,

seperti adanya peradangan ( epiglotitis, retrofaringeal abses) atau benda-
benda asing radio-opaque. Keuntungannya adalah prosesnya cepat dan
murah, dan kerugiannya adalah ketidakmampuannya mendeteksi fungsi
mekanik menelan dan tidak dapat memperlihatkan permukaan mukosa..

Barium Esophagram

Barium esophagogram terkadang merupakan langkah pertama dalam

mengevaluasi pasien dengan disfagia, terutama jika dicurigai disebabkan
oleh lesi obstruktif. Keuntungan pemeriksaan ini dapat mendeteksi kelainan
intrinsic atau ekstrinsik dari suatu lesi struktural, menilai motilitas lebih baik
dibandingkan dengan Endoscopy dan relatif lebih murah, dan kekurangannya
adalah menggunakan pemaparan radiasi, tidak dapat menilai permukaan
mukosa dan sulit dilakukan pada pasien yang tidak cooperative.

Endoscopy

Gastroesophageal endoscopy memberikan penilaian terbaik terhadap

kelainan mukosa, endoscopy juga memiliki keunggulan dalam mendeteksi
infeksi dan erosi dan juga bisa digunakan untuk tindakan biopsi.
Kekurangannya adalah tidak dapat menilai fungsi motorik dan striktur halus
sebaik Barium esophagogram.
Manometry

Manometry uses a catheter that measures pressures at various intervals

along the length of the esophagus. With each swallow, data on strength,
timing, and sequencing of pressure events are obtained. The advantage of
the study is that it is an actual test of pressure wave physiology. The
disadvantages of the study are that it is not widely available, cannot diagnose
visible lesions, is unpleasant, and is a technically demanding study to
perform. For these reasons this study is rarely used except in cases where
elevated intraluminal pressures must be followed (e.g. achalasia). The study
may be indicated for patients who need recurrent intraluminal pressure
assessment for achalasia or diffuse esophageal spasm.

Bolus Scintigraphy

Bolus Scintigraphy is a study in which a short-lived radioactive isotope is

mixed with a single swallowed bolus. A gamma camera images the radiation
field and counts the number of radiation particles present. The advantages of
this study are that it uses less radiation than standard radiography and it
allows quantitative measurement of the fraction of the bolus aspirated.
Disadvantages are that the study provides no anatomic detail. It uses only a
single bolus-different consistencies of boluses are not tested. Also, the test is
not widely available. Scintigraphy may be indicated to follow improvement in
a patient with a history of aspiration or to follow esophageal emptying in
achalasia.

Ultrasound:

Ultrasound bisa menggambarkan saluran pencernaan bagian atas, menilai

mobilitas dan transit bolus. Keuntungannya adalah pada pemeriksaan ini
 tidak melibatkan radiasi dan portable. Kekurangannya adalah alat ini belum
tersedia secara luas dan sulit menilai anatomi secara detail.

Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)

The flexible endoscopic evaluation of swallowing utilizes commonly available

and portable equipment to evaluate swallowing. In this study, the flexible
nasopharyngoscope is passed thought the nose to the nasopharynx in order
to view the upper aerodigestive tract. Anatomy and function of the upper
aerodigestive tract are assessed (palate, pharynx, larynx function, salivary
pooling, and sensation). Then swallowing is assessed with boluses of varying
consistencies. A description of the study follows: First, the flexible scope is
passed through he anesthetized nasal fossa with the tip in the posterior part
of the nasal fossa. The palate is checked from the nasopharyngeal surface.
Subtle palate weakness can be detected. Oral sounds, e.g. “k,k,k,” “ss,” and
spontaneous speech are observed as part of palate function testing. Even
mild unilateral weakness can be detected with this test. After checking the
palate, the tip of the scope is moved beyond the edge of the palate and is
turned downward. This allows a panoramic assessment of the
laryngopharynx and observation of pooling of secretions in the piriform
sinuses, vallecula, and laryngeal vestibule. Next, the tip of the fiberscope is
positioned parallel to the posterior pharyngeal wall opposite to the epiglottis to
obtain a larynx view. Vocal cord mobility and closure are assessed in this
view. Sensory testing can be performed at this point by touching the tip of the
fiberscope to various points on the hypopharynx and larynx to assess
symmetry of reaction.

A more quantitative sensory testing modality involves the use of controlled

pulses of air in set pressures to determine sensory threshold of laryngeal
closure. After this structural assessment the tip of the endoscope is pulled
 back to the level of the soft palate and food of various consistencies is
administered. This is often followed by administration of methylene blue dye.
This allows visualization of leakage during the oral phase, visualization of
overflow aspiration from the hypopharynx and visualization of tell-tale signs of
aspiration with blue dye staining the laryngeal vestibule. Overall, the
advantages of the FEES are that the equipment is simple, widely available,
portable, does not expose the patient to radiation, can be used to train the
patient in speech therapy via biofeedback. It allows a better assessment of
neurologic status (including sensation) and gives a more detailed rendering of
the anatomy than is available from other methodologies. The disadvantages
of the FEES include the "blind spot" that occurs during the swallow, which
prevents direct visualization of aspiration and penetration, and the fact that
the cricopharyngeus and esophagus cannot be assessed. FEES is indicated
in evaluation of oral and pharyngeal sources of dysphagia.

Modified Barium Swallow

The modified barium swallow is a study in which puree, liquid, and/or solid
consistency barium is administered in varying amounts while the fluoroscopic
image (lateral and anterior-posterior) is recorded on videotape for later review
and analysis. The study requires the presence of a speech and language
pathologist and a radiologist. The patient is placed erect and varying
consistencies of barium items are fed to the patient, depending on the
patient’s symptoms (e.g. solid bolus for the patient with complaints of
obstruction, liquid bolus for the patient with complaints of aspiration). For the
oral/pharyngeal portion of the exam, a mouth full of liquid barium is given and
held there for 10 seconds, and then swallowed. Any incidence of leakage is
observed before the swallow, giving insight into the coordination of the oral
and pharyngeal stages of swallowing. Volume of the swallow, leakage into
the nasal cavity, and entry into the laryngeal vestibule can all be seen in this
 portion of the exam. The modified barium swallow is useful in testing the
ability to protect the airway because of the ability to directly visualize contrast
penetrating the laryngeal vestibule during swallowing.

If contrast enters the patient’s vestibule and the patient coughs immediately,
the entry may only have been incidental. However, any entry into the larynx
without the patient’s awareness is abnormal. “Penetration,” (entry of contrast
into the larynx during swallowing) is distinguished from “aspiration,” (entry of
contrast into the airways before or after swallowing). The
pharyngoesophageal segment (made up mainly of the cricopharyngeus) is
studied in the modified barium swallow, noting anatomic weakness as well as
its ability to relax at the end of the pharyngeal stage. The esophageal
segment is assessed next with the patient both erect and supine to test the
adequacy of peristalsis. Advantages of the modified barium swallow are that
it is a comprehensive test evaluating all phases of swallowing, gives good
anatomic detail, and can be reviewed later in a multidisciplinary setting. The
disadvantages include the radiation exposure to the patient, the difficulty in
coordinating scheduling, logistics in bedridden patients, its inability to directly
assess sensation, and its less than ideal rendering of the anatomy, as it relies
on radiographic shadows.

Esophageal pH meter

Esophageal pH meter merupakan kriteria standar untuk mendiagnosa pasien

dengan suspect reflux disease. Dengan menggunakan nasogastric probe
yang dimasukkan keesofagus pasien lalu dinilai level pH nya. Bandingkan
esophageal pH meter dengan tekanan intraluminan esophagus dapat
membatu diagnosis pasien dengan reflux-induced esophageal spasm.
Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging

Computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI)

memberikan gambaran kelainan struktural dengan sangat baik sekali. Sering
digunakan untuk pasien disfagia dengan suspect disebabkan oleh kelainan
system saraf pusat.

Videoradiographic Studies

Patients at risk for silent aspiration (e.g., stroke, neurologic impairment) may
benefit from videoradiographic studies that are performed by a team
composed of a radiologist, an otolaryngologist and a speech pathologist with
expertise in swallowing disorders. 17 This evaluation uses quantifiable
measures of swallows of a variety of bolus consistencies to help objectively
identify the presence, nature and severity of oropharyngeal swallowing
problems and to assess treatment options. Compared with upper
gastrointestinal radiography, videoradiographic studies are better in
identifying patients with mild strictures and extrinsic compressions (e.g.,
tumors or osteoarthritic spurs of the vertebrae). 12 These studies are more
expensive because of the special expertise, equipment and facilities required.