Anamnesis

Keluhan Utama : Kuning seluruh badan

Hal ini dialami pasien sejak 3 minggu SMRS. Kuning awalnya muncul
pada mata, selanjutnya diikuti kuning seluruh tubuh. Buang air kecil
berwarna seperti air teh dijumpai. Keluhan gatal diseluruh badan tidak
dijumpai. Buang air besar berwarna seperti dempul dijumpai. BAK
seperti teh pekat dijumpai. Demam tidak dijumpai. Keluhan kaki
membengkak dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.

Nyeri perut kanan atas dialami pasien sejak 3 minggu ini, dan
memberat dalam 3 hari ini. Nyeri perut dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan di daerah perut kanan atas. Nyeri semakin dirasakan jika
perut ditekan. Nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan dan minuman.
Nyeri berkurang jika pasien minum obat pereda nyeri.
 Anamnesis
• Keluhan mual dan muntah tidak dijumpai. Pasien mengalami penurunan
nafsu makan sejak 2 bulan ini, dan mengalami penurunan berat badan
sebanyak 15 kg. Pasien juga merasakan lemah dan mudah lelah. Riwayat
perdarahan spontan tidak dijumpai. Batuk, nyeri dada dan sesak nafas tidak
dijumpai.

• Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak dijumpai, Riwayat muntah darah

tidak dijumpai. Riwayat minum obat tertentu sebelum keluhan mata kuning
timbul disangkal. Riwayat konsumsi alkohol dijumpai sejak 20 tahun.
Riwayat konsumsi jamu-jamuan tidak dijumpai.

• Riwayat penyakit keluarga : riwayat penyakit batu empedu ataupun tumor

tidak dijumpai dalam keluarga. Riwayat hipertensi dan diabetes tidak jelas
WAKTU/ URAIAN
JAM
16.00 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran penuh, nadi 88x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas 20 x/menit, TD
110/70 mmHg, temp 36,60C. VAS Score 5
BB 70 kg. TB 170 cm (IMT 24/kesan normoweight)
Kulit : jaundice
Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna hitam,tidak mudah dicabut
Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), nyeri tekan area
sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-),
WAKTU/ URAIAN
JAM
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba sejajar LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri II jari dari LMCS sela iga V
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular.
pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur dan gallop tidak dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi
interkostal (-), spidernevi (-)
• Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan
• Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
• Auskultasi :
SP : Vesikuler (+/+)
• ST : rhonki -/-, wheezing -/-
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : Simetris , vena kolateral (-) ,
Chullen sign (-)
- Auskultasi : Bunyi usus (+) normal.
- Perkusi : Tympani, tapping pain (-)
- Palpasi : Soepel, Hepar teraba 3cm bac,
Lien/Renal tidak teraba, murphy sign (-),
nyeri tekan area hipokondria kanan (+)

Ekstremitas:
Superior : ptechie (-), edema (-/-), purpura(-),
sianosis (-), koilonikia(-), eritema palmaris(-)

Inferior : ptechie (-), edema (+/+) dorsum pedis,

purpura(-), sianosis (-).
 Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 10,4 13-18
Leukosit /μl 22,880 4,000-11,000
Ht % 28 39-54
Trombosit /μl 253.000 150,000-450,000
MCV fL 85 81-99
MCH pg 31 27-31
MCHC g/dL 36,7 31-37
Neutrofil % 90,90 50-70
Limfosit % 4,10 20-40
Monosit % 4,3 2-8
Eosinofil % 0,50 1-3
RDW % 16,8 11,5-14,5
Kesan : Anemia normokrom normositer + leukositosis
 Faal Hemostasis

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

PT Detik 1,48 0,5 -1,3

INR Detik 1,55 0,5 -1,3

APTT Detik 0,8 0,5 -1,3

Kesan : PT memanjang
 Imunoserologi

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Anti HIV (3 METODE) Non reaktif

Anti HCV Reaktif

HBsAg Non reaktif

 Fungsi Hati

Jenis Satuan Hasil Rujukan

Pemeriksaan

Liver
SGOT U/L 360 0-40
SGPT U/L 209 0-41
Bilirubin Total mg/dL 28,8 0-1,2
Bilirubin Direk mg/dL 20,8 <0,3
Bilirubin Indirek mg/dL 8,0 3.5-5.5
Albumin g/dL 2,34 3,97-4,94
 USG Abdomen

• Liver : kesan ukuran

membesar +/- 14.85 cm, lesi
isoechoic multipel system
bilier intrahepatic kanan kiri
melebar tidak tampak
batu/SOL
• Gall bladder : dinding
menebal +/-0.68 cm, CBD
stone (-)
• Pankreas : Normal
• Ginjal Kanan dan Kiri :
Ukuran Normal, Baas cortex
medulla tegas, pinggir rata,
echostone (-)
• Kandung kemih : dinding
tipis , echostone (-), Kista (-)

• Kesan :
- hepatomegaly dengan
dilatasi system bilier
intrahepatic kanan kiri,
multiple liver cyst dd liver
metastase
- Cholesistitis
N MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
O MONITORING
2. Kista hati dd Anamnesis : Rencana : Klinis dan
metastase Nyeri perut kanan atas (+) 3 hari smrs, - SGOT,SGPT, Bilirubin Laboratorium
hati Kuning seluruh tubuh, BAK seperti air teh. total, bil direk indirek,
BAB dempul (+).
AFP, CA 19-9
PF: - CT scan abdomen
mata : sklera ikterik (+/+) dengan kontras
Palpasi abdomen : Soepel, Hepar teraba
3cm bac, nyeri tekan area hipokondria Terapi :
kanan (+) VAS 5 • Tirah baring
• Diet bentuk MII
Lab :
Anti HCV reaktif • IVFD Nacl 0,9% 10
SGOT 360 gtt/I mikro
SGPT 209 • Inj. Tramadol 50 mg/
Bil Total 28,8 8 jam bolus lambat
Bil Direk 20,8
Bil Indirek 8,0 Edukasi :
• Menjelaskan penyakit
pasien saat ini,
USG abdomen (RS Grand Medistra) :
- Hepatomegaly dengan dilatasi system rencana pemeriksaan,
bilier intrahepatic kanan kiri, multiple liver rencana pengobatan,
cyst dd liver metastase komplikasi dan faktor
- Cholesistitis resiko.