PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
NEGERI 02 SRIBASUKI
Jln. Inpres no.34 Sribasuki Kec. Kalirejo Lampung Tengah, 34174

SURAT PERNYATAAN
Nomor:..........................(pakai kode surat yang baru tahun 2017)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………….
NIP : …………………….
NUPTK : …………………….
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN

Menyatakan bahwa :
Nama : Drs.
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/IVa
Jabatan : Guru Madya
Tugas : Mengajar Kelas IV
Unit Kerja : SMP Negeri ………………..

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sesuai surat keputusan kepala sekolah
Nomor.......... ( sesuaikan dengan nonor sk pembagian tugas masing masing sekolah, hapus poin merah ini bila telah di isi ).
tentang pembagian tugas guru dalam pembelajaran dan bimbingan pada tahun pelajaran 2006/2017 dengan penuh disiplin
dan tanggung jawab

Demikian pernyataan ini dibuat dengan dengan keadaan yang sebenarnya , dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Sribasuki, 6 Maret 2017

Kepala Sekolah

…………………………………
NIP. …………………