A1 Nama Sekolah
A4 Alamat
A10 Bilangan Kelas / Bilik Darjah A11 Jumlah murid paling ramai dalam kelas
B8 Justifikasi pinjaman:
Disahkan,
(NAMA : ) (NAMA : )
Jawatan : *GPB / GPICT Jawatan : *Pengetua / Guru Besar
* Potong yang tidak berkenaan * Potong yang tidak berkenaan
Tarikh : Tarikh :