KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS LARANGAN
 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

 Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS LARANGAN
Digunakandi sertifikat. Maksimum 60 huruf.
Jalan Raya Larangan Km08 Kec. Larangan
Alamatlengkap
Pamekasan 69384
No telepon
087850305249
langsung
No faksimil -
E-mail pkmlarangankm8@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT (untuk Puskesmas
10
dengan perawatan)
Dinas Kesehatan Kabupaten PAMEKASAN
Alamat JL. STADION NO. 140 KABUPATEN PAMEKASAN
No telpon
(0324) 322969
langsung
No faksimil (0324) 326245
E-mail yankesdaspmk@gmail.com
Alamat web http ://dinkes.pamekasankab.go.id

IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Erlina, S.ST., MM ; 087850040071

Kepala
Erlina44@yahoo.com
Sekretaris/tata usaha Abd. Gaffar ; 082333531124
Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Perorangan
dr. Hindiyah Effendi ; 087756851010
Penanggung jawab upaya kesehatan
Masyarakat
Nur Aini Rahmaniyah ; 087750270604
Penanggung jawab upaya
Administrasi Manajemen
Abd. Gaffar ; 082333531124
dr. Fitriyah Okta Lutfiana; 082233346640 ;
Penanggung Jawab Mutu
okta-fitriyah@ymail.com
Kontak Person 087850040071

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting,

No surat izin Tanggal lembaga penerbit izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
07 Surat izin Operasional Puskesmas, Kantor
440/583/432.412/2016 Nopember Pelayanan Perizinan Terpadu, 07 Nopember
2016 2021

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

 A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 4.956 1. Dokter umum 1
2. UGD 2.474 2. Dokter gigi 1
3. Rawat Inap 592 3. Dr. Spesialis -
4. Poli Umum 7.430 4. Bidan 17
5. Poli Gigi 707 5. Tenaga Gizi 1
6. Poli KIA 2.034 6. Kesling 1
7. Laboratorium 2.034 7. Driver 2
8. Pojok Gizi 223 8. Tenaga Kebersihan 2
9. Klinik Sanitasi 20 9.
10. 10.
11. 11. Apoteker
12. Perawat S1
12. 1
Keperawatan
13. 13. Perawat D-3 8
14. 14. Perawat Lain 1
15. 15. Teknisi Radiografer
16. 16. Analis Laboratorium 1
17. 17. Asisten Apoteker 1
18. 18. Fisioterapis

19. B.O.R 48,6% 19. Staf Administrasi 3

20. A.L.O.S 2,7 20. Staf Keuangan 1
21. T.O.I 21. Staf Teknik
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 46

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Indikator

Kegiatan Pencapaian
Masyarakat kinerja
Kesling Pemicuan STBM Desa ODF 5 Desa ODF
KIA Kelas Ibu Hamil K1 95% 81,25%
Penyuluhan
Promkes
Kelompok
Usila Resti Sebagian
Lansia Posyandu Lansia
Terpantau terpantau
Semua balita Gizi
Pemberian PMT
Gizi Kurang Mendapat
Pemulihan
PMT Pemulihan
P2 Pelacakan Kasus
Kunjungan
PHN
Rumah

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan
penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-
masing;

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

UGD / RAWAT INAP PERUMAHAN DOKTER

RUANG RUANG TU RAWAT JALAN

PERTEMUAN
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)
1. Pegangan Lansia
2. Jalur Evakuasi ke Titik Kumpul
3. APAR
4. Pemisahan Ruang TB/MH dengan Poli Umum
5. Triase
6. Rekam Medik
7. Akses Pasien
8. Kompresor Poli Gigi
9. Hand Scrub
10. Pegangan Timbangan
11. Pengadaan Genset
12. Dapur Gizi
13. Ruang Loket
14. Ruang Farmasi
15. Parkir

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)
1. Pegangan Lansia di Jalur masuk Pasien
2. Menempel Jalur Evakuasi di dinding
3. Pemasangan APAR
4. Ruang TB/MH Tersendiri
5. Pemasangan Triase di UGD
6. Ruang Rekam Medik Tersendiri
7. Akses Pasien tersedia
8. Kompresor di pasang diluar ruangan
9. Terpasang Pegangan di dekat Timbangan
10. Terpasang Hand Scrub di dinding
11. Genset Tersedia
12. Ada Dapur Gizi
13. Perbaikan Ruang Loket
14. Perbaikan Ruang Farmasi
15. Halaman Parkir Tersedia
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama lengkap Erlina, S.ST, MM

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Larangan
Alamat Jl. Raya Teja Desa Laden No 103 Pamekasan
No.telepon -
No.HP 087850040071
E-mail Erlina44@yahoo.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 112km, (perjalanan mobil 4 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 8km, (perjalanan mobil20 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 112 km ( 4 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi / hotspot [ ]ada[ ]tidak ada