FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Rio Jaya Abadi Tandatangan

Nim : 11-2012-084
............................................

Dr Pembimbing / Penguji : Dr Rosalia Septiana, sp.M .............................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.M
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal pemeriksaan : 16 Juli 2014
Pemeriksa : Rio Jaya Abadi
Moderator : Dr Rosalia Septiana, sp.M

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Auto anamnesis tanggal : 16 Juli 2014, jam 14.20

1
 Keluhan utama
Mata kanan perih selama 10 hari

Keluhan tambahan
Mata kanan silau, kabur,dan berair

Riwayat penyakit sekarang

10 hari SMRS pasien mengaku mata kiri merah dan berair. Selain merah, mata
terasa perih dan silau ketika terkena cahaya dan juga berair. Pasien bekerja
sebagai pedagang dan pasien mengakui bahwa sebelumnya mata kanan nya
terkena serabut kelapa yang di jual oleh nya ketika berdagang. Keadaan ini
mengganggu pasien dalam bekerja karena penglihatan mata kanan buram. Pasien
tidak pernah menggunakan kaca mata. Demam dan pusing disangkal oleh pasien.
Mata kanan pasien merah berlanjut sampai 1 hari SMRS dan bertambah perih.
Pasien sudah mengobati matanya dengan tetes mata insto, namun tidak ada
perbaikan. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mempunyai masalah mata yang sama sebelumnya.
Riwayat sakit berat dan sistemik juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat jantung, hipertensi, DM, stroke tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respiration rate : 20x/menit
Suhu : 36°C
Kepala : Normocepali, rambut hitam, distribusi merata

2
Telinga : Normotia, serumen (-), sekret (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
Tenggorokkan : Tonsil T1/T2 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Thoraks,
Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 7x/menit, supel.
Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-.

3
STATUS OPHTHALMOLOGIS

OD OS

Injeksi siliar
infiltrat

OD PEMERIKSAAN OS
20/50 Visus 20/25
- Koreksi -
Gerak bola mata normal. Gerak bola mata normal.
Enopthalmus (-) Bulbus Oculi Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-) Exopthalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Trikiasis (-) Palpebra Trikiasis (-)
Blefarospasme (-) Blefarospasme (-e)
Lagopthalmus (-) Lagopthalmus (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Tampak hiperemis (-) Tampak hiperemis (-)
Edem (-) Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (+) Conjuctiva Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-) Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Hordeolum (-) Hordeolum (-)

4
Kalazion (-) Kalazion (-)
Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Bulat, jernih Bulat, jernih
Edem (-) Kornea Edem (-)
Infiltrat (+) Infiltrat (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Jernih Jernih
Kedalaman cukup Camera Oculi Anterior Kedalaman cukup
Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Kripta (-) Kripta (-)
Warna coklat Warna coklat
Edema (-) Iris Edema (-)
Sinekia (-) Sinekia (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Reguler Reguler
Letak sentral, tampak Letak sentral, tampak
jernih Pupil jernih
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : Refleks pupil L/TL :
(+/+) (+/+)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreus Jernih
Positif Fundus Refleks Positif
C/D ratio 0,3 Retina C/D ratio 0,3
Eksudasi – Eksudasi –
Arteri : vena = 2 : 3 Arteri : vena = 2 : 3
Perdarahan - , Perdarahan - ,
neovaskularisasi – neovaskularisasi –
Eksudasi - Eksudasi -
Normal Tekanan Intra Okuler Normal
Normal Sistem Lakrimasi Normal

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tes fluoresein : Hasil +
V. RESUME

Subjektif
- Seorang perempuan dengan keluhan mata kiri merah dan perih sepanjang hari
- Mata terasa silau,dan berair
- Sudah diberi tetes mata tapi tidak membaik
- Riwayat terkena sabut kelapa ketika berdagang

Objektif
Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati;
OD
- Visus: 20/50 PH 20/40
- Konjungtiva : dalam batas normal
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil
L/TL (+/+).
- Kornea : terdapat infiltrat
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif.
- Tekanan Intra Okular : normal.
- Nyeri tekan palpebra (-)

OS
- Visus: 20/80 PH 20/40
- Konjungtiva: dalam batas normal
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil
L/TL (+/+).
- Kornea : bulat, jernih
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.

6
 - Reflex fundus: positif.
- Tekanan Intra Okular : normal.
- Nyeri tekan palpebra (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. OS keratitis pungtata superfisialis ec jamur
2. OS keratitis virus
3. OS keratitis bakterial

VII. DIAGNOSIS KERJA

OD keratitis pungtata superfisialis ec jamur

Dasar Diagnosis:
Anamnesis:
- Pasien mengaku mata kanan merah dan perih.
- Silau bila melihat cahaya
- Mata sering berair.
- Bekerja sebagai pedagang dan terdapat riwayat terkena serabut kelapa pada
mata
- Demam, pusing, dan gatal disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan ophthalmoskop ditemukan:

OS
- Visus: 20/25 PH 20/20
- Konjungtiva: dalam batas normal
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil
L/TL (+/+).
- Kornea : bulat,jernih
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif.
- Tekanan Intra Okular : normal.
- Nyeri tekan palpebra (-)

7
VIII. PENATALAKSANAAN
Non-medika Mentosa
- Hindari terpapar langsung sinar matahari, debu dan angin dengan memakai
kaca mata.
- Kompres mata dengan air dingin
- Menggunakan air mata buatan (artifial tears)
Medica Mentosa
- Polydex 4 x 1tetes Od
- Lameson tab 4mg PO 4x1 tab per hari
IX. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Functionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Cosmetikum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

X. USUL
- Dilakukan pemeriksaan slit lamp
- kontrol 5 hari setelah pengobatan
XI. SARAN
- Memakai obat sesuai aturan dan instruksi dari dokter
- Hindari mata terpapar cahaya matahari secara langsung dan hindari kontak
ulang dengan serpihan
- Menjaga hygiene mata
- Tidak mengucek mata