ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : ………………………………

Ruang Perawatan : ………………………………

I. IDENTITAS KLIEN / DATA BIOGRAFI

Nama/Inisial : …………………….. L/P No.MR ……

Alamat (Kabupaten) : ………………………………………...

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………...

Suku/Bangsa : ………………………………………...

Agama : ………………………………………...

Status Perkawinan : Kawin / Duda / Janda / Tidak Kawin

Pendidikan Terakhir : ………………………………………...

Pekerjaan : ………………………………………...

Penanggung Jawab / Orang paling dekat yang dapat dihubungi :

Nama : …………………………………….(L/P)

Alamat : …………………………………Telepon

Umur : ………………………………………….

Agama : ………………………………………….

Hubungan dengan klien : ………………………………………….

 II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan utama

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

b. Tindakan yang dilakukan keluarga sebelum ke rumah sakit

……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

III. FAKTOR PRESIPITASI

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu: ya tidak.

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

2. Pengobatan sebelumnya: Behasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
3. Pengalaman trauma psikologis masa lalu

Trauma Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia

Aniaya fisik

Aniaya sexual

Penolakan

Kekerasan

dalam keluarga

Tindakan

kriminal

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa

tidak ada ada

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
V. FISIK

1. Tanda-tanda vital : TD………/……..mmHg. Nadi …………

Suhu…….C, Respirasi ………………...

2. Ukur : TB……….BB……… (Turun/Naik/Tetap)

3. Keluhan fisik : …………………………………………..

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

VI. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : …………………………………….

………………………………………………………………

………………………………………………………………

b. Identitas diri : …………………………………….

………………………………………………………………

………………………………………………………………

c. Peran : …………………………………….

………………………………………………………………

d. Ideal diri :……………………………………...

…………………………………………………………….
 e. Harga diri : …………………………………….

………………………………………………………………

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : ………………………..…………..

………………………………………………………………

………………………………………………………………

b. Peran sosial : ………………………..…………..

………………………………………………………………

………………………………………………………………

c. Hambatan sosial : ………………………..…………..

………………………………………………………………

………………………………………………………………

VII. STATUS MENTAL :

1. Penampilan :

Wajar Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :…………………………………………………….

……...………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

2. Pembicaraan :

Cepat Keras Gagap Inkoheren

 Apatis Lambat Membisu Logorheus

Echolalia Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :…………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

3. Aktivitas motorik :

Lesu Tik Tegang Kompulsif

Grimasen Tremor Agitasi

Jelaskan :…………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

5. Afek :

Datar Tumpul

Labil Tidak sesuai

 Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak kooperatif

Kontak mata Defensive

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

7. Perseps : Halusinasi

Pendengaran Penghidu Penglihatan

Pengecapan Perabaan

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

8. Proses pikir :

Sirkumstansial Tangensial Blocking

Flight of ideas Kehilangan asosiasi

Pengulangan pembicaraan / persevarasi

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
9. Isi pikir :

Depersonalisasi Ide yang terkait Obsesi

Hypokhondria Pikiran magis Fobia

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Berkabut / stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

11. Memori :

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

12. Perhatian & Konsentrasi :

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

13. Kemampuan penilaian :

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

14. Daya tilik dari :

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

…………………………………………………………………………

2. BAK/BAB: Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

…………………………………………………………………………

3. Mandi : Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

…………………………………………………………………………
 4. Berpakaian / berhias :

Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

…………………………………………………………………………

5. Istirahat tidur :

Siang Malam Aktivitas pre/post tidur

…………………………………………………………………………

6. Penggunaan obat :

Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

…………………………………………………………………………

7. Pemeliharaan kesehatan

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

8. Kegiatan di dalam rumah

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

9. Kegiatan di luar rumah

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

IX. Mekanisme Kopling

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
 X. Masalah Psikososial dan Lingkungan

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Kopling Obat-obatan

Lainnya : Sebutkan …………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : ……………………………………………………….

Terapi medis : ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………....

........................................................................................................................

...............................................................................................................

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………
XIII. DATA PENUNJANG

Lab :

Radiologi :

EEG :
 B. ANALISA DATA

No DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

Data Subyektif

1
Data Obyektif

Data Subyektif

2.

Data Obyektif
C. POHON MASALAH

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 E. RENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Dx. Medis :

RM No : Ruang :

No Diagnosa PERENCANAAN

Dx Keperawatan TUJUAN Kriteria Evaluasi Intervensi

 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf

 LAPORAN RESUME

ECT (ELECTRO CONVULSI TERAPI)

Hari, Tanggal :

Tempat :

1. Identitas Klien

a. Nama :……………………………………..

b. Umur :…………………………………….

c. Alamat :…………………………………….

d. Diagnosa Medis :……………………………………..

2. Riwayat Keperawatan

a. Data Fokus :……………………………………..

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

b. Riwayat Penyakit Sekarang :……………………………………..

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

c. Riwayat Penyakit Dahulu :……………………………………..

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

3. Tindakan Sebelum ECT

a. Obat :……………………………………
 …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

b. Lain-lain :……………………………………..

…………………………………………………………………………

4. Proses Pelaksanaan ECT

a. Jenis ECT :…………………………………….

b. Persiapan administrasi :…………………………………….

c. Persiapan alat :…………………………………….

d. Persiapan pasien :…………………………………….

e. Jalannya ECT :……………………………………..

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

5. Tindakan sebelum ECT

a. Keluhan klien :……………………………………..

…………………………………………………………………………

b. Pengobatan :…………………………………….

…………………………………………………………………………
 c. Lain-lain :……………………………………..

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

Mengetahui Surakarta, Nop 2011

Pembimbing/ CI Ketua kelompok

Sri Aminingsih, S.Kep.,Ns,M.Kes.

 TUGAS KEPERAWATAN JIWA

1. LAPORAN PENDAHULUAN: ISOLASI SOSIAL

2. ASUHAN KEPERAWATAN JIWA : ISOLASI SOSIAL

3. LAPORAN RESUME ECT

Disusun Oleh :
MARGARETTA SUNARTI
2010.039

PROGRAM KHUSUS DIII KEPERAWATAN RS. DR.OEN

SURAKAKARTA
AKADEMI PERAWATAN PANTI KOSALA SURAKARTA
2011
 LAPORAN TUGAS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Disusun Oleh :
MARGARETTA SUNARTI
2010.039

PROGRAM KHUSUS DIII KEPERAWATAN RS. DR.OEN SURAKAKARTA

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI KOSALA SURAKARTA
2011