LEMBAR PERSETUJUAN

Persyaratan Bersedia Menjadi Responden

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk turut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang akan dilaksanakan oleh mahasiswa STIKES

Bina Sehat PPNI Kabupaten Mojokerto yang bernama : Suma’iyah NIM : (201301033)

dengan judul “Hubungan Status Gizi dengan Gangguan Siklus Menstruasi Pada Remaja Putri

Kelas XI di SMKN Mojoanyar Mojokerto”.

Mojokerto, April 2017

Responden
 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN GANGGUAN SIKLUS MENSTRUASI
PADA REMAJA PUTRI KELAS XI DI SMKN 1 MOJOANYAR
MOJOKERTO

A. Identitas
Nama :
TTL/Usia :
Kelas :

B. Data Antropometri

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

C. Siklus Menstruasi

1. Pada usia berapa anda mengalami menarche (menstruasi pertama)?

................................................................................................................... ..................
2. Tanggal berapa anda mengalami menstruasi pada bulan Oktober 2017 dan berapa
hari anda mengalaminya?
................................................................................................................... ..................
3. Tanggal berapa anda mengalami menstruasi pada bulan November 2016 dan berapa
hari anda mengalaminya?
................................................................................................................... ..................
4. Tanggal berapa anda mengalami menstruasi pada bulan Desember 2016 dan berapa
hari anda mengalaminya?
................................................................................................................... ..................
5. Tanggal berapa anda mengalam i menstruasi pada bulan Januari 2016 dan berapa
hari anda mengalaminya?
................................................................................................................... ..................
6. Tanggal berapa anda mengalami menstruasi pada bulan Februari 2017 dan berapa
hari anda mengalaminya?
................................................................................................................... ..................
7. Tanggal berapa anda mengalami menstruasi pada bulan Maret 2017 dan berapa
hari anda mengalaminya?
................................................................................................................... ..................
 LEMBAR OBSERVASI

PENGUMPULAN DATA PENELITIAN STATUS GIZI

Nama :

TTL/Umur :

Kelas :

Data Status Gizi Remaja

Berat Tinggi IMT z-score Status Gizi

Badan Badan (BB/TB²)
 REKAPAN PENGUMPULAN DATA

PENELITIAN

Data Umum Status Gizi Siklus menstruasi

N Nama Tanggal Usia BB TB IMT Kateg Usia Okto Nove Dese Janua Febru Mare Kateg Ganggu
o lahir (tah (kg (cm) /U ori (z- Men ber mber mber ri ari t ori an siklus
un) ) score) arch 2016 2016 2016 2016 2017 2017 menstru
e asi
(tah
un)
1 Siska 20 16,7 44 154 18,5 Norm 12 23-29 23-29 23-29 22-28 20-27 Norm Tidak
September al al tergangg
2000 u
2 Lia 14 16,5 40 158 16,0 Kurus 13 17-23 16-22 18-23 X 8-14 Oligo Tergang
November menor gu
2000 e
3 Pipin 04 Januari 16,3 48 160 18,7 Norm 12 15-21 15-21 13-19 11-18 12-19 Norm Tidak
2001 al al tergangg
u
4 Riska 06 Maret 16,1 60 160 26,2 Over 10 6-12 2-8 7-12 8-14 13-19 Polim Tergang
2001 weigh 25-31 enore gu
t
5 Diah 12 16,4 53 159 23,5 Norm 12 15-21 16-22 17-23 16-21 16-22 Norm Tidak
Desember al al tergangg
2000 u
6 Siti 05 17,4 43 159 19,0 Norm 12 23-29 23-29 22-29 20-27 21-28 Norm Tidak
Desember al al tergangg
1999 u
7 Vinda 20 17,1 41 150 18,2 Norm 12 13-19 15-21 15-21 11-17 13-19 Norm Tidak
Februari al al tergangg
2000 u
8 Rossi 23 16,5 44 162 19,8 Norm 12 06-12 05-11 7-13 8-14 6-12 Norm Tidak
November al al tergangg
2000 u
9 Intan 27 Januari 17,3 45 159 16,6 Norm 12 23-29 20-26 18-24 18-28 17-23 Norm Tidak
2000 al al tergangg
u
1 Dila 15 16,2 44 162 17,9 Norm 12 25-01 24-30 25-01 23-29 20-26
0 Februari al
2001