1 Berikan posisi kepala (> tinggi Memperlancar sirkulasi 05.

30 Memberikan posisi kepala ( >

dari ekstremitas ) udara tinggi dari ekstremitas ) kepala
lebih tinggi 300
2 kaji keadaan umum dan TTV Mengetahui 0530 Pemeriksaan TTV secara rinci
perkembangan organ TD: 230/110 mm/Hg
vital RR: 28x/mnt
Nadi: 92x/mnt
Suhu: 36°C
GCS: 8
3 kolaborasi dengan dokter Mengobati secara 05.30 citicolin 500 mg, ceftriaxone
pemberian obat. farmakologi 1 gr, furosemid 40 mg
4 Pemeriksaan GCS Untuk menilai tingkat 05.30 Memeriksa GCS 2,2,4 (8)
kesadaran pasien
5. Memberikan O2 nasal 8 lpm untuk membantu Berikan O2 8 LPM dengan
pemenuhan O2 dalam NRM
tubuh
6 ciptakan lingkungan yang Untuk memberikan ciptakan lingkungan yang
nyaman dan batasi kenyamanaan pada nyaman dan batasi
pengunjung pasien pengunjung
7 -
memberikan bantuan untuk dapat menurunkan Memberikan posisi kepala
merubah posisi resiko terjadinya lebih tinggi 30o
iskemia jaringan - Melakukan tindakan ROM
akibat sirkulasi darah
yang jelek pada
daerah yang tertekan

No. Intervensi Rasional Jam/Waktu Implementasi

A (Airway) - Adanya penurunan - membebaskan kepatenan
- Pemeriksaan jalan kesadaran/koma sebagai jalan nafas
napas akibat dari gangguan - membersihkan jalan nafas

Look : catat pergerkan transport oksigen ke - Posisikan kepala lebih

dada, perhatikan dada, otak. tinggi 30o

- Menurunkan tekanan -
perhatikan
arteri dengan
 kesimetrisan meningkatkan drainase
menggunakan retraksi dan meningkatkan
otot sirkulasi

Listen : auskultasi
bunyi napas, tidak
adanya penurunan
ventilasi
Feel : hembusan napas

Observasi dan pembebasan

jalan nafas
B (Breathing) - Mempertahankan
- Lakukan Oksigenasi saturasi 02
-Observasi pernafasan - Ketidakteraturan
- monitor status respirasi pernafasan dapat
dan saturasi O2 memberikan gambaran
lokasi
kerusakan/peningkatan
TIK
C (Circulation) - Merupakan indicator
- Berikan rehidrasi dari tingkat dehidrasi
cairan atau volume sirkulasi
- Amati tanda-tanda yang adekuat
keseimbangan - Memberikan perkiraan
elektrolit dan asam kebutuhan akan cairan
basa (mis. Warna kulit pengganti dan
dan membrane keefektifan dari terapi
mukosa merah dan yang diberikan
kejang, turgor kulit,) - diharapkan komplikasi
- kaji keadaan umum dan dikubitus ini dapat
TTV dicegah
- Berikan O2 4 LPM
dengan Nassal
- Pemeriksaan RR:
- Pantau saturasi oksigen
dan pola nafas lakukan
- Pemasangan NGT dan
DC pada pasien
- dokumentasi : SpO2 :
92 %
- berikan cairan RL 20 tpm
- melakukan cek TTV :
Nadi = 80 kali/menit
TD =150/90 mmHg
- Memantau cairan yang
masuk dan cairan yang
keluar
- Melakukan tindakan
ROM setiap 2 jam
sekali (miring
kanan,miring kiri)
 - Memberikan tindakan
ROM
Pantau masukan dan
keluaran dan catat berat
jenis urine.

D (Disability) - Mengetahui tingkat - Melakukan

- Lakukan pemeriksaan kesadaran pasien pemeriksaan GCS :
GCS - Perubahan bentuk dan sopor 2,2,4 (8)
- Monitor ukuran, keadaan dari bagian - Mengukur
kesimetrisan, reaksi dan ektremitas dengan kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil bentuk pupil
kondisi normal
- Mengobservasi bentuk
wajah dan ektremitas
E (Exposure) - Penurunan secara - Pemeriksaan dehidrasi
- Observasi terjadi bertahap sesuai dengan : turgor elastis, mukosa
dehidrasi (turgor kulit, kebutuhan O2 tubuh bibir kering, Suhu 36,7
membran mukosa 0C,

merah, warna kulit) - Menurunkan O2 3 Lpm

- pemberian O2 - SpO2 : 92 %
diturunkan