Tn. Maulana pasien datang dari IGD dengan diagnosa Ileus Obstruktif ec Skibda kemudian
diresepkan obat salah satunya obat Esomax dari IGD oleh dr Kabisat. Kemudian pasien tersebut
dianjurkan untuk rawat inap dan DPJP oleh dr Thomas. Sebelum DPJP visite, pasien diberikan
obat Esomax tersebut karena sebelumnya sudah diresepin obat oleh dr Kabisat. Setelah dr.
Thomas melakukan visite atas nama Tn. Maulana pasien tersebut diresepin obat Cetorolac dan
Omeprazole. Kemudian staf farmasi mengganti obat cetorolac tersebut dengan Lactopain karena
memang obat dari distributornya kosong, kemudian staf mengganti obat dengan komposisi yang
sama yaitu lactopain tanpa mengkonfirmasi ke dokter DPJP, staf farmasi tidak mengkonfirmasi
ke DPJP dengan alasan bahwa obat diganti dengan komposisi yang sama, kemudian untuk obat
Esomax tidak diberikan lagi dikarenakan telah diganti obatnya oleh DPJP yaitu omeprazole. Jadi
staf farmasi hanya memberikan obat esomax hanya sekali dan itupun karena diresepin oleh
dokter IGD.