UNIT NO PROGRAM

A. UNIT DUKA SURGA

DUKA SURGA

Optimalisasi Pelayanan Duka Surga

B. UNIT LABORATORIUM

Optimalisasi Pelayanan Laboratorium

LABORATORIUM

Pengembangan Pelayanan

Pengembangan SDM
C. UNIT BANK DARAH

Pengembangan Pelayanan Bank Darah

BANK DARAH

Pengembangan SDM

Optimalisasi Pelayanan Bank Darah

D. UNIT REKAM MEDIK

Optimalisasi Pelayanan
 Optimalisasi Pelayanan

REKAM MEDIS

Pengembangan Pelayanan

Pengembangan SDM

E. UNIT RADIOLOGI
 Optimalisasi Pelayanan
RADIOLOGI

Pengembangan Pelayanan

Pengembangan SDM
 Pengembangan SDM

F. UNIT CSSD

Optimalisasi Pelayanan
CSSD
 Pengembangan SDM

G. UNIT GIZI

Optimalisasi Pelayanan
I
 GIZI

Pengembangan SDM

H. UNIT REHABILITASI MEDIK

 OPTIMALISASI PELAYANAN
REHABILITASI MEDIK
REHABILITASI MEDIK

Pengembangan Pelayanan
 PENGEMBANGAN SDM

I. UNIT LAUNDRY

Optimalisasi Pelayanan
LAUNDRY
 LAUNDRY

Pengembangan Pelayanan

Pengembangan SDM

J. UNIT FARMASI
 Optimalisasi Pelayanan Farmasi
FARMASI
Pengembangan Pelayanan

Pengembangan SDM
 RENCANA KEGIATAN

Mengevaluasi dan Merevisi SOP Duka Surga

Optimalisasi Pencatatan kebutuhan BHP duka surga di SIMRS

Meningkatkan jumlah jenazah yang dipulasara di RSDH

Perbaikan Waktu tunggu pemulasaraan jenazah

Perbaikan pencatatan pemulasaraan berbasis digital

Meningkatkan Program Indikator Mutu Laboratorium :

1. Kerusakan sampel darah
2. Pelaporan Nilai Kritis
3. Kelengkapan Identifikasi
4. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Mengevaluasi Vendor Laboratorium

Kalibrasi Alat-Alat Laboratorium

Mengevaluasi dan Merevisi SOP Laboratorium

Melakukan pemantauan mutu Eksternar (PME)

Medical Cek Up Seluruh Staff

Pencatatan Waktu pemeriksaan sample

Perpindahan Gedung Laboratorium

Pengadaan Alat Imunologi (include: TSH, FT4, PSA, CEA, Ca-153, Ca-125)

Pengadaan Alat Hemostasis PT/aPTT

Pengajuan Alat xpert TB ke dinkes cianjur

Pengadaan Alat Kultur
Menambah alat mikroskop 2
Menambah alat mikropipet
Menambah alat centrifuge
Pengadaan Lemari B3
Menambah refrigerator 2 pintu dan 3 pintu
Penambahan Laboratorium Patologi Anatomi (PA)
Pengadaan Alat-Alat Patologi Anatomi
Penambahan SDM Laboratorium PA
Penambahan Admin Laboratorium Patologi klinik, Bank Darah, Patologi Anatomi
Penambahan SDM Lab. Mikrobiologi
Melaksanakan Pelatihan Internal dan Eksternal
Pembukaan pelayanan Bank Darah
Pendampingan oleh PMI pembukaan pelayanan Bank darah

Melaksanakan Pelatihan Internal dan Eksternal

Medical Cek Up Seluruh Staff

Membuat Regulasi dan SOP Unit Bank Darah

Pencatatan Waktu pemeriksaan sample

Menetapkan Komite Rekam Medis

Meningkatkan Program Indikator Mutu Rekam Medis :

1. Ketidaklengkapan Informed Consent
2. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
3. Penomeran rekam medis ganda/dobel
4. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Memilah berkas rekam medis in aktif

Melaksanakan Pemusnahan Rekam Medis

Mengevaluasi dan Merevisi SOP Rekam Medik

Medical Cek Up Seluruh Staff

Membuat Penomoran Kode RM di Setiap Form

Melaksanakan Medical Record Elektronik

Penambahan SDM

Pelatihan Internal dan Eksternal

Meningkatkan Program Indikator Mutu Radiologi :
1. Penolakan expertise
2. Keterlambatan hasil foto rawat jalan
3. Pemeriksaan ulang radiologi
4. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
5. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
6. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan  radiologi

Mengkalibrasi Alat Oleh Staff Yang Kompeten

Melaksanakan uji kesesuaian pesawat acoma

Melaksanakan Program Proteksi Keselamatan Radiasi

Medical Cek Up Seluruh Staff

Membuat, Mengevaluasi dan Merevisi SOP Radiologi

pengadaan KSO Alat CT-Scan

Pengadaan alat Panoramic

Penambahan SDM
Melaksanakan Pelatihan Internal

Evaluasi SOP dan alur pelayanan CSSD

Perbaikan ruangan CSSD

Medical Cek Up Seluruh Staff

Meningkatkan Program Indikator Mutu CSSD :

1. Kegagalan Uji Bowie Dick
Penambahan SDM

Melaksanakan Pelatihan Internal

Meningkatkan Program Indikator Mutu Unit Gizi :

1. Sisa makan siang pasien non diit
2. Identifikasi pasien
3. Penggunaan APD

Mengevaluasi Vendor Suplier Gizi

Meningkatkan kualitas menu makanan pasien

Peningkatan kebersihan unit

Penambahan Troly Bersih dan troly kotor Makan Pasien

Penambahan Troly Bersih dan troly kotor Makan Pasien

Medical Cek Up Seluruh Staff

Perbaikan Saluran limbah produksi

Penambahan SDM

Melaksanakan Pelatihan Internal dan Eksternal

Meningkatkan program indikator mutu rehabilitasi medik
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Drop out pasien rehabilitasi medik
3. Tidak adanya kesalahan tindakan
4. Tidak adanya pasien luka bakar

EVALUASI SOP

Medical Cek Up Seluruh Staff

Perluasan ruangan

Pengajuan penambahan alat:

1.SWD
2.TRAKSI
3.TENS
4. US

Pengembangan Terapi wicara, okupasi, layanan psikososial.

Pengembangan GYM

Pengembangan REHAB GERIATRI

Pengembangan REHABILITASI NYERI

Penambahan SDM

MELAKSANAKAN PELATIHAN EKSTERNAL DAN INTERNAL

Penambahan linen

Pergantian linen Ruangan

Meningkatkan dan melaporkan Program Indikator Mutu Unit Laundry :

1. Tidak adanya kejadian Linen yang hilang
2. Kepatuhan Penggunaan APD

Imunisasi Karyawan

Medical Cek Up Seluruh Staff Laundry

Pencatatan Waktu operasional laundry

Kalibrasi Timbangan Digital Linen

Pengadaan mesin cuci

Penambahan Kotak P3K Laundry

Pelatihan Internal dan Eksternal

Penambahan SDM

Mengevaluasi Vendor Farmasi

Melakukan pembaharuan MOU PBF dan Distributor

Melakukan Standarisasi Sediaan Farmasi dan BMHP 2022

Mengaktifkan Kegiatan Komite Farmasi dan Terapi

Mengembangkan Pelayanan Farmasi Klinik :

1. Visite Rawat Inap
2. Rekonsiliasi Obat
3. Pemantauan Terapi Obat
4. Monitoring Efek Samping Obat
5. Evaluasi Penggunaan Obat

Meningkatkan Program Indikator Mutu Farmasi :

1. Kepatuhan pengadaan obat sesuai formularium rumah sakit
2. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
3. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
4. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
5. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
6. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium rumah sakit
8. Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
9, Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10, Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert oleh Farmasi di Gudang Farmasi
Penggunaan Elektronik Resep

Penggunaan Elektronik Resep Rawat Inap

Pencatatan waktu pelayanan obat

Medical Cek Up Seluruh Staff

Evaluasi SOP Farmasi

Perpindahan Gedung Depo IGD

Penambahan Ruang Arsip Penyimpanan Resep

Melaksanakan Pelatihan Internal dan Eksternal

Benchmarking Visite Rawat Inap ke RS lain

Penambahan SDM
 LANGKAH KEGIATAN

1. Mengumpulkan seluruh SOP Duka Surga

2. Membahas SOP yang perlu direvisi
3. Merevisi atau menambahkan SOP yang sebelumnya
4. Membuat SK perubahan SOP
5. Sosialisasi SOP ke unit l Duka Surga

1. Pengimputan permintaan di SIMRS

2. Kordinasi dengan unit logistik

1. Analisa layananan pemulasaraan jenazah

2. Berkordinasi dengan marketing
3. pengajuan pembuatan iklan pemulasaraan
4. edaran iklan pemulasaraan jenazah
1. Analisa leyanan pemulasaraan jenazah
2. perbaikan pencatatan waktu pemulasaraan

1. Mengajukan perbaikan sistem

2. berkordinasi dengan IT
3. Perbaikan sistem pencatatan pemulasaraan
TOTA

1. Mengumpulkan data setiap indikator mutu per harinya

2. Meninput data di format pelaporan
3. Merekap data setiap indikator perbulan
4. Merekap data kelengakapan/idenfikasi pasien , IGD
1. Membuat form evaluasi vendor
2. Membahas evaluasi vendor ke unit laboratorium
3. Memberikan penilaian
4. Menyerahkan hasil penilaian ke Manajer Penunjang Medik
1. Pengajuan kalibrasi alat ke unit sarana (Mikroskop, Centrifuge, Micropipet, Timbangan Analitik, Shaker Widal
2. Permohonan Kaliberasi kepada vendor Alat KSO
3. Persetujuan kalibrasi
4. Pelaksanaan kalibrasi
1. Mengumpulkan seluruh SOP laboratorium
2. Membahas SOP yang perlu direvisi
3. Merevisi atau menambahkan SOP yang sebelumnya
4. Membuat SK perubahan SOP
5. Sosialisasi SOP ke unit laboratorium
1. Penjadwalan PME oleh INAEQAS
2. Pelaksanaan PME
3. Menerima hasil PME
1. Pengajuan medical check up ke unit SDM
2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait
1. melakukan pencatatn waktu setiap pemeriksaan sample
2. melaporkan hasil pencatatan waktu kepada validator data
Membuat perencanaan pengembangan pelayanan

1. Menganalisa kebutuhan alat

2. Memberikan hasil analisa kepada direksi
3. Persetujuan hasil analisa oleh direksi
4. Mencari vendor alat
5. Presentasi vendor
6. Memberikan hasil penilaian vendor
7. Mengadakan pertemuan dengan dokter penanggung jawab lab
8. Pengajuan pembelian alat
9. Persetujuan pembelian alat
10. Pelaksanaan pembelian oleh tim pengadaan
11. Melakukan penandatanganan mou

1. Membuat perencanaan pengembangan pelayanan

2. Berkoordinasi dengan dokter Sp. A tentang kebutuhan alat
1. Membuat pengajuan penambahan SDM
2. Memberikan Analisa WISN
3. Persetujuan penambahan SDM
4. Share info loker ke media sosial
5.
1. Rekruitmen (Tes tulis,
Pengajuan pelatihan kewawancara,
unit SDM medical check up, dan test praktek)
2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

TOTA
1. Melaksanakan pembukaan layanan bank darah
1. Membuat draft surat undangan pendampingan pembukaan pelayanan
2. Menandatangani surat undangan
3. Mengirimkan surat undangan pendampingan PMI
4. Pelaksanaan pendampingan
1. Pengajuan pelatihan ke unit SDM
2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

1. Pengajuan medical check up ke unit SDM

2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait

1. Membuat draft regulasi dan SOP Bank Darah

2. Membahas regulasi dan SOP Bank darah kepada unit terkait
3. Mengajukan regulasi dan SOP yang sudah disepakati ke direksi
4. Persetujuan dan penandatanganan regulasi dan SOP

1. melakukan pencatatn waktu proses krossmacth

2. melaporkan hasil pencatatan waktu kepada validator data
TOTA

1. Mengajukan nama-nama calon komite rekam medis

2. Persetujuan nama-nama calon komite rekam medis
3. Menetapkan tupoksi komite rekam medis
4. Membuat SK penetapan SOTK komite rekam medis dan tupoksinya
5. Sosialisasi tupoksi kepada komite rekam medis
1. Mengumpulkan data setiap indikator mutu per harinya
2. Meninput data di format pelaporan
3. Melaporan hasil indikator mutu ke manjangmed per bulannya

1. Mencari berkas rekam medis in aktif

2. Mengumpulkan berkas rekam medis in aktif
3. Memindahkan berkas rekam medis di rak in aktif
1. Mencari berkas rekam medis yang sudah 5 tahun
2. Mengumpulkan berkas rekam medis yang sudah 5 tahun
3. Membuat berita acara pemusnahan berkas rekam medis
4. Melakukan pemusnahan berkas rekam medis
1. Mengumpulkan seluruh SOP rekam medis
2. Membahas SOP yang perlu direvisi
3. Merevisi atau menambahkan SOP yang sebelumnya
4. Membuat SK perubahan SOP
5. Sosialisasi SOP ke unit rekam medis
1. Pengajuan medical check up ke unit SDM
2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait

1. Merekap semua form yang ada di RM

2. Membuat penomoran RM disetiap formnya
3. Mengkordinasikan Penomeran RM ke unit keperawatan
4. Pengajuan SK direktur Pengesahan dan pembaharuan form
5. Pengajuan ke unit logistik untuk mencetak form yang sudah diberi kode RM

1. Persiapan MRE

2. Melakukan kordinasi dengan IT untuk penggunaan E-RM

3. Sosialisasi E-RM kepada DPJP

4. Penambahan komputer dan scanner untuk persiapan E-RM

5. Tersedianya tempat khusus untuk berkas rekam medis yang sudah dilakukan scan dan penginputan.
1. Membuat pengajuan penambahan SDM
2. Memberikan Analisa WISN
3. Persetujuan penambahan SDM
4. Share info loker ke media sosial
5. Rekruitmen (Tes tulis, wawancara, medical check up, dan test praktek)
1. Pengajuan pelatihan ke unit SDM
2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

TOTA
1. Mengumpulkan data setiap indikator mutu per harinya
2. Meninput data di format pelaporan
3. Melaporan hasil indikator mutu ke manjangmed per bulannya

1. Pengajuan kalibrasi alat ke unit sarana

2. Persetujuan kalibrasi
3. Pelaksanaan kalibrasi
1. Pengajuan uji kesesuaiani pesawat acoma ke unit sarana
2. Persetujuan uji kesesuaian
3. Penjadwalan uji kesesuaian
4. Pelaksanaan uji kesesuaian
1. Mengirimkan TLD untuk di evaluasi
2. Menerima hasil TLD
3. Memakai TLD pada saat bekerja
1. Pengajuan medical check up ke unit SDM
2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait
1. Mengumpulkan seluruh SOP radioogi
2. Membahas SOP yang perlu direvisi
3. Merevisi atau menambahkan SOP yang sebelumnya
4. Membuat SK perubahan SOP
5. Sosialisasi SOP ke unit Radiologi

1. Pengajuan alat CT-Scan

2. Persetujan pengadaan peralatan ke direksi
3. Pelaksanaan pengadaan CT-Scan

1. Pengajuan alat panoramic

2. Persetujan pengadaan peralatan ke direksi
3. Pelaksanaan pengadaan alat panoramic

1. Membuat pengajuan penambahan SDM

2. Memberikan Analisa WISN
3. Persetujuan penambahan SDM
4. Share info loker ke media sosial
5. Rekruitmen (Tes tulis, wawancara, medical check up, dan test praktek)
1. Pengajuan pelatihan ke unit SDM
2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

TOTA

1. Mengumpulkan seluruh SOP CSSD

2. Membahas SOP yang perlu direvisi
3. Merevisi atau menambahkan SOP yang sebelumnya
4. Membuat SK perubahan SOP CSSD
5. Sosialisasi SOP ke unit CSSD

1. Pengajuan perbaikan ruangan CSSD

2. Persetujuan perbaikan
3. Penjadwalan perbaikan
4. Pelaksanaan perbaikan

1. Pengajuan medical check up ke unit SDM

2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait
1. Mengumpulkan data setiap indikator mutu per harinya
2. Meninput data di format pelaporan
3. Melaporan hasil indikator mutu ke manjangmed per bulannya
1. Membuat pengajuan penambahan SDM
2. Memberikan Analisa WISN
3. Persetujuan penambahan SDM
4. Share info loker ke media sosial
5. Rekruitmen (Tes tulis, wawancara, medical check up, dan test praktek)

1. Pengajuan pelatihan ke unit SDM

2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

TOTA

1. Mengumpulkan data setiap indikator mutu per harinya

2. Menginput data di format pelaporan
3. Merekap data setiap indikator perbulan
4. Melaporan hasil indikator mutu ke manjangmed per bulannya
5. Melengkapi perlengkapan APD (seragam, safety shoes, topi, apron)

1. Membuat form evaluasi vendor

2. Membahas evaluasi vendor ke unit gizi
3. Memberikan penilaian
4. Menyerahkan hasil penilaian ke Manajer Penunjang Medis

1. Membuat perencanaan pemisahan menu diet biasa pasien dewasa dan anak
2. Membuat perencanaan siklus menu 10 hari ekstra 1 periode menu 6 bulan
3. Melakukan uji rasa menu yang direncanakan
4. Melakukan pemisahan penyajian menu makanan pasien
5. Membuat siklus menu garnish khusus pasien VIP dan VVIP
6. Membuat siklus menu diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP)

1. pelaksanaan cool vooging oleh PES control

2. Pelaksanaan pembersihan serangga dan tikus rutin oleh PES control
3. Pengadaan insect killer
4. Pelaksanaan general cleaning rutin tiap bulan

1. Pengajuan penambahan troly piring kotor

2. Persetujuan penambahan troly piring kotor
3. Pelaksanaan penambahan troly piring kotor
4. Maintenance Trolly piring bersih dan piring kotor setiap bulan oleh teknisi
1. Pengajuan medical check up ke unit SDM
2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait
1. Berkodinasi dengan kesling
2. membuat pengajuan perbaikan
3. analisa perbaikan oleh unit sarana
4. proses perbaikan saluran limbah
1. Membuat pengajuan penambahan SDM (waiter/pramusaji dan steward)
2. Memberikan Analisa WISN
3. Persetujuan penambahan SDM
4. Share info loker ke media sosial
5. Rekruitmen (Tes tulis, wawancara, medical check up, dan test praktek)

1. Pengajuan pelatihan ke unit SDM

2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

TOTA
1. Membuat mutu indikator
2. Membahas mutu indikator
3. Menetapkan mutu indikator
4. Sosialisasi pelaporan mutu indikator
5. Pelaksanaan pelaporan mutu indikator

1. Mengumpulkan sop rehabilitasi medik

2. Membahas sop apakah sudah sesuai dengan pelaksanaan dilapang
3. Mengecek sop apakah sudah ada semua sop rehabilitasi medik
4. Membuat draft perubahan dan penambahan sop rehabilitasi medikevaluasi sop
1. Pengajuan medical check up ke unit SDM
2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait
1. Pengajuan ruangan
2. Persetujuan ruangan
3. Pembuatan denah ruangan
4. Pelaksanaan
1. Pengajuan Penambahan Alat
2. Persetujuan Penambahan Alat
3. Pelaksanaan Penambahan Alat

1. Analisa kebutuhan layanan

2. Analisa biaya dan tarif layanan
3. Pengajuan sdm
4. Persetujuan sdm
5. Petunjuk teknis layanan
6. Pengadaan sarana dan prasarana layanan

1.Ruangan
2. Kelengkapan peralatan gym
3.Kolaborasi dengan layanan poli terpadu geriatri

1.Kolaborasi dengan layanan poli terpadu geriatri rawat jalan dan rawat inap
2.Home care geriatri
Therapy Laser

1. Membuat pengajuan penambahan SDM

2. Memberikan Analisa WISN
3. Persetujuan penambahan SDM
4. Share info loker ke media sosial
5. Rekruitmen (Tes tulis, wawancara, medical check up, dan test praktek)

1. Pengajuan pelatihan ke unit SDM

2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

TOTA

1. Mendata kebutuhan linen

2. Membuat nota dinas pengajuan linen
3. Persetujuan pengadaan linen
4. Pelaksanaan pengadaan linen
1. Mendata linen rusak yang perlu pergantian
2. pelaksanaan pergantian linen ruangan
1. Mengumpulkan data setiap indikator mutu per harinya
2. Menginput data di format pelaporan
3. Merekap data setiap indikator perbulan
4. Melaporan hasil indikator mutu ke manjangmed per bulannya

1. Pengajuan imunisasi karyawan ke unit SDM

2. Persetujuan imunisasi karyawan
3. Mengkordinasikan ke PPI
4. Meminta vaksin ke unit farmasi
5. Penyuntikkan vaksin

1. Pengajuan medical check up ke unit SDM

2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait
1. Analisa proses laundry
2. pencatatan waktu setiap proses di unit laudry
3. pelaporan SPM
1. Membuat pengajuan permintaan kalibrasi
2. Persetujuan Kalibrasi
3. Mengkalibrasi alat oleh vendor
1. Pengajuan pengadaan alat
2. Persetujan pengadaan peralatan ke direksi
3. Pelaksanaan pengadaan
1. Pengajuan pengadaan alat
2. Persetujan pengadaan peralatan ke direksi
3. Pelaksanaan pengadaan
1. Pengajuan pelatihan ke unit SDM
2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

1. Membuat pengajuan penambahan SDM

2. Memberikan Analisa WISN
3. Persetujuan penambahan SDM
4. Share info loker ke media sosial
5. Rekruitmen (Tes tulis, wawancara, medical check up, dan test praktek)

TOTA

1. Membuat form evaluasi vendor

2. Membahas evaluasi vendor ke unit farmasi
3. Memberikan penilaian
4. Menyerahkan hasil penilaian ke Direksi
1. Menetapkan vendor yang bekerjasama dengan RSDH
2. Membuat draft MOU PBF dan distributor
3. Persetujuan draft oleh kedua belah pihak
4. Mengundang pimpinan PBF dan distributor untuk penandatanganan MOU
1. Vendor menyerahkan penawaran dan legalitas perusahaan
2. Disposisi ke unit farmasi, manjangmed, dan KFT
3. Menganalisa penawaran yang masuk oleh KFT
4. Membahas draft usulan ke SMF
5. Memberikan draft ke direksi yang sudah disetujui oleh SMF
6. Penetapan vendor yang akan kerjasama
7. Mengundang vendor untuk bertemu dengan direksi
8. Melakukan penandatanganan PKS
9. Membuat SK Formularium 2020
10. Mensosialisasikan Formularium ke SMF
1. Membuat undangan rapat
2. Menyiapkan materi rapat
3. Membahas agenda rapat
4. Membuat notulensi hasil rapat

1. Membuat alur pelayanan farmasi klinik

2. Membahas alur dengan manjangmed, mankep, dan apoteker
3. Mengajukan alur tersebut ke direksi
4. Persetujuan alur
5. Mensosialisasikan alur ke farmasi dan perawat
6. Melaksanakan pelayanan farmasi klinik

1. Membuat mutu indikator farmasi

2. Membahas mutu indikator ke unit farmasi
3. Menetapkan mutu indikator
4. Sosialisasi pelaporan mutu indikator
5. Pelaksanaan pelaporan mutu indikator tiap bulan ke komite mutu dan manajer penunjang medik

1. Mengajukan usulan elektronik resep

2. Persetujuan penggunaan elektronik resep
3. Membuat undangan pembahasan elektronik resep
4. Membahas elektronik resep dengan IT
5. Sosialisasi elektronik resep ke setiap SMF
6. Trial penggunaan elektronik resep
7. Pelaksanaan E-Resep seluruh poli rawat jalan dan rawat inap

1. Pengajuan elektronik resep untuk Rawat inap

1. penerimaan esep obat
2. persiapan obat
3. obat diberikan ke pasien
1. Pengajuan medical check up ke unit SDM
2. Persetujuan MCU
3. Daftar MCU ke unit terkait
1. Mengumpulkan seluruh SOP Farmasi
2. Membahas SOP farmasi apakah sudah sesuai dengan pelaksanaan dilapangan
3. Mengecek SOP apakah semua pelaksanaan pelayanan farmasi sudah mempunyai SOP
4. Membuat draft perubahan dan penambahan SOP farmasi
5. Mengajukan SOP ke manajer penunjang medis dan direktur pelayanan untuk pengecekan
6. Mengajukan SOP ke direktur utama untuk di ttd
Membuat perencanaan pengembangan pelayanan

1. Pengajuan ruang arsip penyimpanan resep

2. Persetujuan ruang arsip penyimpanan
3. Pelaksanaan penyimpanan di ruang arsip
1. Pengajuan pelatihan ke unit SDM
2. Persetujuan pelatihan
3. Pendaftaran pelatihan

1. Memilih RS yang sudah melakukan visite rawat inap

2. Membuat surat permohonan bencmarking
3. Persetujuan benchamarking
4. Penjadwalan benchmarking
5. Pelaksanaan benchmarking

1. Membuat pengajuan penambahan SDM

2. Memberikan Analisa WISN
3. Persetujuan penambahan SDM
4. Share info loker ke media sosial
5. Rekruitmen (Tes tulis, wawancara, medical check up, dan test praktek)

TOTA
 SASARAN / TARGET

Duka Surga

1. Duka Surga
2. Logistik

1. Duka surga
2. Marketing

Duka surga

1. Duka Surga
2. IT

YA

1. Laboratorium
2. Nilai Kritis kurang dari 30 Menit
3. IGD

1. Laboratorium
2. Vendor

1. Manajer Sarana
2. Vendor
3. Laboratorium

Laboratorium
 1. Laboratorium
2. INAEQAS

SDM

Laboratorium

1. Direksi
2. Manajer Penunjang Medis
3. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium
4. Analis
5. Tim pengadaan
6. Legal

1. Direksi
2. Manajer Penunjang Medis
3. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium
4. Analis
5. Tim pengadaan
6. Legal
7. Pengajuan ke Dinkes untu alat Xpert TB
8. Vendor

2. Manajer Penunjang Medis

3. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium PA
4. Analis
5. Tim pengadaan
1. SDM
2. Laboratorium

SDM

YA
 Bank Darah

Bank Darah

SDM

SDM

1. Direksi
2. Manajer Penunjang Medis
3. Dokter Penanggung Jawab BDRS
4. BDRS
5. Legal

BDRS

YA

1. Komite Rekam Medis

2. Legal

Rekam Medis

Rekam Medis

Rekam Medis
 Rekam Medis

SDM

1. Rekam Medis
2. Logistik

IT & DPJP

SDM

SDM

YA
Radiologi

1. Sarana
2. Radiologi

1. Sarana
2. Radiologi

1. Sarana
2. Radiologi

SDM

Radiologi

1. Direksi
2. Manajer Penunjang Medis
3. Dokter Penanggung Jawab Radiologi
4. Radiografer
5. Tim pengadaan
6. Legal
7. . Vendor

1. Direksi
2. Manajer Penunjang Medis
3. Dokter Penanggung Jawab Radiologi
4. Radiografer
5. Tim pengadaan
6. Legal
7. . Vendor

SDM
 SDM

YA

CSSD

CSSD & Sarana

SDM

CSSD
 SDM

SDM

YA

Gizi

1. Gizi
2. Vendor

Gizi

1. Gizi
2. Sarana
3. Teknisi
 teknisi
SDM

1. Manajer sarana
2. Kesling
3. Gizi

SDM

SDM

YA
REHABILITASI MEDIK

REHABILITASI MEDIK

SDM

1. Direksi
2. Menejer penunjang medik
3. Sarana
4. Tim pengadaan
SARANA

1. Direksi
2. Menejer penunjang medik
3. Sarana
4. Tim pengadaan

1. Direksi
2. Menejer penunjang medik
3. Sarana
4. Tim pengadaan
1. Direksi
2. Menejer penunjang medik
3. Sarana
4. Tim pengadaan
 1. Direksi
2. Menejer penunjang medik
3. Sarana
4. Tim pengadaan
SDM

SDM

YA

1. Laundry,
2. Manajer Sarana,
3. Tim Pengadaan

1. laundry
2. unit keperawatan
1. Laundry,
2. Komite Mutu

SDM

SDM

laundry
 Laundry

Laundry, Tim Pengadaan, Manajer Sarana

Laundry

SDM

YA

1. Farmasi
2. Vendor

1.Dirut
2.Legal
3.Manajer Penunjang Medis
4.Tim Pengadaan
1.Farmasi
2.KFT
3.SMF
4.Vendor
5.Legal
1. Farmasi
2. KFT

Farmasi & Perawat

Farmasi
80%
0%
0%
100%
< 60 menit
< 30 menit
80%
0%
80%
100%
IT & Farmasi

IT & Farmasi

Farmasi

SDM

1. Direksi
2. Farmasi
3. Manajer Penunjang Medis
 1. Direksi
2. Manajer Penunjang Medis
3. farmasi
5. Tim pengadaan
6. Legal

Sarana

SDM

SDM

SDM

YA
 INDIKATOR

Tersedianya hasil evaluasi dan revisi

Tersedianya BHP sesuai kebutuhan

Meningkatnya jumlah pemulasaraan jenazah

Pemulasaraan jenazah < 2 Jam

Tersedianya sistem pencatatan pemulasaraan

Tersedianya pelaporan mutu indikator per bulannya

1. Quality dan Delivery

2. Cost dan Term of Payment
3. Flexibility
4. Responsiveness
Terlaksananya kalibrasi alat oleh staff yang kompeten

Tersedianya hasil evaluasi dan revisi

Tersedianya hasil PME

Terlaksananya MCU karyawan

tercapainya SPM lab < 120 menit

Terdapat pelayana baru di laboratorium

Terdapat pelayana baru di laboratorium

Terdapat pelayana baru di laboratorium

Terpenuhinya SDM sesuai dengan pengajuan

Terlaksananya pelatihan internal dan eksternal

Terlaksananya pembukaan pelayanan Bank Darah

Terlaksananya pendampingan oleh pihak PMI pada saat pembukaan pelayanan

Terlaksananya pelatihan internal dan eksternal

Terlaksananya MCU karyawan

Tersedianya Regulasi dan SOP Bank Darah

tercapainya SPM lab < 45 menit

Terbentuknya komite Rekam Medis

Tersedianya pelaporan mutu indikator per bulannya

Terkumpulnya berkas rekam medis in aktif (5 tahun)

Terlaksananya pemusnahan berkas rekam medis

Tersedianya hasil evaluasi dan revisi SOP

Terlaksananya MCU karyawan

Terlaksananya penomeran kode RM

Terlaksananya E-RM

Terpenuhinya SDM sesuai dengan pengajuan

Terlaksananya pelatihan internal dan eksternal

Tersedianya pelaporan mutu indikator per bulannya

Terlaksananya kalibrasi alat oleh staff yang kompeten

Terlaksananya uji kesesuaian sesuai jadwal

Tersedianya hasil evaluasi TLD per 3 bulan sekali

Terlaksananya MCU karyawan

Tersedianya hasil evaluasi dan revisi SOP

Tersedianya Ct-Scan

Tersedianya alat Panoramic

Terpenuhinya SDM sesuai dengan ketentuan

Terlaksananya pelatihan internal dan eksternal radiologi serta Tersedianya Staff PPR Radiologi

Tersedianya hasil evaluasi dan revisi SOP

dekontaminasi

Terlaksananya MCU karyawan

Tersedianya pelaporan mutu indikator per bulannya

1. Tersedianya pelaporan mutu indikator per bulannya
2. Sisa makan pasien < 20%

1.Quality dan Delivery

2.Cost dan Term of Payment
3.Flexibility
4.Responsiveness

Terlaksananya pengadaan troly bersih dan kotor

Terlaksananya pengadaan troly bersih dan kotor

Terlaksananya MCU karyawan

Adanya saluran limbah yang baik tidak tersumbat

Terpenuhinya SDM sesuai dengan pengajuan

Terlaksananya pelatihan internal dan Eksternal

TERLAKSANANYA PELAPORAN INDIKATOR MUTU REHABILITASI MEDIK SETIAP BULANNYA

Terlaksananya MCU karyawan

Terlaksananya perluasan ruangan

Tersedianya alat sesuai dengan pengajuan

Tersedianya layanan sesuai dengan pengajuan

Tersedianya layanan sesuai dengan pengajuan

Tersedianya layanan sesuai dengan pengajuan

Tersedianya layanan sesuai dengan pengajuan

TERSEDIANNYA SDM SESUAI PENGAJUAN

Terlaksananya pelatihan internal dan Eksternal

Tersedianya linen sesuai dengan kebutuhan

Tersedianya linen sesuai dengan kebutuhan dengan kualitas yang baik

Tersedianya pelaporan mutu indikator per bulannya

Terlaksananya imunisasi karyawan laundry

Terlaksananya MCU karyawan laundry

Terlaksananya SPM laundry < 5 jam untuk seluruh unit

Terlaksananya kalibrasi timbangan linen

Tersedianya mesin cuci baru

Terlaksananya pelatihan internal dan eksternal laundry

Terpenuhinya SDM sesuai dengan pengajuan

1.Quality dan Delivery

2.Cost dan Term of Payment
3.Flexibility

Tersedianya MOU PBF dan distributor yang sudah di ttd oleh kedua belah pihak

Tersedianya formularium 2023

Tersedianya UMAN

Terlaksananya pelayanan farmasi klinik

Terlaksananya pelaporan indikator mutu farmasi setiap bulannya

Terlaksananya penggunaan elektronik resep

Terlaksananya penggunaan elektronik resep

SPM racikan <45 Menit

SPM no racika <30 Menit

Terlaksananya MCU karyawan

Tersedianya perubahan dan penambahan SOP farmasi yang sudah di ttd oleh Direktur Utama
Terdapat pelayana baru di depo IGD

Tersedianya ruang penyimpanan arsip

Terlaksananya Pelatihan Pelayanan Farmasi Klinik

Terlaksananya benchmarking sesuai dengan jadwal

Tersedianya SDM sesuai dengan pengajuan

 BULAN PELAKSANAAN
BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

√ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -

√ √ √ √ -

√ Rp 7,000,000

√ -
 √ Rp 7,000,000

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√
√
√
√
√
√
√
√ Rp 64,051,000
√ Rp 5,000,000
√ Rp 22,500,000

√ Rp 66,500,000
√
√
√ -
√
√

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 10,500,000

Rp 182,551,000
√

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ Rp 10,000,000

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rp 10,000,000

√ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -

√ -

√ -
√ -

√ -

√ -

√
√

√ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -

Rp -
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -

√ Rp 5,000,000

√ Rp 4,000,000

√ Rp 9,306,000

√ -

√ Rp 4,500,000,000

√ -
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Rp 4,518,306,000

√ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
 √ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 5,000,000

Rp 5,000,000

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 36,000,000

Rp 36,000,000
√ √

√ √

√
 √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Rp -

√ Rp 12,000,000

√ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -

√ Rp 3,500,000

√ Rp 1,000,000

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 √ Rp 1,000,000

√ Rp 300,000,000

√ √ Rp 1,000,000

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 7,000,000

√ -

Rp 325,500,000

√ -

√ -
 √ √ √ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ Rp 1,000,000

√ Rp -
√

√ Rp 2,500,000

√ Rp 10,500,000

√ Rp 2,000,000

√ -

Rp 16,000,000
 PELAKSANA

1. PJ Data
2. Koord Unit

Koord. Unit
ASDI DAN PHT JAWA BARAT
KETERANGAN
Ruang tunggu, admin, ruang pengerjaan, ruang sampling, ruang pemeriksaan feses dan urin terpisah, wastafel
(diruang urin dan diruang pengerjaan, ruang kepala unit, ruang mikro, gudang reagen.

Pengalihan BT-CT ke PT/aPTT untuk pasien Ranap dan IGD

Perlu mempertimbangkan permintaan klinisi untuk kultur sejauh mana

2 Analis Laboratorium 1 Teknisi PA terlatih

5 Orang SMA/SMK
1 orang biomol (bila ada alat kultur )
Pelatihan internal :
1. Pelatihan komunikasi efektif
2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial
5. Pelatihan cuci tangan dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim (Pelayanan Prima Laboratorium)
Pelatihan Ekternal
1. Validasi Hasil
2. pelatihan HIV
Pelatihan internal :
1. Pelatihan komunikasi efektif
2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial
5. Pelatihan cuci tangan dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim
Pelatihan Bank Darah di PMI Pusat
Pelatihan internal :
1. Pelatihan komunikasi efektif
2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial
5. Pelatihan cuci tangan dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim (Training Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
dalam E-RM)
ekternal : HIV
1 Orang Fisika Medis,2 Orang Radiografer,1 Admin Radiologi, 1 Elektromedis
Pelatihan internal :
1. Pelatihan komunikasi efektif
2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial
5. Pelatihan cuci tangan dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim
External : Pelatihan PPR

Pemasangan Spoelhok, Pemasangan pipa mesin Whoser Alat sterilisasi, Meja Sterilisasi 2 (1 di ruangan
dekontaminasi, 1 ruangan bersih), eye washer 1, Indikator mesin Whoser Alat, konteiner 100L 2 (untuk wadah ka
Pelatihan internal :
1. Pelatihan komunikasi efektif
2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial
5. Pelatihan cuci tangan dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim
External : Pelatihan standar CSSD
1. Pelatihan komunikasi efektif
2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial tenaga gizi internal
5. Pelatihan cuci tangan, higiene sanitasi dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim
Eksternal
1. Pelatihan Nutritional Clinical Process (NCP)basic
2. Pelatihan Mutu Pelayanan Gizi
3. Pelatihan logistic gizi
4. Pelatihan HACCP
5. Pelatihan Food Service
6. Pelatihan Leadership
7. Pelatihan Nutritional Clinical Process (NCP) advance
8. Pelatihan Penjamah Makanan
9. Cooking Class
1 admin, 1 perawat

1. Pelatihan komunikasi efektif

2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial tenaga gizi internal
5. Pelatihan cuci tangan, higiene sanitasi dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim

Set jas Ok, sprei, sarung bantal, perlak

Linen banyak yang rusak dan menipis

Urgent (kerusakan timbangan) menyebabkan ketidakakuratan hasil.

1. Pelatihan komunikasi efektif

2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial tenaga gizi internal
5. Pelatihan cuci tangan, higiene sanitasi dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim
Pelatihan eksternal (Manajemen pengelolaan laundry untuk kepala unit)

Penambahan Staff Laundry lulusan SMK 1 orang

Pelatihan internal :
1. Pelatihan komunikasi efektif
2. Pelatihan Indikator mutu unit, Rumah sakit dan Nasional
3. Pelatihan pengorganisasian rumah sakit dan unit
4. Pelatihan kredensial
5. Pelatihan cuci tangan dan penggunaan APD
6. Pelatihan BHD
7. Pelatihan sasaran keselamatan pasien
8. Pelatihan Handling komplain
9. Pelatihan peningkatan kinerja dan kerja sama tim
Pelatihan Eksternal
1. Visite Farmasi Klinik
2. rekonsiliasi,
3. MESO
4. EPO
5. dispensing obat non dan steril
6. medication safety
7. dispensing obat steril sitostatika

5 Apoteker