SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DAN FORKOM

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan : KORCAM FORKOM PAN PNS Kecamatan ……….
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama FORKOM :
Nama Forkom : FORKOM PAN PNS Kec…………..
Tempat Tugas : KUA …….
Alamat KUA : ……………..
Dengan ini kami setelah mengadakan kordinasi dan persetujuan pihak terkait dana forkom
Kabupaten periode tahun 2016 menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa dana forkom yang masih saldo dapat digunakan untuk pengurus FORKOM
periode berikutnya
2. Penggunaan oleh FORKOM Kabupaten harus sanggup dan akan melaksanakan kegiatan
dengan dana saldo tersebut sesuai dengan peruntukannya atas dasar kesepakatan hasil
rapat pengurus .
3. Forkom Kabupaten harus sanggup menyelesaikan laporan pertanggungjawaban sesuai
peruntukannya
4. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap dana forkom Kecamatan yang telah masuk
ke Forkom Kabupaten bahwa dana tersebut dapat digunakan FORKOM Kabupaten
Periode Sekarang

Demikianlah surat pernyataan kami dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab

Blora, …………
Ketua Korcam
Kecamatan ……….

…………………………………………………….