BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan

Pendokumentasian Varney
1. KUNJUNGAN - I
a. Pengumpulan Data Dasar
Anamnesa / Data subjektif
Pada tanggal : 26 Oktober 2011 Pukul : 19.30 WIB
1) Identitas/Biodata
Nama Ibu : Ny “N”
Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Koto/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kampung Koto No. 39 RT2/RW1
Kel. Gurun Laweh Kec. Nanggalo

Nama Suami : Tn “S”

Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Caniago/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kampung Koto No. 39 RT2/RW1
Kel. Gurun Laweh Kec. Nanggalo

89
2) Anamnesa/Data Subjektif
Pada tanggal : 26 Oktober 2011 Pukul : 19.30 wib
a) Alasan Kunjungan : Ibu ingin memeriksakan kehamilan
b) Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
(1) Menarche Umur : 12 tahun
(2) Siklus : 28 hari
(3) Lamanya : 6 hari
(4) Banyaknya : 3 x ganti duk
(5) Baunya : amis
(6) Keluhan : tidak ada
c) Riwayat Perkawinan
(1) Nikah umur : 30 th
(2) Dengan suami umur : 30 th
(3) Jarak menikah dengan kehamilan pertama : ± 1 tahun
(4) Jumlah anak :-
d) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu :
Belum ada
e) Riwayat Kehamilan Sekarang
(1) HPHT : 10-2-2011
(2) BB sebelum hamil : 50 kg
(3) Gerakan janin
a) Gerakan janin pertama kali dirasakan : pada usia
kehamilan 5 bulan
b) Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : sering (± 24
kali)
(4) Tanda-tanda Bahaya
(a) Perdarahan pervaginam : tidak ada
(b)Bengkak pada wajah, tangan/kaki: tidak ada
(c) Demam tinggi : tidak ada

90
 (d)Keluar air ketuban : tidak ada
(e) Bayi tidak bergerak : tidak ada
(f) Muntah terus menerus : tidak ada
(5) Keluhan umum : nyeri di sekitar ari-
ari
(6) Kekhawatiran – kekhawatiran khusus: tidak ada
(7) Obat yang dikonsumsi/ jamu : tidak ada
f) Riwayat Imunisasi TT : TT1 : 13-08-2011
TT2 : belum dilakukan
g) Riwayat kesehatan / penyakit ibu yang mempengaruhi
kehamilan
(1) Masalah kardiovaskuler : tidak ada
(2) Hipertensi : tidak ada
(3) Diabetes Mellitus : tidak ada
(4) Malaria : tidak ada
(5) Penyakit kelamin/HIV/AIDS: tidak ada
(6) Lainnya : tidak ada
h) Riwayat Penyakit Keluarga dan Riwayat Keturunan Kembar
(1) Jantung : tidak ada
(2) Hipertensi : tidak ada
(3) Diabetes Mellitus : tidak ada
(4) Riwayat Keturunan Kembar : tidak ada
i) Riwayat Psikososial
(1) Respon dan perasaan ibu tentang kehamilan : ibu senang
dan bahagia dengan kehamilannya
(2) Respon keluarga terhadap kehamilan : keluarga
mendukung kehamilan ibu
(3) Pengambilan keputusan yang berhubungan dengan
kesehatan ibu : ibu, suami dan keluarga

91
 (4) Hubungan ibu dengan suami : harmonis
(5) Hubungan ibu dengan keluarga : baik
(6) Hubungan ibu dengan masyarakat : baik
j) Kebiasaan Hidup Sehari-Hari
(1) Personal Hygiene
(a) Mandi : 2 x sehari
(b) Sikat gigi : 2 x sehari
(c) Keramas : 4-5 x seminggu
(d) Ganti pakaian : 2 x sehari
(2) Pola Nutrisi
(a) Pola Makan
 Frekuensi : 3 x sehari
 Porsi makan : 1 piring sedang
 Jenis makanan yang dikonsumsi ibu :
 Makan pagi : 1 mangkok bubur kacang hijau + 1
gelas teh + 1 gelas air putih
 Makan siang : 1 piring sedang nasi putih + 1
potong ikan goreng + 1 potong tahu + 1 mangkok
kecil sayur bayam + 2 gelas air putih + 1 buah
jeruk
 Makan malam: sama seperti siang + 1 gelas susu
 Jenis makanan pantangan : tidak ada
 Masalah gangguan saluran pencernaan : tidak ada
(b)Pola Minum
Banyaknya : 8-9 gelas/hari
Jenis minuman : air putih, susu, teh

92
 (3) Eliminasi
(a) BAB
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Konsistensi : lembek
 Keluhan : tidak ada
(b)BAK
 Frekuensi : 7-8 kali/hari
 Warna : kuning jernih
 Keluhan : tidak ada
(4) Istirahat dan Tidur
 Tidur Siang : ± 1 jam
 Tidur malam : ± 7 jam
 Keluhan : tidak ada
(5) Aktifitas Fisik Sehari-hari
(a) Beban Kerja : di bantu oleh suami dan keluarga
(b)Olah raga : Senam hamil : ada
Jalan Pagi : ada
(6) Kebiasaan yang merugikan kesehatan
(a) Kebiasaan merokok : tidak ada
(b) Kebiasaan minum-minum keras : tidak ada
(c) Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan terlarang :tidak
ada
(d) Budaya yang merugikan kesehatan : tidak ada
(7) Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk
membantu persalinan : BPS dengan bidan Indriyani, S.SiT

93
3) Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)
a) Pemeriksaan Fisik
(1) Keadaan Umum : baik
(2) Keadaan Emosional : stabil
(3) Postur tubuh : lordosis
(4) Tinggi Badan : 150 cm
(5) BB sekarang : 62 kg
(6) LILA : 26,5 cm
b) Tanda-Tanda Vital
(1) Tekanan Darah : 120/70 mmHg
(2) Nadi : 95 x/i
(3) Suhu : 36º C
(4) Pernafasan : 24 x/i
c) Pemeriksaan Head To Toe
(a) Kepala : bersih, tidak ada ketombe
(b) Wajah : tidak ada oedema
(c) Mata, Conjungtiva : tidak pucat
Sklera : tidak kuning
(d) Mulut, Gigi : tidak ada caries
Rahang : tidak ada peradangan
(e) Leher Kelenjer Tyroid : tidak ada pembesaran
Pembuluh limfe : tidak ada pembengkakan
(f) Payudara
(1) Pembesaran : simetris kiri dan kanan
(2) Putting susu : menonjol kiri dan kanan
(3) Retraksi (dimpling) : tidak ada
(4) Kolostrum : ada
(5) Masa : tidak ada
(6) Nyeri tekan : tidak ada

94
(g) Abdomen
(1)Bekas luka operasi : tidak ada
(2)Palpasi
Leopold I : Tinggi Fundus Uteri pertengahan
proccessus xyphoideus ke pusat.
Pada fundus teraba bagian yang
lunak, agak bundar dan tidak
melenting kemungkinan bokong
janin.
Leopold II : Pada perut ibu sebelah kiri teraba
bagian yang panjang, keras, datar
dan seperti papan kemungkinan
punggung janin. Pada perut ibu
sebelah kanan teraba tonjolan-
tonjolan kecil kemungkinan
ekstremitas janin.
Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah teraba
keras, bundar kemungkinan kepala
janin. Kepala sudah tidak bisa
digoyangkan lagi
Leopold IV : Posisi tangan sejajar, kepala janin
sudah masuk sebagian ke PAP
TFU dalam sentimeter : 31 cm
TBBJ : (31-12) x 155 = 2945 gr
(3)Auskultasi
DJJ : positif (+)
Frekuensi : 140 x/i
Irama : teratur
Puntum maksimum : kuadran kiri bawah pusat
ibu

95
(4)Ekstremitas
Oedema tangan dan kaki : tidak ada
Kuku jari (pucat/tidak) : tidak pucat
Varices : tidak ada
Refleks patella : positif kiri dan kanan
(5)Pemeriksaan Panggul Luar
Distansia spinarum : 21 cm
Distansia cristarum : 24 cm
Conjugata externa : 19 cm
Ukuran lingkar panggul : 93 cm
(6)Tes Laboratorium
Hb : 11,0 gr%
Protein Urine : (-)
Glukosa Urine : (-)

96
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny. “N” G1P0A0H0 USIA KEHAMILAN 36-37 MINGGU
DI BPS INDRIYANI,S.SiT PADANG TANGGAL 26 OKTOBER 2011
Diagnosa Tindakan
Data Dasar Interprestasi Data Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi
Potensial Segera
KUNJUNGAN I Diagnosa: Untuk saat Untuk saat Informasikan hasil Menginformasikan hasil Ibu senang dengan
Tanggal : 26 Oktober 2011 Ibu G1P0A0H0, usia kehamilan ini tidak ini belum pemeriksaan pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan
Pukul : 19.30 wib 36-37 minggu, janin hidup, ada di perlukan keadaan ibu dan janin baik
tunggal, intra uterine, pres. Kep
Data subjektif Pu-Ki, Keadaan jalan lahir Berikan penkes Memberikan penkes Ibu sudah
Ny. “N” normal dinilai dari pemeriksaan tentang ketidaknyamanan pada mengetahuinya
 Ini kehamilan pertama panggul luar, KU ibu dan janin ketidaknyamanan Trimester III pada ibu (terlampir
 HPHT : 10-2-2011 baik. pada TM III pada SAP I)
 Ibu senang dengan kehamilan ini
 Ibu mengeluh nyeri di sekitar ari- Masalah : Berikan ibu Memberikan ibu TT2 dan Ibu sudah diberikan
ari Tidak ada imunisasi TT2 menjelaskan kepada ibu bahwa imunisasi TT2
 Berat badan ibu sebelum hamil imunissi TT sangat penting
50 kg Kebutuhan : untuk melindungi ibu dan bayi
 Informasi hasil pemeriksaan baru lahir dari kemungkinanan
Data Objektif  Beri penkes tentang terjadinya kejang akibat infeksi
TP : 17-11-2011 Ketidaknyamanan TM III tali pusat
Keadaan Umum : baik  Berikan imunisasi TT
TTV : TD : 120/70 mmHg  Tanda bahaya trimester III Berikan penkes Memberikan penkes tentang Ibu mengerti
N : 95 x/i  Persiapan persalinan tentang tanda tanda bahaya trimester III
S : 36º C  Perawatan payudara bahaya trimester III (terlampir pada SAP II)
P : 24 x/i  Nutrisi ibu hamil TM III
Berikan penkes Memberikan penkes kepada ibu Ibu sudah
BBsekarang : 62 kg  Berikan raborensia dan
Palpasi: persiapan tentang persiapan persalinan , mengetahuinya
penjelasan tentang tablet Fe
LI : TFU pertengahan px – pusat persalinan yaitu :
 Kunjungan ulang

97
 kemungkinan bokong janin.  Ibu dan suami telah
LII : Pada perut ibu sebelah kiri menentukan persalinannya di
teraba punggung janin tolong bidan atau dokter
LIII : presentasi kepala, kepala tidak  Ibu sudah ada tabungan untuk
bisa digoyang lagi biaya persalinan
LIV : posisi tangan sejajar, kepala  Mempersiapkan donor darah
sudah sebagian masuk ke PAP  Ibu menanyakan ke
TBBJ : 2945 gr bidan/dokter perkiraan
DJJ : positif (+) persalinan
Frekuensi : 140 x/i  Suami dan keluarga
Irama : teratur menyiapkan kendaraan
 Suami dan keluarga harus
Reflek patella : (+) kiri dan kanan mempersiapkan segala sesuatu
seperti baju untuk ibu dan bayi
Pemeriksaan Panggul Luar
Distansia spinarum : 21 cm Berikan penkes Memberikan penkes tentang Ibu sudah mengerti
Distansia cristarum : 24 cm tentang perawatan perawatan payudara kepada ibu:
Conjugata externa : 19 cm payudara
 Kompres puting susu dan
Ukuran lingkar panggul : 93 cm
sekitarnya dengan
menempelkan kapas/waslap
Pemeriksaan laboratorium :
bersih yang dibasahi minyak
HB : 11,0 gr%
kelapa lebih kurang selama 3
Protein urine : (-)
menit. Setelah kompres
Glukosa urine : (-)
diangkat usap berulang-ulang
dengan waslap sampai putting
dan areola menjadi bersih.
 Licinkan kedua telapak
tangan dengan minyak kelapa,
kemudian pilin putting susu
dengan ibu jari dan telunjuk
kea rah tengah sampai 20-30

98
 kali. Lakukan tindakan ini 2
kali sehari sebelum mandi.

Berikan penkes Memberitahu ibu agar Ibu sudah mengerti

tentang kebutuhan mengkonsumsi makanan yang
nutrisi TM III mengandung tinggi protein
seperti : ikan, daging tanpa
lemak, telur, tahu, tempe,
susu,dll

Berikan raborensia Memberikan ibu raborensia Ibu mau

seperti tablet Fe 1x 1 dan mengonsumsinya
menganjurkan pada ibu untuk
meminumnya sebelum tidur
karna menyebabkan mual,
sebaiknya diminum dengan air
putih dan tidak boleh diminum
dengan air the atau kopi karena
akan menghambat penyerapan
zat besi. Tablet Fe juga
menyebabkan sulit BAB dan
warna BAB tersebut biasanya
kehitaman. Vit C 3x1 akan
membantu peyerapan tablet Fe,
Calk 1x1 guna membantu
pertumbuhan tulang janin

Jadwalkan Menjadwalkan kunjungan ulang Ibu mau datang

kunjungan ulang pada ibu, bahwa ibu harus
datang 2 minggu lagi pada
tanggal 9 November 2011

99
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny. “N” G1P0A0H0 USIA KEHAMILAN 38-39 MINGGU
DI BPS INDRIYANI,S.SiT PADANG TANGGAL 9 NOVEMBER 2011
Diagnosa Tindakan
Data Dasar Interprestasi Data Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi
Potensial Segera
KUNJUNGAN II Diagnosa: Untuk saat Untuk saat Informasikan hasil Menginformasikan hasil Ibu senang dengan
Tanggal : 9 November 2011 Ibu G1P0A0H0, usia kehamilan ini tidak ini belum pemeriksaan pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan
Pukul : 11.00 wib 38-39 minggu, janin hidup, ada di perlukan kepada ibu keadaan ibu dan janin baik.
tunggal, intra uterine, pres. Kep
Data subjektif Pu-Ki, Keadaan jalan lahir Berikan penkes Memberikan penkes kepada ibu Ibu mengerti dan
Ny. “N” normal dinilai dari pemeriksaan kepada ibu tentang tentang tanda-tanda persalinan : dapat menyebutkan
 Ibu ingin memeriksakan panggul luar, KU ibu dan janin tanda-tanda  His teratur dan semakin sering 3 tanda-tanda
kehamilannya baik. persalinan timbul di sertai nyeri yang persalinan tersebut
dimulai dari pinggang
Data Objektif Masalah : menjalar ke perut
Keadaan Umum : baik Tidak ada  Kalau di bawa jalan, nyeri
TTV : TD : 120/70 mmHg semakin sering
N : 90 x/i Kebutuhan :  Keluar lendir bercampur darah
S : 36º C  Informasi hasil pemeriksaan dari kemaluan
P : 24 x/i  Tanda-tanda persalinan Bila ibu mengalami salah satu
BBsekarang : 63 kg  Ingatkan tanda bahaya dalam tanda di atas, segeralah bawa
Palpasi: TM III ibu ke pelayanan kesehatan
LI : TFU pertengahan processus  Berikan raborensia
xyphoideus ke pusat.  Kunjungan ulang Ingatkan kembali Mengingatkan kembali tanda Ibu mengerti
kemungkinan bokong janin. tanda bahaya dalam bahaya dalam Trimester III
LII : Pada perut ibu sebelah kiri TM III (terlampir di SAP II)
terapba punggung janin
LIII : presentasi kepala, kepala tidak Berikan raborensia Memberikan ibu raborensia Ibu mau
bisa digoyang lagi seperti tablet Fe 1x 1, Vit C 3x1, mengkonsumsi
LIV : posisi tangan divergen, kepala Calk 1x1 guna membantu
sudah masuk ke PAP pertumbuhan tulang janin
TBBJ : 2945 gr

100
 Jadwalkan Menjadwalkan kunjungan ulang Ibu mau datang
DJJ : positif (+) kunjungan pada ibu bahwa ibu harus
Frekuensi : 140 x/i berikutnya datang 1 minggu lagi pada
tanggal 16 November 2011 atau
bila merasakan tanda-tanda
persalinan diatas

101
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny. “N” G1P0A0H0 USIA KEHAMILAN 39-40 MINGGU
DI BPS INDRIYANI,S.SiT PADANG TANGGAL 16 NOVEMBER 2011
Diagnosa Tindakan
Data Dasar Interprestasi Data Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi
Potensial Segera
KUNJUNGAN III Diagnosa: Untuk saat Untuk saat Informasikan hasil Menginformasikan hasil Ibu senang dengan
Tanggal : 16 November 2011 Ibu G1P0A0H0, usia kehamilan ini tidak ini belum pemeriksaan pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan
Pukul : 16.30 wib 39-40 minggu, janin hidup, ada di perlukan keadaan ibu dan janin baik
tunggal, intra uterine, pres. Kep
Data subjektif Pu-Ki, Keadaan jalan lahir Berikan penkes Memberikan penkes tentang Ibu sudah
Ny. “N” normal dinilai dari pemeriksaan tentang ketidaknyamanan trimester III mengetahuinya
 Ibu mengeluh nyeri di sekitar ari- panggul luar, KU ibu dan janin ketidaknyamanan kepada ibu (terlampir di SAP I)
ari, bila di bawa jalan semakin baik. Trimester III
sakit
Masalah : Ingatkan kembali Mengingatkan kembali pada ibu Ibu masih ingat dan
Data Objektif Tidak ada tanda- tanda tentang tanda-tanda persalinan : dapat menyebutkan
Keadaan Umum : baik persalinan  His teratur dan semakin sering 3 dari tanda
TTV : TD : 120/70 mmHg Kebutuhan : timbul di sertai nyeri yang persalinan tersebut
N : 90 x/i  Informasi hasil pemeriksaan dimulai dari pinggang
S : 36º C  Berikan penkes kepada ibu menjalar ke perut
P : 24 x/i tentang ketidaknyamanan  Kalau di bawa jalan, nyeri
BBsekarang : 63,5 kg trimester III semakin sering
Palpasi:  Tanda-tanda persalinan  Keluar lendir bercampur darah
LI : TFU pertengahan processus  Persiapan persalinan dari kemaluan
xyphoideus ke pusat.  Berikan raborensia Bila ibu mengalami salah satu
kemungkinan bokong janin.  Kunjungan Ulang tanda di atas, segeralah bawa
LII : pada perut ibu sebelah kiri ibu ke pelayanan kesehatan
teraba punggung janin
LIII : letak kepala, kepala tidak bisa Ingatkan ibu Mengingatkan ibu tentang Ibu masih ingat dan
digoyang lagi tentang persiapan persiapoan persalinan : dapat menyebutkan
LIV : posisi tangan divergen, kepala persalinan  Ibu dan suami telah 5 persiapan
sudah masuk ke PAP menentukan persalinannya di persalinan

102
TBBJ : 2945 gr tolong bidan atau dokter
 Ibu sudah ada tabungan untuk
DJJ : positif (+) biaya persalinan
Frekuensi : 140 x/i  Mempersiapkan donor darah
 Ibu menanyakan ke
bidan/dokter perkiraan
persalinan
 Suami dan keluarga
menyiapkan kendaraan
 Suami dan keluarga harus
mempersiapkan segala sesuatu
seperti baju untuk ibu dan bayi
Berikan raborensia Memberikan raborensia pada Ibu mau
ibu seperti tablet Fe 1x, Vit C mengonsumsinya
3x1, Calk 1x1
Kunjungan Ulang Menjadwalkan kunjungan ulang Ibu mau datang lagi
pada ibu bahwa ibu harus
datang 1 minggu lagi yaitu pada
tanggal 22 November 2011 atau
apabila ibu mengalami tanda-
tanda persalinan.

103