Identitas responden

1. Nomor responden :………………………………….

2. Nama responden :...................................................
3. Jenis Kelamin :………………………………….
4. Umur :………………………………….
5. Pendidikan terakhir :...................................................
6. Lama kerja :..................................................
7. Status kepegawaian :.................................................

B. Kuisioner
1. Mohon diisi dengan memberikan tanda chek list (√) pada kolom jawaban yang
telah disediakan dimana S (Setuju) dan TS (Tidak setuju)
2. Setiap pernyataan hanya memerlukan satu jawaban

No. Pernyataan Setuju Tidak

(S) setuju
(TS)
1. Semua pasien yang masuk tidak perlu
melalui Triase. Bila perlu triase dilakukan
sebelum indentifikasi.
2. Triase sebaiknya dilakukan hanya oleh
perawat senior yang
berijazah/berpengalaman.
3. Triase sangat penting untuk penilaian ke
gawat daruratan pasien dan pemberian
pertolongan/terapi sesuai dengan derajat
kegawatdaruratan yang dihadapi.
4. Petugas triase juga bertanggung jawab
dalam organisasi dan pengawasan
penerimaan pasien dan daerah ruang
tunggu.
5. Rumah Sakit yang hanya dapat memberi
pelayanan terbatas pada pasien gawat
darurat tidak perlu dapat mengatur untuk
rujukan ke rumah sakit lainnya
6 Pasien dengan kegawatan yang
mengancam nyawa harus selalu
diobservasi dan dipantau oleh tenaga
terampil dan mampu.
7. Sebaiknya Semua tenaga dokter dan
keperawatan mampu melakukan teknik
pertolongan hidup dasar (Basic Life
Support).
8. Pasien yang masuk ke IGD dengan
kriteria P1 mendapat penanganan < 5
menit setelah datang ke IGD
9. Pasien yang masuk ke IGD dengan
kriteria P2 mendapat penanganan 5 menit
 setelah datang ke IGD
10. Pasien yang masuk ke IGD dengan
kriteria P3 mendapat penanganan > 5
menit setelah datang ke IGD
 Waktu
Waktu
Pasien Tidak
Kategori Pasien Respon Selisih Cepat
No Masuk Ke Cepat >
(P1, P2, P3, P4) Perawat Waktu < 5 Menit
Pintu IGD 5 Menit
Di IGD