Disusun Oleh :
PRODI S1 KEPERAWATAN C
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH GOMBONG
2010/2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah memberikan
karunianya sehingga makalah yang berjudul ..........................................................ini dapat
diselesaikan. Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu nilai mata kuliah dan untuk
memberikan pengetahuan kepada calon perawat.
Dalam pembuatan makalah ini kami banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.
Kami memohon maaf apabila terdapat kesalahan dalam penulisan, karena kesempurnaan itu
hanya milik Allah SWT. Kami berharap para pembaca berkenan kiranya menyampaikan kritik,
usul, dan saran kepada kami sehingga makalah yang ini dapat bermanfaat bagi para pembaca
kelak.
Penyusun
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
......................................................................................................................................................
KATA PENGANTAR
......................................................................................................................................................
DAFTAR ISI
......................................................................................................................................................
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar
Belakang
......................................................................................................................................................
1.2
Tujuan
......................................................................................................................................................
2.1 Skenario
kasus
......................................................................................................................................................
BAB 4 PENUTUP
BAB I
PENDAHULUAN
Osteomielitis adalah infeksi tulang, lebih sulit di sembuhkan dari pada infeksi jaringan
lunak, karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi , tingginya
tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (Pembentukan tulang baru disekeliling jaringan
tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas
hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Infeksi disebabkan oleh penyebaran
hematogen (melalui darah) dari fukos infeksi di tempat lain ( misalnya : tonsil yang terinfeksi,
lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen
biasanya terjadi di tempat di mana terdapat trauma atau di mana terdapat resistensi rendah,
kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).
Infeksi dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (misalnya : ulkus
dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang ( misalnya :
fraktur terbuka, cedera traumatic seperti luka tembak, pembedahan tulang).
Pasien yang beresiko tinggi mengalami Osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk,
lansia, kegemukan, atau penderita diabetes mellitus. Selain itu, pasien yang menderita artitis
rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang,
menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang, atau sedang mengalami sepsis rentan,
begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan
pus, mengalami nefrosis insisi margial atau dehidrasi luka, atau memerlukan evakuasi
hematoma pascaoperasi.
1.2 TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat Membuat dan melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan
osteomilitis
B. Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu menjelaskan Pengertian osteomilitis
2. Mahasiswa mampu menjelaskan penyebab osteomilitis
3. Mahasiswa mampu menyebutkan Klasifikasi osteomilitis
4. Mahasiswa mampu menjelaskan Faktor Risiko osteomilitis
5. Mahasiswa mampu menjelaskan Patofisiologi osteomilitis
6. Mahasiswa mampu menjelaskan Penatalaksanaan osteomilitis
7. Mahasiswa mampu membuat Konsep dasar Asuhan keperawatan pada pasien
dengan osteomilitis
BAB ll
ANALISA SEVEN JUMPS
2.1 SKENARIO KASUS
Tn X ( 48 tahun ) datang dengan keluhan badanya demam, nyeri dipaha kirinya, keluar
pus, dan cairan kekuningan di luka di pahanya. Dan sudah di rasakan 2 bulan, Dari penjelasan
pasien, pasien 3 bulan yang lalu kecelakan dan mengalami patah tulang di pahanya, karena
keterbatasan biaya, pasien hanya di bawa ke sangkal putung. Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit keturunan, DM atau Hipertensi, Hasil pemeriksaan fisik, femur sinistra teraba
hangat,kemerahan, dan kaki sakit bila di gerakan, VS : TD: 130/80 mmHg S 37,9 C, RR 36
x/mnt. N : 88x/mnt Hasil Lab : WBC : 15.000 mg/dl. HGB: 11 mg %,. Pasien mendapat inj
flagyl 3 x 500 mg, excelase 3 x 1 kapsul, inj cefriaxone 2 x 1 G.
A.2PEMBAHASAN SEVEN JUMPS
A. Step 1 Klasifikasi Kata Sulit
1. Flagyl adalah obat yang digunakan untuk mengobati beberapa jenis infeksi yang
disebabkan oleh bakteri anaerob dan protozoa seperti uretritis dan vaginitis
karena Trichomonas vaginalis, amoebiasis di usus dan hati.
PENGERTIAN
KOMPLIKASI
PENYEBAB
TANDA DAN
GEJALA Osteomielitis
KLASIFIKASI
DIAGNOSA PATOFISIOLOGI
9. a. Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endapan
darah.
b. Pemeriksaan titer antibodi – anti staphylococcus
Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji
sensitivitas.
c. Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh
bakteri Salmonella.
d. Pemeriksaan Biopsi tulang.
e. Pemeriksaan ultra sound
Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.
f. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik,
setelah dua minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus.
10. Setelah penilaian awal, riwayat yang mendasari penyakit dan penentuan etiologi
mikrobiologi dan kepekaannya, penatalaksanaan meliputi terapi antimikroba,
debridemen, dan jika perlu stabilisasi tulang. Pada kebanyakan pasien dengan
osteomyelitis, terapi antibiotik menunjukkan hasil yang maksimal. Antimikroba harus
diberikan minimal 4 minggu (idealnya 6 minggu) untuk mencapai tingkat kesembuhan
yang memadai. Untuk megurangi biaya pemberian antibiotik secara oral dapat
dipertimbangkan. Pada Anak-anak dengan osteomyelitis akut harus diberi terapi
antibiotik secara parenteral selama 2 minggu sebelum diberikanperoral.
Osteomyelitis hematogen akut harus diterapi segera. Biakan darah didapatkan dan
antibiotik intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena staphylococcus
merupakan organisme penyerang tersering, maka antibiotik yang dipilih harus
mempunyai spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah kemudian negatif, maka aspirasi
subperiosteaum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat bisa diperlukan.
Pasien diberikan istirahat baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan,
antipiretik diberikan untuk demam dan ektremitas dimobilisasi dalam gips dua katup,
yang memungkinkan inspeksi harian. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam
setelah pemberian terapi antibiotik. Jika timbul kemunduran, maka diperlukan intervensi
bedah.2 Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan meliputi; (a) adanya abses; (b)
rasa sakit yang hebat; (c) adanya sekuester, dan ; (d) bila mencurigakan adanya perubahan
ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan
pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur
pascabedah.5
Setelah kultur dilakukan, terapi empiris parenteral antibiotik regimen nafcillin dengan
cefotaxime atau cefriaxone merupakan terapi awal klinik dari bakteri yang dicurigai.
Setelah diketahui hasil kultur regimen antibiotik disesuaikan.1 Pada Osteomyelitis
hematogen, agen penginfeksi meliputi S aureus, organisme Enterobacteriaceae, group A
dan B Streptoco.
Terapi bedah osteomyelitis adalah insisi dan drainase. Pendekatan bedah tergantung pada
lokasi dan luas infeksi serta harus memungkinkan untuk drainase selanjutnya bagi luka.
Korteks di atas abses intramedula dilubangi serta debris nekrotik disingkirkan dengan
kuretase manual dan irigasi bilas pulsasi. Harus hati-hati untuk menghindari lempeng
fiseal berdekatan. Luka dibalut terbuka untuk memungkinkaaan drainase dan ekstremitas
dimobilisasi dalam gips. Antibiotik intravena diteruskan selama minimum 2 minggu dan
bisa diperlukan selama 6 minggu, tergantung pada organisme dan kerentanannya terhadap
antibiotik.2 Antimikroba harus diberikan minimal 4 minggu (idealnya 6 minggu) untuk
mencapai tingkat kesembuhan
Luka dibalut pada interval teratur dan dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder atau
ditutup dengan cangkok sebagian ketebalan kulit, bila jaringan granulasi adekuat telah
berkembang. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang
gerakan diberikan. Pemulaian aktivitas penuh tergantung pada jumlah tulang yang
terlibat. Dalam infeksi luas, kelemahan nantinya akibat hilangnya tulang bisa
menyebabkan fraktur patologi.
Osteomyelitis direct/ eksogen akut diterapi sama seperti osteomyelitis hematogen akut.
Organisme penyebab biasanya lebih dikenali dengan biakan luka daripada biakan darah.
Debridemen luka yang adekuat diperlukan, seperti juga terapi antibiotik yang dipilih atas
dasar sensitivitas bakteri. Dalam beberapa kasus, luas penyakit dan virulensi organisme
yang terlibat menghalangi pembasmian akhir infeksi ini..
Pada pasien dengan osteomyelitis yang berhubungan dengan trauma, agen penginfeksi
meliputi S aureus, coliform bacilli, dan Pseudomonas aeruginosa. Antibiotik yang utama
adalah nafcillin and ciprofloxacin. Obat alternatif meliputi vancomycin dan generasi ke-
tiga cephalosporin dengan aktivitas antipseudomonal.
1.DEFINISI
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat
disebabkan oleh bakteri, virus atau proses spesifik (m, Tuberkulosa, jamur). ( kapita Selekta
kedokteran, P 358. Jakarta. 2000 ). Infeksi tulang dengan menghasilkan nanah yang dapat menjadi
akut / kronis, menyerang dari satu lokasi saja (umumnya) tetapi tidak dapat menyebar melalui
sumsum tulang dan membran yang melindungi tulang. ( Diseases Dr. Robert Coopai. Jakarta 1996 )
Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan
darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum
(pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi masalah
kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas.
Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :
Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh
staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995).
1.Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).
Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus
(Henderson, 1997)
Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh
staphyilococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus influenzae, infeksi yang hampir selalu
disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tetapi juga Haemophylus influenzae, streplococcus dan
organisme lain dapat juga menyebabkannya osteomyelitis adalah infeksi lain.
2.ETIOLOGI
Osteomielitis terjadi sebagai invasi langsung ke dalam jaringan tulang dari luka yang terbuka,
fraktura tulang atau sebagai infeksi sekunder. Pada infeksi pada organ – organ tubuh yang
jauh dari tulang misalnya : radang tenggorokan karena streptokokkus atau pneomonia
bakterial. phatogen utama adalah:
staphylococcus aureus,
Eschericia coli,
Streptococcus phygenus dan
Basilus tuberculosa.
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di
tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas).
Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat
trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis. Ulkus
dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur
ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik
seperti luka tembak, pembedahan tulang.
Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk,
lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita artritis
reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang,
menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan,
begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka
mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan
evakuasi hematoma pascaoperasi.
Tulang, yang biasanya terlindung dengan baik dari infeksi, bisa mengalami infeksi melalui 3
cara:
Aliran darah
Penyebaran langsung
Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya.
3.MANIFESTASI KLINIS
Panas tinggi, anoreksia, malaise ( adanya prpses septikemi ).
Nyeri tulang dekat sendi, tidak dapat menggunakan anggota bersangkutan, pembengkakan
lokal (tanda-tanda radang akut : rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi larsa) dan nyeri tekan.
Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena
nanah dan bengkak.
LAB : leokositosis, anemia, LED meningkat.
4.KLASIFIKASI
Menurut kejadiannya osteomyelitis ada 2 yaitu :
1. Osteomyelitis Primer Kuman-kuman mencapai tulang secara langsung melalui luka.
2. Osteomyelitis Sekunder Adalah kuman-kuman mencapai tulang melalui aliran darah dari
suatu focus primer ditempat lain (misalnya infeksi saluran nafas, genitourinaria furunkel).
Sedangkan osteomyelitis menurut perlangsungannya dibedakan atas :
a. Steomyelitis akut
Nyeri daerah lesi
Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional
Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka
Pembengkakan lokal
Kemerahan
Suhu raba hangat
Gangguan fungsi
Lab = anemia, leukositosis
b. Osteomyelitis kronis
Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri
Gejala-gejala umum tidak ada
Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur
Lab = LED meningkat
Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering :
Staphylococcus (orang dewasa), Streplococcus (anak-anak), Pneumococcus dan Gonococcus.
5.PATOFISIOLOGI
Staphylococcus aurens merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme
patogenik lainnya sering dujumpai pada osteomielitis meliputi Proteus, Pseudomonas dan
Ecerichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial, gram
negatif dan anaerobik.
Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut
fulminan stadium I) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau infeksi
superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah
pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen
dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan.
Respons inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan Vaskularisas
dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat
tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan
dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat
dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.
Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus
dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya
terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan
tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat
mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan
tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses
penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses
kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.
6.KOMPLIKASI
a. Dini
– Mati oleh karena septisemia.
– Abses ditampat lain oleh karena penyebarab infeksi, misalnya abese otak, paru-paru, hepan,
dll.
b. Lanjut
– Osteomilitis kronis.
– Kontraktur sendi.
– Gangguan pertumbuhan.
7.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endapan darah.
Pemeriksaan titer antibodi – anti staphylococcus
Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji
sensitivitas.
Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri
Salmonella.
Pemeriksaan Biopsi tulang.
Pemeriksaan ultra sound
Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik, setelah
dua minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus.
8.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
9.PENATALAKSANAAN MEDIS
Daerah yang terkana harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan
mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit
beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah.
Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan
swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika
yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen.
Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena,
dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi
sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengentrol infeksi sebelum aliran darah ke
daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus
menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang
terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang
diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol,
antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan
absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena
harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi
secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan.
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuvan terhadap debridemen bedah.
Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat
mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan
rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan
kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang
permanen.
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon
agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat
dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat
diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping
dengan pemberian irigasi ini.
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang
penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang
berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun
dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan
darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan
eradikasi infeksi.
Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan.
Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau
penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya
patah tulang.
10.PENCEGAHAN
Pencegahan Osteomielitis adalah sasaran utamanya. Penanganan infeksi fokal dapat
menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak dapat
mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatikan terhadap lingkungan
operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.
Antibioika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat
pembedahan dan Selma 24 sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik
perawatan luka pascaoperasi aseptic akan menurunkan insiden infeksi superficial dan
potensial terjadinya osteomielitis.
DAFTAR PUSTAKA
Noor Helmi, Zairin. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C, dan Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth. Jakarta : EGC
Suratun. 2008. Klien Gangguan Muskuloskeletal : Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC