FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.N
No RM :0453
Tempat tanggal lahir : Nias,12 Februari 1986
Umur : 56thn
Agama : Kristen Katolik
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan :SMA
Alamat : Babarsari
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kelamin :P
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik
Tanggal Masuk RS : 21 januari 2015
Tanggal pengkajian :21 januari 2015
Sumber informasi :klien dan keluarga

Penanggung jawab
Nama : Tn.X
Tempat tanggal lahir : Nias,30 januari 1984
Umur : 58thn
Agama :Kristen katolik
Alamat : Babarsari
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin :L
Hubungan dengan pasien : Suami

Pengkajian identitas pasien dilakukan kerika pasien awal masuk Rs,jika

pasiennya tidak sadar bisa di tanyakan pada keluarga

11
B.Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 Pasien mengatakan pusing,lemas,sesak nafas,kulit
bersisik,gatal di tangan dan di pungung

2. Riwayat penyakit sekarang

 Pasien mengatakan merasa pusing,lemas,sesak
nafas,kulitnya besisik dan merasa gatal pada bagian tangan dan
punggungnya sehingga keluarganya membawa pasien ke Rs
untuk berobat

3. Riwayat penyakit dahulu :

 Sejauh ini apakah ada penyakit lain yang anda alami selain
gagal ginjal kronik?

4. Riwayat penyakit keluarga :

 Selama ini apakah anda mempunyai penyakit riwayat

keluarga?

5. Genogram
 Selama ini apakah ada keluarga anda yang mengalami
penyakit ini?
 Berapa anak anda?

C.Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
 Bagaimana anda memelihara kesehatan dan apakah
menjaga kesehatan anda?

2
 2) Pola nutrisi
a. Sebelum sakit :
 Berapa kali dalam sehari anda makan dan minum?
 Apakah anda makan nasi atau bubur?
 Apakah anda minum air putih,teh,jus atau susu?
 Apakah anda alergi terhadap suatu makanan?
 Seberapa banyak anda menghabiskan makanan dan
minuman?

b. Selama sakit :
 Berapa kali dalam sehari anda makan dan minum?
 Apakah anda makan nasi atau bubur?
 Apakah anda minum air putih,teh,jus atau susu?
 Apakah anda alergi terhadap suatu makanan?
 Seberapa banyak anda menghabiskan makanan dan
minuman?

3) Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Berapa kali dalam sehari anda BAB dan BAK?
 Setelah anda BAB, apa warna feses anda?
 Setelah anda BAK,apa warna urine anda apakah
warna kuning pekat,kuning jernih atau putih?
 Apakah feses anda padat,setengah padat atau cair?
b. Selama sakit :
 Berapa kali dalam sehari anda BAB dan BAK?
 Setelah anda BAB, apa warna feses anda?
 Setelah anda BAK,apa warna urine anda apakah
warna kuning pekat,kuning jernih atau putih?
 Apakah feses anda padat,setengah padat atau cair?

4.Aktivitas dan latihan

 Berapa lama anda bekerja?
 Selama ini apakah anda berolahraga dan jenis
olahraga apa yang anda lakukan?
 Dalam seminggu berapa kali anda berolahraga?

3
5.Tidur dan istirahat
 Berapa lama anda tidur dalam sehari?
 Pada saat anda tidur apakah anda sering terbangun?
 Bagaimana perasaan anda setelah bangun tidur?

6.Sensori, persepsi, dan kognitif

 Sejauh ini bagaimana rasa sakit anda yang andakan
rasakan?
 Apakah anda tahu tenta penyakit yang anda alami?

7.Konsep Diri
a. Identitas diri
Apakah selama sakit anda mengenali diri anda?
b.Gambaran diri
Apa profesi anda sekarang?
c.Ideal diri
Apakah anda ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah?
d.Harga diri
Apakah anda mendapatkan kasih sayang dan dihargai dalam
keluarga,lingkungan dan masyarakat?

e.Peran diri
Apakah peran anda sebagai seorang ibuu dan istri dalaam keluarga
terhambat selam sakit?

8.Seksual dan reproduksi

 Sebelum sakit
Apakah hubungan anda dengan keluarga harmonis?
Apakah anda ingin mempunyai anak lagi?
 Selama sakit
Apakah hubungan anda dengan keluarga harmonis?

9.Pola peran hubungan

 Sebelum sakit
Sejauh mana anda dapat menjalankan peran anda sebagai ibu dan
istri dalam keluarga?
 Selama sakit

4
 Sejauh mana anda dapat menjalankan peran anda sebagai ibu
dan istri dalam keluarga saat sakit?

10.Manajemen Koping Stres

 Sebelum sakit
Bagaimana cara anda dalam mengatasi masalah?
 Selama sakit
Bagaimana cara anda dalam menanggapi penyakit yang anda
alami sekarang?

11.Sistem nilai dan keyakinan

 Sebelum sakit
Selama ini apakah anda menunaikan ibadah sesuai dengan
keyakinan dan kepercayaan anda?
 Selama sakit
Selama anda sakit apakah anda tetap menunaikan ibdah sesuai
dengan keyakinan dan kepercayan anda?
Apakah dalam anda menunaikan ibadah ada hambatan?

D.Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat kesadaran :
2. TTV
0
 S C
 N x/mnt
 RR 30 x/mnt
 TD: 160/100 mmhg

3. Kepala
 Berapa kali dalam sehari anda keramas?
 Perawat mengobservasi apakah kulit kepala pasien bersih
atau tidak,warna rambut pasien.

4. Mata, telinga, hidung

5
  Apakah anda sering membersihkan telinga anda?
 Perawat mengobservasi/mengamati apakah conjungtiva
pasien pucat atau tidak dan lain-lain

5.Mulut
 Berapa kali dalam sehari anda meyikat gigi?
 Perawat mengobservasi apakah gusi pasien berdarah atau
tidak,bibir pasien pucat atau tidak,apakah ada sariawan dalam
mulut pasien atau tidak.
5. Leher
 Apakah anda selalu menjaga kebersihan leher anda?
6. Dada / thoraks
Inspeksi
 Perawat mengobservasi apakah dada pasien
simetris atau tidak saat bernapas
Palpasi
 Perawat melakukan palpasi pada dada pasien untuk
mengetahui apakah detak jantung pasien normal atau tidak

Perkusi
 Perawat melakukan perkusi/mengetuk pada dada
pasien untuk mengetahui tanda-tanda nyeri

Auskultasi
 Perawat melakukan auskultasi/mendengarkan
dengan menggunakan stetoskop untuk mengetahui apakah
suara nafas normal atau tidak

8. Abdomen
Inspeks

6
  Perawat mengobservasi apakah abdomen pasien
terdapat bengkak atau luka

Auskultasi
 Perawat mendengarkan dengan menggunakan
stetoskop untuk mendengarkan apakah suara bising usus
normal atau tidak
Palpasi
 Perawat melakukan palpasi/perabaan pada abdomen
untuk mengetahui kembung atau tidak

perkusi
 Perawat melakukan perkusi pada abdomen untuk
mengetahui ada benjolan atau tidak

9. Genitalia
 Sebelum dan selam sakit apakah anda masalah
dengan genitalia anda

10.Ekstremitas:
Atas
 Perawat mengobservasi apakah pada tangan pasien
terpasang infus atau tidak

Bawah
 Perawat menayakan pada pasien apakah ada
masalah dengan ekstremistas bawah pasien,seperti pada
kaki,femur dan lain-lain

7
 11.Kulit
 Perawat mengobservasi apakah turgor kulit psien
baik atau tidak,temperatur kulit pasien,dan warna kulit

E.Pemeriksaan Penunjang
 Urine output : 150cc/hari
 BB : 60kg
 Hb : 9mg/dl
 BUN : >100mg%

F.Terapi

G.Analisa Data

Data Masalah Penyebab

DS :
 Pasien mengatakan
Pusing,lemas

DO :
 TD : 160/100mmHg
 Hb : 9mg/dl

8
DS : Kerusakan integritas kulit Gangguan sirkulasi
 Pasien mengatakan kulitnya
bersisik
 tangan dan punggung terasa
gatal

DO :
 Wajah pasien terlihat sembab
 Terdapat bengkak pada kedua
tungkai

DS : Ketidakefektifan pola napas

 Pasien mengatakan sesak nafas

DO :
 RR : 30x/mnt

9
DS : Gangguan eliminasi urine Obstruksi anatomik

DO
 Urine output : 150cc/hari

H.Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )

10
11