RESUME KASUS

A. Masalah Utama : Cholelitiasis

B. Tinjauan teoritis kasus

a. Anatomi

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang

terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Empedu yang disekresi secara terus menerus

oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati. Saluran empedu yang

kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari

permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu

membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan

duktus sistikus membentuk duktus koledokus.

Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu.

Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati.

Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum, akan tetapi setelah

melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di

kandung empedu. Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-

garam anorganik dalam kandung empedu sehingga cairan empedu dalam kandung

empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati. Dua penyakit

saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah pembentukan batu

(kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis). Dua keadaan ini biasa

timbul sendiri-sendiri, atau timbul bersamaan. (Sjamsuhidajat R, 2005)

b. Definisi

Kolelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah

kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu

kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu

material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Batu Empedu adalah

timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang

ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam

saluran empedu disebut koledokolitiasis (Nucleus Precise Newsletter, edisi 72, 2011).

Kolelitiasis adalah material atau kristal tidak berbentuk yang terbentuk dalam

kandung empedu. Komposisi dari kolelitiasis adalah campuran dari kolesterol,

pigmen empedu, kalsium dan matriks inorganik. Lebih dari 70% batu saluran empedu

adalah tipe batu pigmen, 15-20% tipe batu kolesterol dan sisanya dengan komposisi

yang tidak diketahui. Di negara-negara Barat, komponen utama dari batu empedu

adalah kolesterol, sehingga sebagian batu empedu mengandung kolesterol lebih dari

80% (Majalah Kedokteran Indonesia, volum 57, 2007).

c. Etiologi

Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam

chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3%

bilirubin. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang

paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan

susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Sementara itu,

komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk
 cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa

menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun,

semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan

untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :

1. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki)

2. Usia lebih dari 40 tahun
3. Kegemukan (obesitas)
4. Faktor keturunan
5. Aktivitas fisik
6. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)
7. Hiperlipidemia
8. Diet tinggi lemak dan rendah serat
9. Pengosongan lambung yang memanjang
10. Nutrisi intravena jangka lama
11. Dismotilitas kandung empedu
12. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)
13. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati, pankreatitis
dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)
14. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh kulit putih, baru
orang Afrika)
d. Klasifikasi
Menurut Lesmana L, 2000 dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I gambaran
makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga)
golongan :
1. Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70%
kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung >
50% kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama :
1) Supersaturasi kolesterol
2) Hipomotilitas kandung empedu
3) Nukleasi / pembentukan nidus cepat.
4) Batu pigmen, merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung
<20% kolesterol. Jenisnya antara lain :
a. Batu pigmen kalsium bilirubinat (pigmen coklat)
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung
kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Batu pigmen cokelat terbentuk
akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan
oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit.
Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim B-
glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin
bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium
bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya
hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat.
Umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu
yang terinfeksi.
b. Batu pigmen hitam
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya
akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Batu pigmen hitam adalah tipe batu
yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati.
Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin.
Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam
terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.

c. Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50%
kolesterol.
e. Manifestasi Klinis
Gejala klinik kolelitiasis bervariasi dari tanpa gejala hingga munculnya gejala.
Lebih dari 80% batu kandung empedu memperlihatkan gejala asimptomatik. Gejala
klinik yang timbul pada orang dewasa biasanya dijumpai gejala dispepsia non
spesifik, intoleransi makanan yang mengandung lemak, nyeri epigastrium yang tidak
jelas, tidak nyaman pada perut kanan atas. Gejala ini tidak spesifik karena bisa terjadi
pada orang dewasa dengan atau tanpa kolelitiasis.
Lewatnya batu pada kandung empedu menyebabkan obstruksi kandung empedu,
kolangitis duktus dan pankreatitis. Manifestasi pertama gejala kolelitiasis sering
berupa kolesistitis akut dengan gejala demam, nyeri perut kanan atas yang dapat
menyebar sampai ke skapula dan sering disertai teraba masa pada lokasi nyeri
tersebut. Pada pemeriksaan fisik dijumpai nyeri tekan pada perut kanan atas yang
dapat menyebar sampai daerah epigastrium. Tanda khas (Murphy’s sign) berupa napas
yang terhenti sejenak akibat rasa nyeri yang timbul ketika dilakukan palpasi dalam di
daerah subkosta kanan.
f. Patofisiologi
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap :
1. Pembentukan empedu yang supersaturasi
2. Nukleasi atau pembentukan inti batu, dan
3. Berkembang karena bertambahnya pengendapan.

Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan

semua batu, kecuali batu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila
perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun
di bawah harga tertentu. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang
mengandung air. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid
yang mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari
garam empedu dan lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam
empedu rendah, atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik.
Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan
kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari larutan
 membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu pengendapan. Pada tingkat saturasi
yang lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau
partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan.
(Schwartz S 2000).
Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini :
bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal
akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karena adanya enzim
glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau
tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan
presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak
terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan
terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu
tapi ini jarang terjadi.

Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empedu

Akibat berkurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase

Presipitasi / pengendapan

Berbentuk batu empedu

Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi
 A. Pathway

Proses degenerasi Penurunan fungsi hati Gangguan metabolisme

penyakit hati

Pengendapan kolesterol Peradangan dalam,↑ sekresi Sintesis kolesterol

kolesterol kantong empedu meningkat

Batu empedu

Menyumbat aliran getah

pankreas

Aliran balik getah empedu (duktus

Distensi kandung empedu Resiko infeksi
kolekditus ke pankreas)

↓
Bag. Fundus menyentuh bag. Portdientree pasca
Iritasi lumen
Abdomen kartilago bedah

Merangsang ujung saraf Inflamasi Intervensi

eferen simpatis pembedahan

Hasilkan substansi P Termostrat dihipotalamus ↑ Enzim SGOT dan

SGPT SGPT
Serabut saraf eferen hipotalamus Peningkatan suhu
Bersifat iriatif di saluran
cerna
Nyeri hebat pada kuadran atas
Hipertermi
dan nyeri tekan daerah
epigastrium
Permeabilitas kapiler Menekan s. parasimpatis
Nyeri

Cairan shif keperitonium Penurunan peristaltic

Resiko syok (hipovolemik) Resiko kekurangan Makanan tertahan di lambung

volume cairan

Ketidakefektifan nutrisi kurang Peningkatan rasa

dari kebutuhan tubuh mual → muntah
g. Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi
Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur
diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan
akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping
itu, pemeriksaan USG tidak membuat pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini
akan memberikan hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam
harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadan distensi. Penggunaan
ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali.
Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus
koleduktus yang mengalami dilatasi.
2. Radiografi : Kolesistografi
Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG meragukan.
Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji
kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya,
berkontraksi serta mengosongkan isinya.Oral kolesistografi tidak digunakan bila
pasien jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung
empedu yang mengalami obstruksi. (Smeltzer dan Bare, 2002).
3. Sonogram
Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung
empedu telah menebal. (Williams 2003)
4. ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)
Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya
dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat
optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai duodenum pars
desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus
pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk
menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi serta
evaluasi percabangan bilier (Smeltzer,SC dan Bare,BG 2002).
 5. Pemeriksaan Laboratorium
1) Kenaikan serum kolesterol
2) Kenaikan fosfolipid
3) Penurunan ester kolesterol
4) Kenaikan protrombin serum time
5) Kenaikan bilirubin total, transaminase (Normal < 0,4 mg/dl)
6) Penurunan urobilirubin
7) Peningkatan sel darah putih: 12.000 - 15.000/iu (Normal : 5000 - 10.000/iu)
8) Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus
utama (Normal: 17 - 115 unit/100m.
h. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis :
1. Asimtomatik
2. Obstruksi duktus sistikus
3. Kolik bilier
4. Kolesistitis akut
5. Perikolesistitis
6. Peradangan pankreas (pankreatitis)
7. Perforasi
8. Kolesistitis kronis
9. Hidrop kandung empedu
10. Empiema kandung empedu
11. Fistel kolesistoenterik
12. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu
empedu muncul lagi)
13. Ileus batu empedu (gallstone ileus)
C. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identifikasi pasien

Nama : Ny S

TTL : 01-07-1978

Umur : 39 tahun

Status nikah : kawin

Agama : islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Sanggar batunyala Praya

b. Alasan masuk :

- Klien datang kerumah sakit dengan keluhan mual, kuning dan nyeri

perut

c. Data bio-psiko spiritual

a) Pemeriksaan fisik

TTV

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 87 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 37 °c

SPO2 : 98%
 b) Gastrointestinal

Keluhan : nyeri daerah ulu hati

Batasan makanan : santan, makanan berminyak

c) Kulit dan kelamin : tidak normal, berwarna kuning

d) Status psikologi : -

e) Status mental : sadar dan orientasi baik

f) Status social

Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik

Kerabat terdekat yang bisa dihubungi :

Nama : Idham Khalid

Hubungan : suami

g) Status spiritual

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : beribadah sholat dan mengaji

h) Pemberian terapi

- Inf RL 15 tpm

- Inj cefoperazone 2x1 gr

- Inj metronidazole 3x500 gr

- Inj ranitidine 3x1 a

2. Diagnosa Keperawatan : Cholelitiasis

a. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses

inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.
 3. Intervensi keperawatan

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

Hari/tgl

1. Rabu 7 Kriteria hasil NIC : manajemen nyeri  Untuk

maret NOC : Kontrol nyeri Aktifitas menentukan

2018 Setelah dilakukan  Lakukan penilaian intervensi yang

tindakan perawatan terhadap nyeri, sesuai dan

selama 1x24 jam klien lokasi, karakteristik keefektifan terapi

mampu : dan faktor-faktor yang diberikan

 Menggunakan yang dapat  Membantu dalam

skala nyeri untuk menambah nyeri mengidentifikasi

mengidentifikasi  Amati isyarat non derajat

tingkat nyeri verbal tentang ketidaknyamanan

kegelisahan  Meningkatkan

 Fasilitasi kenyamanan

lingkungan  Mengurangi nyeri

nyaman dan kemungkinan

 Berikan obat anti klien untuk

sakit mobilisasi tanpa

 Bantu pasien nyeri

menemukan posisi

nyaman
 4. Evaluasi

No Tindakan Evaluasi

1.  Menggunakan skala nyeri pada S : klien mengatakan nyeri pada

klien bagian perut

 Skor skala nyeri 7 yaitu sedang O : K/U lemah

 Membantu memberikan posisi Skor skala nyeri : 7 yang berarti

yang nyaman kepada klien sedang

 Memfasilitasi lingkungan klien A : masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan