PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/

/06/IV/2017
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit :13 April 2017
Halaman : 1/2
UPT dr.Hj. Vinta Vini Dyah P
PUSKESMAS NIP. 196810222007012007
CIKAJANG

1 Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaannya. Rekam medis dinilai dan diisi dengan
lengkap dan jelas.
2 Tujuan Sebagi acuan dalam menilai kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis lebih lengkap dan berkualitas
3 Kebijakan SK Kepala Puskesmas Cikajang Nomor Tahun
2017 Tentang penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
4 Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
5 Prosedur 1. Petugas menyiapkan : RM pasien, daftar tilik monitoring
2. Tim audit internal dan PJ. Pokja UKP mengambil sampel
rekam medis, penilaian dilakukan dengan metode sampling
dengan sjumlah sampel 50 berkas perbulan.
3. Tim audit internal dan PJ. Pokja UKP menceklis sesuai
dengan kolom yang dinilai. Item penilaian yang dinilai
Nama, No. Rekam medis, Alamat, diagnosis, tanggal
kunjungan, tanda tangan dan nama provider.
4. Tim audit internal dan PJ. Pokja UKP menyimpan dirak
penyimpanan jika semua item penilaian sudah lengkap dan
tepat.
5. Tim audit internal dan PJ. Pokja UKP menyerahkan kepada
petugas layanan klinis yang memeriksa pasien jika terdapat
item rekam medis masih kurang lengkap, petugas layanan
klinis harus melengkapi isi rekam medis sekurang-
kurangnya 2x24 jam setelah dilakukan penilaian.
6. Tim audit internal dan PJ. Pokja UKP membuat analisa
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/

/06/IV/2017
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit :13 April 2017
Halaman : 2/2
UPT dr.Hj. Vinta Vini Dyah P
PUSKESMAS NIP. 196810222007012007
CIKAJANG

masalah, RTL TL apabila ditemukan masalah dalam

penilaian kelengkapan dan ketepatan isi RM
7. Tim audit internal dan PJ. Pokja UKP melakukan monitoring
evaluasi hasil kegiatan penilasan RM dan melaporkan
kepada Kepala Puskesmas/WMM

Kepala Puskesmas/WMM merekomendasikan kepada Tim

audit internal dan PJ. Pokja UKP untuk melakukan tindakan
perbaikan apabila ditemukan ketidaksesuaian dalam
pelaksanaan pengisian kelengkapan RM pasien..

6 Diagram Alir

7 Unit terkait 1. Pendaftaran dan Rekam medis, petugas layanan klinis,

Laboratorium
2. Kepala Puskesmas dan WMM
3. Tim Audit internal
4. PJ Pokja UKP
8 Rekaman
No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan