KUESIONER GAMBARAN TINGKAT KEPUASAN PASIEN

TERHADAP PERAWATAN GIGI DAN MULUT DI

POLI GIGI PUSKESMAS SEI SELINCAH

Nama :
Jenis Kelamin : L / P
Usia : tahun

No. PERNYATAAN KEPUASAN

Sangat Tidak Cukup Sangat
I. DIMENSI JAMINAN Puas
Tidak Puas Puas Puas Puas
1. Kerahasian penyakit pasien terjaga
2. Penjelasan prosedur kerja/tindakan
3. Kemampuan dan pengetahuan petugas menangani
keluhan pasien
4. Penjelasan hasil pemeriksaan (mudah dipahami)
Sangat Tidak Cukup Sangat
II. DIMENSI KEHANDALAN Puas
Tidak Puas Puas Puas Puas
5. Pelayanan tepat pada waktu
6. Pemanggilan berdasarkan urutan pendaftaran
7. Prosedur pelayanan administrasi (misal: mudah,
cepat, atau lambat)
8. Sikap petugas administrasi (misal: ramah, mudah
senyum, acuh tak acuh)
Sangat Tidak Cukup Sangat
III. DIMENSI EMPATI Puas
Tidak Puas Puas Puas Puas
9. Sikap kesungguhan dokter gigi dalam memeriksa
dan menangani keluhan pasien
10. Pemberian pelayanan tanpa memandang status sosial
11. Kejelasan memberikan informasi tentang penyakit
12. Kejelasan memberikan instruksi sebelum dan
sesudah perawatan
13. Kejelasan informasi petugas administrasi (ruang
pendaftaran)
Sangat Tidak Cukup Sangat
IV. DIMENSI DAYA TANGGAP Puas
Tidak Puas Puas Puas Puas
14. Kecepatan dokter gigi menangani keluhan pasien
15. Ketanggapan dokter gigi dalam menyelesaikan
keluhan pasien
16. Kecepatan bagian administrasi (ruang pendaftaran)
dalam memberikan pelayanan
Sangat Tidak Cukup Sangat
V. DIMENSI TAMPILAN FISIK Puas
Tidak Puas Puas Puas Puas
17. Penampilan Dokter Gigi
18. Kebersihan ruang perawatan
19. Kerapian ruang perawatan
20. Kebersihan ruang tunggu
 Sangat Tidak Cukup Sangat
VI. DIMENSI MEDIS Puas
Tidak Puas Puas Puas Puas
21. Efektifitas pelayanan
22. Manfaat pelayanan yang diberikan pada pasien
23. Efektifitas pelayanan
Sangat Tidak Cukup Sangat
VII. DIMENSI PROFESIONALISME Puas
Tidak Puas Puas Puas Puas
24. Keahlian dan pengalaman dokter gigi
25. Keterampilan dokter gigi mengobati penyakit pasien
26. Pengetahuan dokter gigi mendiagnosa penyakit
pasien dan memberikan tindakan perawatan
27. Keahlian dan pengalaman dokter gigi