KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145 Telp/Fax (0721) 7691197

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN PEMOHON

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NAMA : HENDRO SIHALOHO
NPM : 1518011134
JUR/ PRODI : Pendidikan Dokter
SEMESTER : VI( ENAM )
IPK : 3.01 (TIGA KOMA NOL SATU)
ALAMAT : Jalur Dua Bukit Kemiling Permai, Kemiling

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
sesuai dengan yang tercantum dalam SIAKAD (bukan hasil scanning)
2. Semua Dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan (hasil scanning).

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi Sanksi Akademik yang
ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Pimpinan Universitas Lampung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Mei 2018

Menyetujui/Mengetahui Yang membuat pernyataan,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni,
materai RP. 6000

Dr. dr. Betta Kurniawan, S. Ked., M. Kes Hendro Sihaloho

NIP 19781009 200501 1 001 NPM 1518011134
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145 Telp/Fax (0721) 7691197

SURAT KETERANGAN
Tidak (sedang menerima/diusulkan) Beasiswa Lain

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. dr. Betta Kurniawan, S. Ked., M. Kes

NIP : 19781009 200501 1 001
Jabatan Akademik : Lektor
Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a ma : Hendro Sihaloho
NPM : 1518011134
Jurusan / Program Studi : Pendidikan Dokter
Semester : VI ( ENAM )
Tahun Akademik : 2017//2018
Alamat : Jalur Dua Bukit Kemiling Permai, Kemiling

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, dan sepengetahuan

kami mahasiswa tersebut tidak (sedang menerima/diusulkan) Beasiswa lain dari pihak manapun.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk keperluan mendapatkan Beasiswa : Yayasan
Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Adaro Indonesia

Bandar Lampung, Mei 2018

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni,

Dr. dr. Betta Kurniawan, S. Ked., M. Kes

NIP 19781009 200501 1 001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145 Telp/Fax (0721) 7691197

REKOMENDASI
LAYAK MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembimbing Akademik :

Nama : dr. Rani Himayanai, S.Ked,. Sp.M
NIP : 198604072010122001
Pangkat, Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan Akademik : Asisten Ahli 100

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Hendro Sihaloho
NPM : 1518011134
Jurusan / Prodi : Pendidikan Dokter / Pendidikan Dokter
IPK : 3.01 ( Tiga Koma Nol Satu)
Semester : VI ( Enam )
Alamat : Jalur Dua Bukit Kemiling Permai, Kemiling

adalah benar mahasiswa bimbingan saya, sepengetahuan kami mahasiswa tersebut layak/ dapat
rekomendasikan untuk menerima Beasiswa : Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama
PT Adaro Indonesia

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung , ..….- Mei 2018
Pembimbing Akademik,

dr. Rani Himayani, S.Ked., Sp.M

NIP 198604072010122001

F- /PM/FK/
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................

NPM` : ...............................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................
Alamat Kost : ................................................................................................
No Telp / HP : ................................................................................................

Menyatakan bahwa :

Bila saya menerima Beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Adaro
Indonesia maka saya wajib melaksanakan sesuai surat pernyataan ini, yaitu akan membuat dan
mengupload Proposal “Program Kreativitas Mahasiswa” ( PKM ) dan bila tidak, maka saya akan
menerima sanksi baik dari tingkat Fakultas maupun Universitas Lampung sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Menyetujui / Mengetahui Yang Membuat,

Orang tua mahasiswa,
Materai
Rp 6000,-

Joster Sihaloho Hendro Sihaloho

[ Bapak ] NPM : 1518011134