STATUS ORANG SAKIT

I. Anamnese Pribadi o.s :

Nama : Steven Sitanggang

Umur : 7 tahun 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Batak/ Indonesia

Agama : kristen

BB masuk : 20 kg

PB masuk : 118 cm

Tanggal masuk : 6 januari 2015

Alamat : Jalan Taduan no 132 Kelurahan sidorejo tembung, Medan

II. Anamnese Mengenai Orang Tua o.s :

AYAH IBU
Nama Tarmin Sitanggang Evi mona Marbun
Umur 50 tahun 37 tahun
Agama Kristen Kristen
Pekerjaan Supir Ibu RumahTangga
Perkawinan I (pertama) I (pertama)
Pendidikan SMA SMA
RPT - Demam Thypoid
Alamat Jalan Taduan no 132 Kelurahan sidorejo tembung, Medan

III. Riwayat Kelahiran o.s :

Cara lahir : Normal spontan pervaginam

Tanggal lahir : 7 juli 2007

Tempat lahir : klinik Sally ,tembung

Ditolong oleh : Bidan

BB lahir : 3000gram

1
 PB lahir :50 cm

Usia kehamilan : 36 minggu

IV. Perkembangan Fisik :

Saat lahir : Menangis kuat dan spontan, bergerak aktif

Usia 2 bulan : Bisa memiringkan kepala ke kiri dan ke kanan, mulai

tersenyum

3 bulan : Sudah bisa mengangkat kepala

5 bulan : Sudah bisa telungkup
6 bulan : Sudah dapat duduk dengan dibantu
9 bulan : Sudah bisa duduk sendiri
12 bulan : Sudah bisa berdiri dan berjalan sendiri
1 – sekarang : Sudah bisa beradaptasi dengan lingkungan

V. Anamnese Makanan :

- 0 – 6 bulan : ASI
- 6- 12 bulan : Susu formula, bubur tim
- 12 bulan–sekarang : Susu formula, nasi biasa, sayuran, lauk- pauk.

VI. Imunisasi :

BCG : (+) 1x, saat lahir

Hepatitis B : (+) 3x, saat lahir, usia 2 bulan, 6 bulan

Polio : (+) 4x, saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan,

DPT : (+) 3x , usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

Campak : (+) 1x , usia 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

VII. Penyakit Yang Pernah Diderita :

Tidak ada

2
VIII. Keterangan Mengenai Saudara o.s. :

Os merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.

IX. Anamnese Mengenai Penyakit o.s. :

1. Keluhan Utama : Demam

2. Telaah :

 Os datang dengan keluhan demam (+) sejak 3 hari yang lalu. Demam
tinggi dan terus menerus, siang sama dengan malam. Demam turun
dengan obat penurun panas. Menggigil (-) kejang (-)
 Dua hari setelah timbul panas, muncul bintik-bintik merah di kulit
tidak terasa gatal pada lengan bawah kiri dan kanan.
 Riwayat muntah (+) dialami Os sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah
sakit, dengan frekuensi ± 2 kali, volume ± 1/4 aqua gelas, isinya apa
yang dimakan dan diminum.
 Riwayat mimisan (-) gusi berdarah (+).
 Nyeri sendi dijumpai (+), nyeri ulu hati dijumpai sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, nafsu makan menurun.
 Batuk (-) pilek (-)
 BAB : mencret (-) BAB Hitam (-) sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit
 BAK : (+) Normal
 RPT :-
 RPO : Obat penurun panas

X. Pemeriksaan Fisik

1. Status Presens

KU/KP/KG : Sedang/ Sedang / Baik

Sensorium : Compos mentis Anemia : (-)
Tekanan darah : 110/60 mmHg Ikterik : (-)
Tekanan nadi : 102x/menit, reguler, T/V cukup Dispnoe : (-)
3
 Frekuensi nafas : 30x/menit, reguler, ronki (-) Sianosis : (-)
Temperature : 38,2 ◦C Oedema : (-)
BB Masuk : 20kg
TB Masuk : 118 cm

2. Status Lokalis
a. Kepala :
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, mata cekung (-/-),
air mata (+/+), conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal

b. Leher : Pembesaran KGB (-)

Pembesaran Tonsil (-)

c. Thorax
Inspeksi :Simetris fusiformis, retraksi iga (-)
Palpasi : stemfremitus kanan= kiri
Perkusi :Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi :SP : vesikular
ST : (-)
HR : 102x/menit, regular, desah (-)
RR : 30 x/menit, regular, ronki (-)

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris.
Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal

e. Ekstremitas
Atas : Pulse 120 x/ menit, reguler, akral hangat, T/V cukup,
CRT<3”

4
 Bawah : Akral hangat, CRT <3”

f. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

XI. Status Neurologi:

a. Saraf otak : N I-XII:Dalam batas normal

b. Sistem Motorik

pertumbuhan otot : Dalam batas normal

kekuatan otot : Dalam batas normal

neuro muscular : Dalam batas normal

involuntary movement: Dalam batas normal

c. Koordinasi : Dalam batas normal

d. Sensibilitas : Rasa sentuhan dan nyeri (+)

XII. Pemeriksaan Khusus :

Tanggal Hasil

1. Mantoux test : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Pungsi lumbal : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Kimia darah : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. E.K.G : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Pungsi sumsum tulang : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Mikrobiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. CT Scan : Tidak dilakukan pemeriksaan

5
 9. E.E.G : Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Screening perdarahan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium :

Darah : 06/01/2015 (Darah Rutin)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 3100 4000-10000 uL
RBC 4,66 4,5x 106 uL
HGB 12,5 12-14gr/dl
HCT 38,5 36-42 %
MCV 79 80-90 fl
MCH 26,8 27-33,7 pg
MCHC 34 31,5-35 dl
PLT 72000 150000-440000 uL
RDW-CV 12,8 10-15 %

XIII. Ringkasan:

1. Anamnese :

KU : Demam

Telaah :

 Demam telah dialami ± 3 hari, muntah (+) 2 hari ini

 Perdarahan gusi (+), petekie (+)
 BAB (+) Normal
 BAK (+) Normal

2. Pemeriksaan Fisik :
Status Presens :
KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Baik Anemia : (-)
Sensorium : Compos mentis Ikterik : (-)
Tekanan nadi : 120 x/menit, regular, T/V cukup Dispnoe : (-)
Frekuensi nafas : 30x/menit, regular,ronki (-) Sianosis : (-)
Temperature : 38,2 ◦C Oedema : (-)
BB Masuk : 20 kg
TB Masuk : 118 cm

6
 Status Lokalis :
a. Kepala :
Mata : mata cekung (-/-), air mata (+/+) ,conjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-)
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal

b. Thorax
Inspeksi :Simetris fusiformis, retraksi iga (-)
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi :stemfremitus kanan= kiri
Auskultasi :SP : vesikular
ST : (-)
HR : 120x/ menit, reguler, desah (-)
RR : 30 x/ menit, reguler, ronki (-)
c. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi :Tympani
Auskultasi :Peristaltik (+) Normal

d. Ekstremitas : Dalam batas normal

XIV. Differensial Diagnosis :

Dengue Haemorhagic Fever grade II

Demam Dengue
ITP

XV. Diagnosa Kerja

Dengue Haemorhagic Fever grade II

7
XVI. Therapy

- Bed rest
- IVFD RL 5 cc/KGBB/ jam= 100 gtt/i (mikro)
- Inj ranitidin 20 mg/ 8 jam(iv)
- Paracetamol 4x 250 mg
- Diet MII 150Kkal dan 40 gr Protein

XVII. Usul

 Cek darah lengkap / 6 jam

 Pantau ketat vital sign

XVIII. Prognosis : Baik