LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Tanggal lahir : 10 Mei 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Losari
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk : 30 Mei 2018
Tanggal Periksa : 31 Mei 2018

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Badan lemas sejak 17 jam SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar keluarganya dengan keluhan
badan terasa lemas. Lemas dirasakan sejak 17 jam SMRS. Badan lemas muncul
pertama kali setelah px bangun dari tidur dan setelah itu px tidak bisa bangun dari
tidur. Sebelumnya px sering mengeluh lemas, sempoyongan dan berkeringat dingin
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai pusing (+), demam (-), mual (-), muntah (-),
BAB dan BAK tidak ada keluhan. 1 bulan lalu pasien berobat ke bidan karena pusing
dan di cek GDS dengan hasil 425 mg/dl. Px di diagnosa oleh bidan dengan diabetes
mellitus. Sejak 1 bulan yang lalu px mengkonsumsi obat anti diabetik oral sebanyak 2
buah. Seminggu sebelum mengalami keluhan pasien rutin menjalani puasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengeluhkan badan lemas sebelumnya, riwayat tekanan
darah tinggi (+), riwayat asma disangkal, riwayat sakit jantung disangkal, riwayat
hiperkolesterol disangkal.
 1. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa dalam keluarga tidak ada dan disangkal oleh pasien, ayah pasien
memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.
2. Riwayat Pengobatan
Px mengkonsumsi obat oral antidiabetik yang diberi oleh bidan. Pasien tidak tahu
nama obat apa saja yang dikonsumsi.

C. Pemeriksaan Fisik (Berdasarkan pemeriksaan di IGD 30 Mei 2018)

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit berat
Kesadaran : Composmentis
SpO2 : 96%
2. Tanda – tanda Vital
Tekanan darah : 160/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Respirasi rate : 23 x/menit
Suhu : 36,9 ⁰C
GDS : 56 mg/dl
3. Pemeriksaan Generalis
Kepala : Kepala bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata dan
tidak mudah rontok, deformitas (-), krepitasi (-), dan bekas luka (-)
Mata : Alis hitam, distribusi merata, kelopak mata tidak edema, bulu mata
kedepan normal, eksopthalmus (-), endothalmus (-), conjunctiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Tidak ada kelainan, tulang dalam perabaan normal krepitasi
(-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Simetris kiri dan kanan, meatus acusticus eksternus
normal, sekret dari telinga (-), pendengaran normal, tinitus
(-)
Mulut : Mukosa kering (-), karies (-), lidah kotor (-) perdarahan
gusi (-), dan tonsil tidak membesar
Leher : Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat (5 + 2 mmHg)

Thorax Anterior :
 Inspeksi : Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-) tampak
sesak, otot bantu pernapasan lain (-), bekas luka (-) deformitas (-), ictus
cordis tidak nampak
 Palpasi : Nyeri tekan lapang paru (-), fremitus taktil (+), ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-), ictus cordis teraba di ICS VI linea
aksilaris anterior sinistra
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru – hepar di ICS VI
linea midclavicula dextra, batas kanan jantung di ICS IV linea
parasternalis dextra, apeks jantung di ICS V linea midclavicula sinistra.
 Auskutasi : vesicular breathing sound +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-,
fremitus vocal (+), Bunyi jantung 1 – 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-),

Thorax Posterior :
 Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis, lordosis, kifosis, tidak ada
bekas luka dan jejas.
 Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris.
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
 Auskultasi : Vesicular brething sound +/+ Ronkhi -/- Wheezing -/-
fremitus vocal (+)
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk datar, bekas luka (-) benjolan (-) pelebaran
pembuluh darah (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 16 kali
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, ukuran hepar 8 cm
 Palpasi : Nyeri tekan superfisial (-), palpasi hepar, lien, dan ginjal
tidak ada pembesaran, asites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema tungkai -/-, motorik : Ektremitas atas 1/3,
Ekstremitas bawah 1/3.
D. Pemeriksaan Fisik (Berdasarkan pemeriksaan sendiri, 31 mei 2018)
4. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit berat
Kesadaran : Composmentis
SpO2 : 98%
5. Tanda – tanda Vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi rate : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
6. Pemeriksaan Generalis
Kepala : Kepala bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata dan
tidak mudah rontok, deformitas (-), krepitasi (-), dan bekas luka (-)
Mata : Alis hitam, distribusi merata, kelopak mata tidak edema, bulu mata
kedepan normal, eksopthalmus (-), endothalmus (-), conjunctiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Tidak ada kelainan, tulang dalam perabaan normal krepitasi
(-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Simetris kiri dan kanan, meatus acusticus eksternus
normal, sekret dari telinga (-), pendengaran normal, tinitus
(-)
Mulut : Mukosa kering (-), karies (-), lidah kotor (-) perdarahan
gusi (-), dan tonsil tidak membesar
Leher : Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat (5 + 2 mmHg)

Thorax Anterior :
 Inspeksi : Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-) tampak
sesak, otot bantu pernapasan lain (-), bekas luka (-) deformitas (-), ictus
cordis tidak nampak
  Palpasi : Nyeri tekan lapang paru (-), fremitus taktil (+), ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-), ictus cordis teraba di ICS VI linea
aksilaris anterior sinistra, ukuran 1 cm, reguler, dan kuat angkat
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru – hepar di ICS VI
linea midclavicula dextra, batas kanan jantung di ICS IV linea
parasternalis dextra, apeks jantung di ICS V linea midclavicula sinistra,
dan pinggang jantung di ICS IV parasternalis sinistra
 Auskutasi : vesicular breathing sound +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-,
fremitus vocal (+), Bunyi jantung 1 – 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-),

Thorax Posterior :
 Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis, lordosis,
kifosis, tidak ada bekas luka dan jejas
 Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesicular brething sound +/+ Ronkhi -/- Wheezing -/-
fremitus vocal (+)
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk datar, bekas luka (-) benjolam (-) pelebaran
pembuluh darah (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 kali
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, ukuran hepar normal
 Palpasi : Nyeri tekan superfisial dan profunda (-), palpasi hepar,
lien, dan ginjal tidak ada pembesaran, asites (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema tungkai -/-, motorik :
Ektremitas atas 1/3, Ekstremitas bawah 1/3.

E. Resume
Seorang pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar keluarganya dengan keluhan
badan terasa lemas. Lemas dirasakan sejak 17 jam SMRS. Badan lemas muncul pertama
 kali setelah px bangun dari tidur dan setelah itu px tidak bisa bangun dari tidur.
Sebelumnya px sering mengeluh lemas, sempoyongan dan berkeringat dingin sejak 2 hari
yang lalu. Keluhan disertai pusing (+), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK
tidak ada keluhan. 1 bulan lalu pasien berobat ke bidan karena pusing dan di cek GDS
dengan hasil 425 mg/dl. Px di diagnosa oleh bidan dengan diabetes mellitus. Sejak 1
bulan yang lalu px mengkonsumsi obat anti diabetik oral sebanyak 2 buah. Seminggu
sebelum mengalami keluhan pasien rutin menjalani puasa.
Berdasarkan pemeriksaan fisik pada tanggal 31 Mei 2018 didapatkan pasien
tampak lemas dan sakit sedang dengan kesadaran composmentis. Dari pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 150/90mmHg, heart rate 84x/menit, respirasi
rate 20x/menit, dan suhu 36,5⁰C, GDS 56 mg/dl. Pemeriksaan generalis ditemukan
kekuatan motorik : Ektremitas atas 1/3, Ekstremitas bawah 1/3.
F. Diagnosa Banding
 Hipoglikemia ec drug induced + hipertensi grade 1
 Hipoglikemia ec dehidrasi + hipertensi grade 1

G. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (30 Mei 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,1 g/dl 12,6 – 15,5
Hematokrit 27 36 – 48
Trombosit 365 150 – 400
Leukosit 12,8 4 -10
MCV 77,8 82 – 98
MCH 25,8 >= 27
MCHC 33,2 32 – 36
Eritrosit 3,53 3,8 – 5,4
RDW CV 15,3 11,6 – 14,6
RDW SD 42,0 29 – 46
Basofil 0 0–1
Eosinofil 0 2–4
Netrofil Batang 1 3–5
Netrofil Segmen 87 50 – 80
Limfosit 6 25 – 40
Monosit 6 2–8
GDS Stick 1 56 < 150
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
 Na 130,9 136 – 145
K 4 3,5 – 5,1
Cl 94,5 96 – 105
Ureum 21,4 >= 27
Kreatinin 0,41 0,45 – 0,75

Pemeriksaan EKG

Deskripsi
 Normal sinus rhytm
 Minimal voltage criteria for LVH, may be normal variant
 Borderline ECG
Diagnosis Kerja
 Hipoglikemia ec drug induced
 HT grade I
H. Saran penatalaksanaan IGD
 a. Infus D 10/8 jam
b. Cek GDS per 3 jam 3x. Bila stabil cek GDS/8 jam 5%/12 jam
c. Amlodipin 0-0-5 mg
d. Omeprazole 1 x 40 mg
e. Novoramid sliding scale/ 8 jam
I. Penatalaksanaan ruangan
a. D 10/12 jam
b. D 5%/12 jam
c. Inj D 40 bila hipo
d. Inj ranitidin/12 jam
e. Amlodipin 1 x 5g
J. Prognosis
 Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Quo Ad Funtionam : Dubia Ad Bonam
 Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam