Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ferdianudin

Tempat/Tgl Lahir : Bojonegoro, 17 Juli 1995

Tanda Pengenal : KTP NO. 3522111707950004

Alamat : Dsn. Berek RT. 002/RW. 002, Ds.

Cangaan, Kec. Kanor, Kab.

Bojonegoro

Member kuasa kepada :

Nama : Meli Rizal

Tempat/Tgl Lahir : Bojonegoro, 9 Januari 1993

Tanda Pengenal : KTP NO.3522110901930003

Alamat : Dsn. Berek RT. 003/RW. 002, Ds.

Cangaan, Kec. Kanor, Kab.

Bojonegoro

Untuk pengurusan mutasi dan balik nama kendaraan sepeda


motor dengan indentitas sebagai berikut.

Atas Nama : Sihati Arianingsih

No. Polisi : L 6093 An

Merk/Type : HONDA / SUPRA X

No. Rangka : MH1JB81168K231287

No. Mesin : JB81E1227963

No. BPKB :K-00402521

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh


dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bojonegoro, 02 Juni 2018


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meli Rzal Ferdianudin

Anda mungkin juga menyukai