BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Rahayu

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : magelang
MRS : Juni 2016
No. CM : 048213

II. ANAMNESIS

1. Keluhan utama : sesak nafas

2. Keluhan tambahan : batuk, berdebar-debar, nyeri dada, pusing berputar,

pingsan, lemas, mual,mentuh, nyeri uluhati

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke ugd RST soedjono dengan keluhan sesak nafas 1 hari SMRS,
keluhan dirasakan tiba-tiba setelah bangun tidur, sebelumnya pasien juga sering
mengeluh sesak nafas apabila kecapekan, pasien juga mengeluh nyeri dada bagian
tengah, nyeri dada dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar, nyeri juga
dirasakan sudah 1 hari SMRS. Pasien sering mengeluh berdebar-debar dan keringat
dingin, biasanya keluhan tersebut disertai pusing berputar. Pasien juga mengeluh
batuk berdahak, Nyeri uluhati, nyeri dirasakan seperti di remas-remas. Mual
muntah, muntah sampai 3x dalam sehari. BAK lancar, BAB sudah tidak 2 hari
terkahir, nafsu makan meurun, menurut keluarga pasien sempat pingsan sebelum
dibawa ke rumah sakit.

1
4. Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat keluhan.
o Riwayat DM : Disangkal
o Riwayat hipertensi : Diakui
o Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal
o Riwayat penyakit jantung : Disangkal
o Riwayat Stroke : Disangkal
o Riwayat maag : Disangkal
o Riwayat infeksi saluran nafas : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat kencing manis : Disangkal

o Riwayat hipertensi : Diakui (bapak pasien)
o Riwayat penyakit Ginjal : Disangkal
o Riwayat penyakit jantung : Disangkal
o Riwayat maag : Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan BPJS. Kesan ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Juni 2016, di bangsal seruni

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : sakit berat

2. Kesadaran : Compos mentis
3. TB : 150 cm
4. BB : 48 kg
5. Vital Sign

2
 - Tekanan darah : 90/60 mmHg

- Nadi : 48 x/menit teraba kecil

- Pernafasan : 28 x/ menit

- Suhu badan : 36 ˚C

B. Pemeriksaan khusus

a. Kesan umum

- Rambut : Warna hitam, agak bergelombang, tidak mudah rontok

- Kulit : Warna sawo matang, lembab, turgor kulit normal

b. Mata : cekung (-), anemis (-), sklera ikterik (-),

c. Telinga : serumen (-) discharge (-), hiperemis (-),

d. Hidung : septum defiasi (-), sekret(-), polip (-).

e. Mulut

- Bibir : tidak ada kelainan kongenital, sianosis (-), oedem (-)

- Lidah : ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor

- Gigi : perawatan gigi kurang, karies dentis (+)

- Mukosa : hiperemis (-)

f. Leher :deviasi trakea (-), kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-)

Pembesaran tiroid (-).

3
g. Thorak

PULMO
o Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi dada (- /-).

o Palpasi : fremitus vokal N/N, nyeri tekan (-/-), gerakan dada

simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.

o Perkusi : hemithorax dextra et sinistra sonor

o Auskultasi : vesikuler -/-, whezing (-), ronki (-/+)

COR :
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

 Perkusi : batas jantung melebar

 Auskultasi : S1 & S2 ireguler, murmur(+), Gallop (-).

h. Abdomen

- Inspeksi : cembung, Massa (-), Hiperemi (-), tegang (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba 3 jari

dibawah arcus costa, konsistensi kenyal,
permukaan rata dan tepi tumpul. Lien tidak teraba
pembesaran. Ginjal tidak teraba pembesaran.

- Perkusi : Timpani (+), Asites (-)

i. Ekstremitas : Akral dingin +/+, Oedema +/+, capillary refill >2 detik

4
IV. DAFTAR MASALAH

Anamnesis
1. Sesak nafas
2. Nyeri dada
3. Berdebar debar
4. Keringat dingin
5. Batuk berdahak
6. Pusing berputar
7. Pingsan
8. Nyeri uluhati
9. Mual muntah
Pemeriksaan Fisik
a) Hipotensi 90/60 mmhg

b) Nadi teraba kecil 48x /menit

c) Takipneu 28x/ menit

d) Bunyi jantung 1 dan 2 ireguler, murmur (+).

e) Suhu menurun 36̊

f) Jvp meningkat

g) Pemeriksaan abdomen nyeri epigastrium dan hepatomegali

h) Edema tungkai (+), capilary refil 2 detik

IV. HIPOTESIS

Congestive heart failure

CAD
V. PLANNING

 Diagnostik : Cek DL , Kimia Darah, Rontgen Thorax, EKG,

 Terapi :

5
 o Monitoring : Keadaan Umum dan Vital sign, balance cairan, pantau
hasil laboratorium , pantau Follow up

 Edukasi :

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya

o Tempat tidur tinggikan 300
o Hindari stress dan menjaga emosi
o Minum obat teratur, makan makanan bergizi, olahraga ringan jalan kaki
30 menit perhari min 3x seminggu
.

VIII. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Tanggal 13 juni 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC (K/uL) 9,3 3,5 – 10,0
LYM 2,4 1-5,0
GRAN 6,3 2-8,0
MID 0,6 0,1-1,5
LYM% 25,4 15,0-50,0
GRA% 64,3 50,0-80,0
MID% 10.9 2,0-10,0
RBC (M/UI) 5,58 3,0 – 6,0
HGB (g/dl) 12,3 11,5 – 16,0
HCT (%) 37,8 35,0 – 45,0
MCV (fl) 82,7 81,0 – 101,0
MCH (Pg) 29,4 27,0 – 33,0
MCHC (g/dl) 35,5 31 – 35,0
PLT (K/uL) 249 150 – 400
RDW% 20,9 11,0-16,0
MPV 8,3 8,0-11,0

6
 GLUKOSA 125 mg/dl 70.00-115.0
UREUM 78 mg/dl 17.00-43.00
CREATININ 2,2 mg/dl 0,900- 1,300
SGOT 136 U/L 0.000-37.00
SGPT 93 U/L 0.000-41.00
Albumin : 3,54 gr/dl

Interpretasi
 T wave
 Minor right axis deviation
Frekuensi : 150x/ menit
Regularitas : Irreguler
Aksis : deviasi ke kanan
Zona transisi : V4-V5
Kesan : Susp.right ventrikel hypertrophy

7
 Atrial fibrilasi
Tachycardi
T-wave near borderline(lateral)
Prolonged QT

IX. DIAGNOSIS

Diagnosis utama : Acute decompensata cronic heart failure

Diagnosis etiologi : Hipertensi
Diagnosis komplikasi :heart failure nyha 3
Diagnosis fungsional : regurgitasi trikuspid
Diagnosa faktor resiko : Hipertensi, GGK, life style.
Pencetus : stres banyak pikiran, jarang olahraga makan sembarangan.
Diagnosis ekg : atrial fibrilasi
Diagnosa anatomi : infark miokard, regurgitasi trikuspid
Diagnosis tambahan : CPC
Diagnosa pemberat : batuk, pusing, pingsan, mual, muntah keringat dingin.

X. PENATALAKSANAAN

 NON FARMAKOLOGI
 Posisi ½ duduk
 Diet makanan lunak
 Minum sedikit

 FARMAKOLOGI
Lasix ( furosemid) tab 2x1
Platogrix( clopidogrel)
Pradaxa ( dabigatran)
Captopril
Fargoxin ( digoxin)
Spironolakton 100 tab
KSR merc

8
 Nexium inj ( esomeprazole)
Asam folat
Roxemid (furosemid)
Hepatin ( heparin)
02 nasal canul 4 liter
Infus RL + dopamin 1 ampul

XI. PROGNOSIS

Qua ad Vitam : DUBIA AD MALAM

Qua as Functionam : DUBIA AD MALAM
Qua ad Sanationam : DUBIA AD MALAM

9
XII. FOLLOW UP

Tanggal 14 JUNI 2016 HP 1

S O A P
Pukul 06.00 KU/Kes : sakit berat / gelisah Monitoring :
Sesak nafas VS : TD : 60/palpasi , HR : KU, VS, ,
bertambah, dc lemah sulit teraba , RR : 27/m, obs.demam,
minta dilepas S : 36 SpO2 94% balance cairan,
karena Bibir : Sianosis – keluar masuk
kesakitan, dada Paru : cairan
nyeri, produksi I : retraksi  Tx
urin minimal. P : vocal fremitus lapang paru
kiri dan kanan simetris Edukasi :
P : sonor pada lapang paru kiri -bed rest, minum
dan kanan sedikit
A : lapang paru kiri dan kanan
vesikuler, rhonki dan wheezing
tidak ada.
- Cor
I : Ictus cordis tampak melebar
P : Ictus cordis kuat angkat.
A : BJ II & I reguler, S3, murmur
(+), gallop (-)
Abdomen :
I : datar
A : bising usus (+) normal
P : Supel, nyeri tekan
epigastrium (+),hepar teraba
membesar
P : Timpani
Ekstremitas : edema (+/+),
sianosis (-/-), CR > 2 detik

10
11