INFORMED CONCENT

No. Dokumen : SOP/UGD/PC/...

SOP No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : 02 Januari 2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Drg. Fahmi Nurdin
CIDAHU Penata Tk I
NIP. 19690513 199903 1 002

Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari

1. Pengertian
seseorang (pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional
tanpa paksaan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup
tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
Sebagai acuan dalam mendapatkan informasi yang jelas
2. Tujuan
mengenai manfaat dan resiko program medis yang dilakukan
serta mendapatkan informasi yang benar tentang kondisi pasien.
Serta menghindari kesalahpahaman yang akan memicu
komplain dari pasien terhadap rumah sakit.
a. Keputusan Kepala Puskesmas Cidahu No. 002/SK/K-
3. Kebijakan
PKM.CDH/I/2017 tgl. 02-01-2017 tentang Pendelegasian
wewenang
1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.
4. Referensi
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
a. Persiapan Bahan dan Alat :
5. Prosedur
1. Formulir persetujuan tindakan medis
2. Formulir menolak dilakukan tindakan medis
3. Formulir menolak di rujuk
4. Formulir memaksa di rawat
5. Formulir menolak di rawat
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di
tempat yang memungkinkan dan bersifat privasi
dipertemukan dengan dokter.
2. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan
mudah dimengerti.
3. Dokter memberitahukan prosedur tindakan medis yang
akan dilakukan atau dihentikan ( beserta manfaat dan
resikonya ).
4. Berikan ijin pada keluarga atau pasien untuk bertanya ,
hingga benar – benar merasa jelas.
5. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada
keluarga untuk berunding, setelah selesai persilahkan
keluarga beserta saksi untuk mengisi dan
menandatangani formulir persetujuan tindakan medis,
dan formulir penolakan tindakan medis disertai dengan
saksi -saksi.
6. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah
dijelaskan kepada keluarga pasien beserta tanggal dan
 waktu disertai pernyataan persetujuan atau penolakan
yang ditandatangani oleh pihak keluarga .
6. Unit Terkait UGD dan Rawat Inap
7. Dokumen Lembar Informed Concet
Terkait

Puskesmas Judul SPO No. Dokumen : No. Revisi Halaman :

Cidahu :0 2/10

8. Diagram Alir