PERSETUJUAN

Nama :
TINDAKAN CAG
Tanggal lahir :
No rekam medis :
(Mohon dilengkapi / tempelkan label pasien)
 PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan **) :
Hubungan Dengan Pasien **) : Orang Tua / Anak / Suami / Istri / Saudara / *)...................
No Jenis Informasi Isi Informasi Tandai (V)
1 Diagnosis (WD & DD) 1.AKI 2. CKD 3. CAD 4……..

2 Dasar Diagnosis Terdapat penurunan fungsi ginjal baik akut maupun kronik
yang dideteksi melalui pemeriksaan Lab/ USG
3 Tindakan Hemodialisis/ HD/ Cuci Darah

Membersihkan racun yang tidak dapat dibersihkan oleh ginjal,

4 Indikasi Tindakan cairan berlebihan / oedema, kalium terlalu tinggi, CIN/
Penurunan fungsi ginjal akibat kontras,………………………
Tata Cara Pasien terlebih dahulu dipasang akses untuk penyambungan ke
mesin HD berupa CDL (di leher/ subclavia). Akses bisa juga
5 berupa cimino. Pasien distabilkan terlebih dahulu. Mesin HD
dipersiapkan untuk pasien. Setelah pasien dan mesin siap,
dilakukan penyambungan koneksi dan mesin mulai dijalankan.

Membuang racun dalam darah yang tidak dapat dibersihkan

6 Tujuan oleh ginjal, mengurangi cairan tubuh/ oedema, menstabilkan
kalium, ……………………………………..

7 Risiko dan Komplikasi Perdarahan, hipotensi, stoke, yang paling berat adalah
kematian, gagal dilakukan pencucian darah dengan sempurna
karena akses yang kurang baik atau kondisi pasien yang tidak
memungkinkan/ mesin yang mengalami kendala

8 Prognosis/ prediksi Dubia ad bonam / malam

9 Alternatif & Risiko (-)

Cuci darah dapat dilakukan berkali- kali sesuai dengan

10 Hal lain kebutuhan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerangkan hal- Tandatangan Dokter
hal tersebut diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya /
berdiskusi.
................................

Tandatangan Pasien /
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana dijelaskan Wali
diatas, yang diberi tanda / paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.
................................

1/2
 PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya,

Nama __________________________,
Umur/ tanggal lahir ___ tahun, Laki-laki/perempuan *)
Alamat___________________________________________,

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan TINDAKAN HEMODIALISIS/ CUCI DARAH

TERHADAP DIRI SENDIRI/ ORANG TUA/ SUAMI/ ISTRI/ ANAK

Nama ___________________,
Umur/ tanggal lahir ___ tahun, Laki-laki /Perempuan *)
Alamat___________________________________.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin TuhanYang Maha Esa.

Jakarta, (Tanggal, Bulan dan Tahun ) ___ ___________ 20____ (Pukul) _____
Yang menyatakan **) Saksi ***)

( __________________) (_______________) ( ______________)

*) coret yang tidak sesuai

**)Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
***) Saksi diharapkan dari pihak RS dan pihak pasien, apabila tidak tersedia saksi dari pihak pasien, maka akan diambil
alih dari pihak RS.

2/2