KEPERAWATAN GERONTIK

Dosen :
Ns. Sang Ayu Made Adyani, M.Kep.,Sp.Kep. Kom

Disusun Oleh :
Kurniawati 1610701022

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2018
 PENGKAJIAN INDIVIDU

KEPERAWATAN KESEHATAN LANSIA

Tanggal Masuk : 25 – 09 – 2018

Nama Panti : Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia 1 Ciracas

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Oma A
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Bercerai
Agama : Islam
Suku : Pekalongan, Jawa Tengah
Pendidikan Terakhir :-
Sumber Informasi : Oma A
Keluarga yang dapat dihubungi : Tidak Ada
Diagnosis Medis (bila ada) :
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :
Oma A mengatakan kakinya sakit karena bengkak tiba-tiba, akibatnya oma
sulit untuk berjalan. Dan Oma A mengeluh gatal kulit tubuhnya.
2. Kronologi Keluhan
a. Faktor Pencetus : Tidak tahu
b. Timbulnya Keluhan : Sakit terkadang ada rasa gatal
c. Lamanya : 2 menit
d. Tindakan Utama Mengatasi : Dioleskan minyak urut di bagian kaki
yang sakit dan bengkak
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Oma A tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu, rasa sakit yang dirasa sekarang
baru dirasa Oma A ketika sudah ada di Panti ini.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Oma A tidak mengingat riwayat kesehatan keluarganya.
V. STATUS PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum :
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah (TD) : 110/60 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36.8 ºC
e. Tinggi Badan :-
f. Berat Badan :-
2. Kepala dan Rambut
Kepala tidak ada benjolan dan fraktur. Rambut terlihat tidak rapih, tidak
harum, rambut terasa kasar tetapi tidak rontok.
3. Mata
Mata bersih, penglihatan normal.
4. Hidung
Hidung bersih, tidak ada sekret.
5. Telinga
Telinga bersih, tidak ada cairan keluar dari telinga, pendengaran kurang
baik.
6. Mulut
Membran mukosa lembab, tercium bau tidak sedap, gigi sudah ada yang
hilang.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
B. Sistem Pernafasan
Tidak sesak, tidak ada hambatan nafas.
C. Sistem Kardiovaskuler
Perfusi jantung terdengar pekak, irama jantung terdengar reguler.
D. Sistem Pencernaan
Tidak ada masalah dalam pencernaan, Oma A BAB normal, konsistensi padat
frekuensi 1 sampai 2 kali perhari, tidak ada darah serta lendir. Bising usus
normal 13 x/menit.
E. Sistem Perkemihan
 BAK normal, berwarna jernih, tidak ada nyeri saat BAK, masih mampu
mengontrol BAK.
F. Sistem Integumen
Kering, turgor kulit tidak elastis, kulit Oma A terdapat bekas luka (koreng),
Oma A sering garuk-garuk karena gatal.
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
Oma A masih mampu menggerakan lengannya dengan normal, tidak ada
fraktur.
2. Ekstremitas Bawah
Oma A sulit untuk berjalan karena kakinya bengkak, tidak ada fraktur.
VI. PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
A. Pola Interaksi dengan Lingkungan
Oma A menjalani komunikasi di lingkungannya dengan baik, Oma A sering
duduk, makan dan mengobrol bersama dengan WBS di panti. Tidak ada
kesenjangan dengan WBS maupun petugas di panti.
B. Bahasa
Oma A sering menggunakan bahasa Indonesia, terkadang menggunakan
bahasa Jawa.
C. Perhatian dengan Orang Lain/Lawan Bicara
Oma A terlihat perhatian dengan orang lain terbukti dengan sering
mendengarkan ketika WBS lain bercerita.
D. Keadaan Emosi
Keadaan Oma A stabil dapat terkontrol.
E. Persepsi Klien Tentang Kondisinya
Oma A mengatakan rasa sakit yang dirasakan saat ini karena sudah
berumur/tua, dan menerima keadaannya.
F. Konsep Diri
1. Gambaran Diri
Oma A tidak mengalami perubahan dan penurunan gambaran diri. Oma A
tidak pernah merasa takut, Oma A hanya merasa cuek dan percaya diri
tinggi.
2. Ideal Diri
 Oma A mengatakan ia merasa puas dengan kehidupannya yang saat ini,
karena Oma A tidak ada keluarga hanya sebatang kara maka keluarga di
panti sudah dianggap keluarganya sendiri
3. Harga Diri
Oma A mengatakan dirinya merasa percaya diri sampai saat ini.
4. Peran Diri
Oma A mengatakan senang sekali tinggal di Panti karena ia hanya
sebatang kara. Jadi sudah menganggap keluarga panti seperti keluarga
sendiri.
5. Identitas Diri
Klien di kenal dengan lansia yang ramah, walaupun pendiam. Tidak
pernah mencari masalah dengan lansia lain dan selalu berbuat baik dengan
lansia lain.

G. Spiritual
Oma A seorang muslim, untuk beribadah Oma A kurang dalam melakukan
beribadah seperti sholat wajib 5 waktu, mengaji dan lainnya.
VII. PENILAIAN KEMANDIRIAN LANSIA
A. INDEKS KATZ
1. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh, gosok gigi).
□ Tanpa bantuan
2. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian dan melakukannya dengan
cepat).
□ Memakai pakaian komplit.
3. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihkan diri sendiri
serta memakai baju/celana sendiri).
□ Dapat pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan menata baju/celana
tanpa bantuan sama sekali.
4. Pergerakan.
□ Bergerak dari dan ke tempat tidur kursi tanpa bantuan/asisten (mungkin
bisa juga dengan pegangan/tongkat penyangga).
5. Continence.
□ Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri.
6. Makan.
 □ Makan sendiri tanpa bantuan.

Keterangan :

□ = Mengindikasikan Kemandirian.

○ = Mengindikasikan Ketergantungan.

Hasil Penilaian :

A – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi keenam fungsi.

KATEGORI :

A – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi keenam fungsi.

B – Ketidaktergantungan dalam semua hal tetapi masih ada fungsi yang tidak bisa dilakukan.

C – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu
tambahan fungsi lainnya.

D – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan satu
tambahan fungsi lainnya.

E – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, dan
satu fungsi lainnya.

F – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet,
bergerak, dan satu fungsi lainnya.

G – Tergantung dalam semua fungsi tersebut.

 B. BARTHEL INDEKS
Dengan Tanpa
No. Aktivitas
Bantuan Bantuan
1. Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu berarti 5 10
memerlukan bantuan).
2. Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali 5 – 10 15
(termasuk duduk tegak di tempat tidur).
3. Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, 0 5
bercukur, membersihkan gigi).
4. Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang pakaian, 5 10
mengelap, menyiram WC).
5. Mandi sendiri. 0 5
6. Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa 10 15
berjalan penggunaan kursi roda).
7. Naik turun tangga. 5 10
8. Berpakaian (termasuk didalamnya mengikat tali sepatu 5 10
mengencangkan dan mengendorkannya).
9. Mengontrol BAB. 5 10
10. Mengontrol BAK. 5 10
Hasil Penilaian : 10 + 5 + 15 + 10 + 5 + 15 + 10 + 10 + 10 + 10 = 100
(Mandiri)

Penilaian :

0 – 20 : Ketergantungan.

21 – 61 : Ketergantungan berat atau sangat tergantung.

62 – 90 : Ketergantungan Berat.

91 – 99 : Ketergantungan Ringan.

100 : Mandiri.

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

A. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONARE (SPMSQ)
 Benar Salah No. Pertanyaan
√ 1. Tanggal berapa hari ini (tanggal, bulan, tahun)?
√ 2. Hari apa hari ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Dimana alamat anda?
√ 5. Berapa umur anda sekarang?
√ 6. Tanggal, bulan dan tahun anda dilahirkan?
√ 7. Siapa presiden kita saat ini?
√ 8. Siapa presiden kita sebelumnya?
√ 9. Siapa nama ibu anda?
√ 10. Berapakah 20 – 3? Hasilnya dikurang 3 dan seterusnya?
Jumlah B(2) S(8)

Hasil Penilaian : Skala 8 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat.

Keterangan

Pertanyaan 1 : Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan, dan tahun yang tepat.

Pertanyaan 2 : Benar apabila dapat menyebutkan hari.

Pertanyaan 3 : Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar.

Pertanyaan 4 : Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar.

Pertanyaan 5 : Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya.

Pertanyaan 6 : Benar apabila menjawab tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.

Pertanyaan 7 : Benar apabila menyebutkan nama presiden saat ini.

Pertanyaan 8 : Benar apabila menyebutkan nama presiden sebelumnya.

Pertanyaan 9 : Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya.

Pertanyaan 10 : Benar apabila dengan mengurangi dengan benar sampai akhir.

Interpretasi :

Skala 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh.

Skala 3 – 4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan.

Skala 5 – 7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang.

Skala 8 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat.

 B. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)
No. ASPEK KOGNITIF NILAI KRITERIA
1. ORIENTASI 3 Dapat menyebutkan dengan benar
(Skor maksimum 10) hari, tanggal, bulan, tahun sekarang,
musim apa, nama tempat, alamat
rumah (jalan, no rumah, kota,
kabupaten, dan provinsi), nama
presiden sebelumnya, nama ibu
kandung, dan hasil pengurangan
bilangan.
2. REGISTRASI 3 Pewawancara menyebutkan 3 buah
(Skor maksimum : 3) benda, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang
ke 3 nama tersebut. Berikan satu
angka untuk setiap jawaban yang
benar. Bila masih salah, ulanglah
menyebutkan 3 nama tersebut, sampai
ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah (bola, bendera, pohon).
3. ATENSI & KALKULASI 0 Hitunglah berturut-turut selang 7
(Skor maksimum : 5) mulai dari 100 kebawah 1 angka
untuk setiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan (93, 86,
79, 72, 65). Kemungkinan lain ejalah
kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-
u-d).
4. DAYA INGAT (RECALL) 1 Tanyakanlah kembali nama ke 3
(Skor maksimum : 3) benda yang telah disebutkan di atas.
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban
yang benar.
5. BAHASA 9 a. Apakah benda-benda ini
(Skor maksimum : 9) (perlihatkanlah pensil dan
 arloji) (2 angka).
b. Ulangi kalimat berikut, “Jika
Tidak Dan Atau Tapi.” (1
angka).
c. Laksanakan 3 buah perintah
ini, “Peganglah selembar
kertas dengan tangan
kananmu, lipatlah kertas
dengan tangan kananmu,
lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkanlah di
lantai.” (3 angka).
d. Bacalah dan laksanakan
perintah berikut, “Pejamkan
mata anda!” (1 angka).
e. Tulislah sebuah kalimat (1
angka).
f. Tirulah gambar ini (1 angka).
0

TOTAL SKOR 16
Hasil Penilaian : 16

Penilaian : Nilai 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif.

Nilai 24 – 30 : Normal.

Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif.

Nilai 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif.

VIII. PENGKAJIAN SKALA DEPRESI
PENGKAJIAN SKALA DEPRESI
Nama Lansia : Oma A
Umur : 59 tahun
Alamat : Pekalongan
Pengkajian ini menggunakan skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari
Yesavage (1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada
lanjut usia untuk memeriksa depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi
dinilai 1, nilai 5, atau lebih dapat menandakan depresi.
No. Pertanyaan Ya Tidak
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana
yang anda rasakan dalam 1 minggu terakhir.
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan √
kehidupan saat ini.
2. Apakah anda membatalkan banyak dari √
rencana kegiatan minat anda.
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda √
kosong/hampa.
4. Apakah anda sering merasa kebosanan. √
5. Apakah anda mempunyai satu harapan/masa √
depan yang baik setiap waktu.
6. Apakah anda terganggu dengan memikirkan √
kesulitan anda tanpa jalan keluar.
7. Apakah anda seringkali merasa bersemangat. √
8. Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal √
yang buruk akan menimpa anda.
9. Apakah anda seringkali merasa gembira. √
10. Apakah anda seringkali mearasa tak √
terbantukan.
11. Apakah anda seringkali merasa gelisah dan √
resah.
12. Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah √
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu
 hal yang baru.
13. Apakah anda seringkali mengkhawatirkan √
masa depan anda.
14. Apakah anda merasa kesulitan dengan daya √
ingat anda.
15. Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup √
saat ini.
16. Apakah anda sering merasa kelabu dan √
berputus asa.
17. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini. √
18. Apakah anda sering menyesalkan masa lalu √
anda.
19. Apakah menurut anda hidup ini penuh √
tantangan yang menyenangkan.
20. Apalah anda merasa kesulitan mengawali √
suatu kegiatan.
21. Apakah anda merasakan penuh daya dan √
energi.
22. Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi
tanpa harapan.
23. Apakah anda seringkali marah karena alasan √
sepele.
24. Apakah menurut anda keadaan orang lain √
lebih baik dari anda.
25. Apakah anda sering lupa bagaimana √
menangis.
26. Apakah anda sulit berkonsentrasi. √
27. Apakah anda bangun pagi dengan perasaan √
yang menyenangkan.
28. Apakah anda lebih suka menghindari √
acara/sosialisasi.
29. Apakah mudah bagi anda dalam mengambil √
keputusan.
 30. Apakah anda berpikiran jernih seperti √
biasanya.
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Hasil Penilaian : Depresi sedang

Keterangan :

Pertanyaan bila dijawab dengan pilihan “Ya” atau “Tidak” yang bercetak tebal berarti
terganggu : nilai 1, yang tidak bercetak tebal berarti tidak terganggu : nilai 0, jawaban
kemudian dibuat total skornya, bila :

Nilai 0 – 10 : normal/tidak depresi.

Nilai 11 – 15 : depresi ringan.

Nilai 16 – 20 : depresi sedang.

Nilai 21 – 30 : depresi berat.

 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama : Oma A

Umur : 59 tahun

Alamat : Pekalongan

No. Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat Jatuh Tidak : 0 0
Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya : 25
2. Diagnosa Sekunder Tidak : 0 15
Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Ya : 15
3. Alat bantu jalan :
- Bed rest/dibantu perawat 0 0
- Kruk/tongkat/walker 15 0
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30 0
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena Tidak : 0 0
Apakah saat ini lansia terpasang infus/heparin lock Ya : 20
5. Gaya berjalan/cara berpindah
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat, 0 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10 0
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20 0
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0 0
- Lansia mengalami kerusakan daya ingat 15 0
TOTAL 15

Interpretasi Hasil

Nilai 0 – 24 : Tidak memiliki resiko jatuh.

Nilai 25 – 50 : Resiko jatuh rendah.

Nilai > 51 : Resiko jatuh tinggi.

 DATA FOKUS
SUBJEKTIF
1. Oma A mengatakan kakinya yang
bengkak terasa nyeri
P : Punggung kaki kanan dan kiri
Q : Seperti di tusuk (Nyut-nyutan)
R : Nyeri terdapat di sekitar punggung
kaki sampai ke paha
S:5
T : 2 menit
2. Oma A mengatakan kalau sedang nyeri
tempat yang nyeri di oleskan minyak
untuk menghilangkan nyeri
3. Oma A mengatakan sedikit susah
berjalan karena nyeri di kakinya
4. Oma A mengatakan kulitnya terasa gatal
5. Oma A mengatakan suka menggaruk
berlebih ketika sedang gatal
6. Oma A mengatakan rasa gatal sampai
panas
OBJEKTIF
1. Oma A terlihat TTV, Tekanan Darah
(TD) : 110/60 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit, Suhu : 36.8 ºC
2. Oma A terlihat memegang area kaki
ketika sedang nyeri
3. Oma A terlihat merengutkan alis karena
nyeri
4. Oma A terlihat kakinya di oleskan
minyak setelah mandi
5. Oma A terlihat berjalan sedikit pincang
6. Oma A terlihat selalu menggarukan ke
kulitnya
7. Oma A terlihat kulitnya lecet karena
sering digarukan
8. Oma terlihat terdapat bekas luka garukan
9. Oma A terlihat kakinya terdapat bengkak
yang disertai sedikit nanah
10. Oma terlihat berjalan tidak menggunakan
alas kaki/sandal
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH
DS : Kerusakan Integritas Kulit
1. Oma A mengatakan kulitnya terasa gatal
2. Oma A mengatakan suka menggaruk
berlebih ketika sedang gatal
3. Oma A mengatakan rasa gatal sampai
panas
DO :
1. Oma A terlihat selalu menggarukan ke
kulitnya
2. Oma A terlihat kulitnya lecet karena
sering digarukan
3. Oma terlihat terdapat bekas luka garukan
4. Oma A terlihat ada bengkak dan luka di
bagian kaki
5. Oma A terlihat kaki yang bengkak merah
dan ketika kelopek keluar darah
DS : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan
1. Oma A mengatakan kulitnya terasa gatal
2. Oma A mengatakan suka menggaruk
berlebih ketika sedang gatal
3. Oma A mengatakan rasa gatal sampai
panas
DO :
1. Oma A terlihat selalu menggarukan ke
kulitnya
2. Oma A terlihat kulitnya lecet karena
sering digarukan
3. Oma terlihat terdapat bekas luka garukan
4. Oma A terlihat kakinya terdapat bengkak
yang disertai sedikit nanah
5. Oma terlihat berjalan tidak menggunakan
alas kaki/sandal
DS : Nyeri akut
1. Oma A mengatakan kakinya yang
 bengkak terasa nyeri
P : Punggung kaki kanan dan kiri
Q : Seperti di tusuk (Nyut-nyutan)
R : Nyeri terdapat di sekitar punggung
kaki sampai ke paha
S:5
T : 2 menit
2. Oma A mengatakan kalau sedang nyeri
tempat yang nyeri di oleskan minyak
untuk menghilangkan nyeri
3. Oma A mengatakan sedikit susah
berjalan karena nyeri di kakinya
DO :
1. Oma A terlihat TTV, Tekanan Darah
(TD) : 110/60 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit, Suhu : 36.8 ºC
2. Oma A terlihat memegang area kaki
ketika sedang nyeri
3. Oma A terlihat merengutkan alis karena
nyeri
4. Oma A terlihat kakinya di oleskan
minyak setelah mandi
5. Oma A terlihat berjalan sedikit pincang
 RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Oma A

Umur : 59 tahun

Ruangan/Tempat : Wisma Melati / PSTW Budi Mulia 1 Ciracas

No. Tanggal Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan Paraf

1. 28/06/2018 Kerusakan Setelah dilakukan - Suhu kulit tidak Pressure Management Kurniawati
- Anjurkan pasien untuk
Integritas Kulit asuhan keperawatan terganggu
menggunakan pakaian yang
dengan masalah - Sensasi tidak longgar
- Hindari kerutan pada tempat
integritas kulit terganggu
tidur
diharapkan dapat - Perfusi jaringan - Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
teratasi. tidak terganggu
- Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Integritas kulit pasien) setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya
tidak terganggu
kemerahan
- Lesi pada kulit - Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah
tidak terganggu
yang tertekan
- Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
 karakteristik, warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi taktus
- Ajarkan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
- Lakukan teknik perawatan
luka dengan steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
Insision site care
- Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan, klip
atau straples
- Monitor proses kesembuhan
area insisi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
- Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi
kapas steril
- Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program
- Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai program
Perawatan Luka
- Buka plester
- Catat karakteristik luka
- Catat karakteristik drainase
- Bersihkan luka dengan NaCl
 (normal saline)
- Bersihkan daerah sekitar
infuse
- Berikan perawatan daerah luka
- Masase area sekitar luka untuk
meningkatkan sirkulasi
- Pertahankan teknik steril
dalam perawatan luka
- Inspeksi luka setiap
melakukan dreesing
- Laporkan adanya perubahan
pada luka
- Atur posisi untuk mencegah
tekanan pada daerah luka
- Ajarkan pada pasien/anggota
keluarga tentang prosedur
perawatan luka
2. 28/06/2018 Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Pengetahuan Bimbingan Antisipatif Kurniawati
Pemeliharaan asuhan keperawatan sangat banyak - Bantu klien mengidentifikasi
Kesehatan dengan masalah tentang perilaku kemungkinan perkembangan
Pemeliharaan Kesehatan yang situasi krisis yang akan terjadi
: Promosi Kesehatan meningkatkan dan efek dari krisis yang bisa
diharapkan dapat kesehatan berdampak pada klien dan
teratasi. - Pengetahuan keluarga
sangat banyak - Instruksikan klien mengenai
tentang perilaku dan perkembangan
pemeriksaan dengan cara yang tepat
kesehatan yang - Berikan informasi mengenai
direkomendasikan harapan-harapan yang realitis
- Pengetahuan terkait dengan perilaku pasien
sangat banyak - Pertimbangkan metode yang
tentang biasa digunakan klien dalam
pencegahan dan pemecahan masalah
pengendalia - Bantu klien untuk memutusan
infeksi bagaimana masalah
- Pengetahuan dipecahkan
sangat banyak - Gunakan contoh kasus untuk
tentang strategi meningkatkan kemampuan
untuk pemecahan masalah klien
menghindari dengan cara yang tepat
paparan bahaya - Bantu klien mengidentifikasi
lingkungan sumber-sumber yang tersedia
- Pengetahuan dan pilihan yang tersedia
sangat banyak terhadap tindakan (yang akan
tentang sumber dilakukan) dengan cara yang
informasi tepat
peningkatan - Latih teknik yang digunakan
kesehatan untuk beradaptasi terhadap
terkemuka perkembangan situasi krisis,
dengan klien secara tepat
- Bantu pasien untuk
beradaptasi dengan adanya
 perubahan peran
- Rujuk pasien ke komunitas
jika diperlukan
- Jadwalkan kunjungan terkait
dengan perkembangan situasi
dan strategi yang tepat
3. 28/06/2018 Nyeri Akut Setelah dilakukan - Nyeri yang Manajemen Nyeri Kurniawati
- Kaji secara komphrehensif
asuhan keperawatan dilaporkan
tentang nyeri, meliputi: lokasi,
dengan masalah Nyeri - Menggosok area karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas,
Akut : Tingkat Nyeri yang terkena
intensitas/beratnya nyeri, dan
diharapkan dapat dampak tidak ada faktor-faktor presipitasi
- Observasi isyarat-isyarat non
teratasi. - Tidak ada
verbal dari ketidaknyamanan,
mengerang dan khususnya dalam
ketidakmampuan untuk
menangis
komunikasi secara efektif
- Agitasi tidak ada - Berikan analgetik sesuai
dengan anjuran
- Iritabilitas tidak
- Gunakan komunkiasi
ada terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
- Mengerinyit tidak
- Kaji latar belakang budaya
ada pasien
- Tentukan dampak dari
ekspresi nyeri terhadap
kualitas hidup: pola tidur,
nafsu makan, aktifitas kognisi,
mood, relationship, pekerjaan,
tanggungjawab peran
- Kaji pengalaman individu
 terhadap nyeri, keluarga
dengan nyeri kronis
- Evaluasi tentang keefektifan
dari tindakan mengontrol nyeri
yang telah digunakan
- Berikan dukungan terhadap
pasien dan keluarga
- Berikan informasi tentang
nyeri, seperti: penyebab,
berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
- Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan (ex:
temperatur ruangan,
penyinaran, dll)
- Anjurkan pasien untuk
memonitor sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik
non-farmakologi (ex:
relaksasi, guided imagery,
terapi musik, distraksi, aplikasi
panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan
mengontrol nyeri berdasarkan
respon pasien
- Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
- Anjurkan pasien untuk
berdiskusi tentang pengalaman
nyeri secara tepat
- Beritahu dokter jika tindakan
tidak berhasil atau terjadi
keluhan
- Informasikan kepada tim
kesehatan lainnya/anggota
keluarga saat tindakan
nonfarmakologi dilakukan,
untuk pendekatan preventif
- Monitor kenyamanan pasien
terhadap manajemen nyeri