FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Tanggal Masuk : Rabu, 17 Oktober 2018

Ruang/Kelas : Mawar/I
Pengkajian Tanggal : Rabu, 17 Oktober 2018

I. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. A
Umur : 25 tahun
Suku/bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT
Alamat : Limo, Depok

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN

III. RIWAYAT KEBIDANAN

1. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Kawin (√)
Jika kawin : Berapa kal 1 Lamanya

2. Riwayat Haid
Menarche umur : 13 tahun
Haid : teratur : (√ )
siklus : Hari
Dismenore : ( ) Ya ( √ )
Warna : ( ) Merah Tua ( √ )
( ) Merah Kehitaman ( )
Bentuk haid : ( √ ) Cair/encer ( )
Bau haid : ( √ ) Anyir ( )
Fluor albus : ( ) Ya ( √ )
Kapan : ( ) Sebelum Haid ( )
Banyaknya : ( ) Banyak ( )
Lama :
Warna :
 Bau :

3. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Anak yang Lalu

Anak Ke Kehamilan
No Tahun Umur Kehamilan

IV. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. HPHT (hamil berapa bulan) :
2. Gerakan janin :
3. Tanda-tanda bahaya/penyulit :
4. Keluhan umum :
5. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi :
6. Kekhawatiran khusus :

V. RIWAYAT KESEHATAN KEUARGA

1. Keturunan kembar : ( ) ya ( √ )
2. Penyakit menular/keturunan :
( ) diabetes mellitus ( )
( ) tifoid ( )
3. Genogram

VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit menular/keturunan :
( ) diabetes mellitus ( )
( ) tifoid ( )
VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Komunikasi
a. Non Verbal ( √ ) lancar ( )
b. Verbal ( √ ) bahasa Indonesia ( )
2. Keadaan emosional
( √ ) kooperatif ( )
( ) bingung ( )
( ) hiperaktif ( )
3. Hubungan dengan keluarga
( √ ) akrab ( )
4. Hubungan dengan orang lain
( √ ) akrab ( )
5. Proses berpikir
( √ ) terarah ( )
6. Ibadah/spiritual
( √ ) patuh ( )
7. Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan :
8. Dukungan keluarga :
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga :
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari :
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin :

VIII. PEMERIKASAAN
1. Keadaan umum
( ) lemah ( √ )

2. Tanda vital
a. Suhu : 37,5°C (√ )
b. Nadi : 88 x/menit ( √ )
c. Pernapasan : 20 x/menit
(√) teratur ( )
dalam ( )
d. Tekanan darah : 120/80 mmHg
( ) berbaring (√ )
e. Berat badan : kg
f. Tinggi badan : cm

3. Kepala
a. Wajah : pucat
b. Rambut : kebersihan :
rontok : ( )
c. Cloasma gravidarum : ( √ ) ada ( )
d. Pupil : ( √ ) isokor ( )
 ( √ ) miosis ( )
e. Reaksi cahaya : ( √ ) positif ( )
f. Konjungtiva : ( ) pucat ( √ )
g. Sklera : ( √ ) putih ( )
h. Mulut dan gigi : ( ) karies ( )
( ) trismus ( )
i. Lidah : ( √ ) bersih ( )
j. Telinga : ( √) serumen ( )

4. Leher
( - ) pembesaran kelenjar tiroid
( - ) pembesaran vena jugularis
( - ) pembesaran kelenjar limfe

5. Dada
a. Tarikan : ( ) ada (√ )
b. Bentuk : (√ ) simetris ( )
c. Auskultasi paru : ( √ ) vesikuler ( )
d. Auskultasi jantung : ( √ ) s1s2 tunggal ( )

e. Mamae : ( ) radang ( )
f. Puting susu : ( √ ) menonjol ( )
( √ ) bersih ( )
hiperpigmentasi
( )
areola/papila
g. Kolostrum : ( √ ) keluar ( )
h. Pembesaran mamae : ( √ ) simetris ( )

6. Abdomen
a. Inspeksi
Linea : ( √ ) nigra ( )
Striae : ( ) albicans ( )
Bekas luka operasi : ( ) ada ( √ )
b. Pembesaran : ( ) memanjang ( )
c. Terlihat gerak anak : ( √ ) ya ( )
d. Palpasi
TFU :
Massa lain :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
e. Perkusi : ( √ ) sonor ( )
 f. Auskultasi
DJJ : ( ) negatif ( √ )
( √ ) teratur ( )
Bising usus : ( ) negatif ( √ )
( ) menurun ( )

7. Panggul
a. Distancia spinarum : 24 - 26 cm
b. Distancia cristarum : 28 - 30 cm
c. Conjungata external : 18 cm
d. Lingkaran pinggul : cm

8. Genitourinaria
( √ ) inkontinensia ( )
( ) poliuria ( )
( ) terpasang kateter ( )

9. Vulva/vagina
a. Kebersihan vulva : (√ ) bersih ( )
( ) varises ( )
( ) fluor albus ( )
b. Portio : ( √) tertutup ( )
( ) berdungkul ( )
c. Uteri : ( √ ) normal ( )
( ) retaflexi ( )
d. Adnexa : ( ) nyeri tekan ( )
( ) massa
e. Ukuran panggul dalam : cm
f. Cavum douglas : ( √ ) tonjolan ( )

10. Ekstremitas atas dan bawah

( ) edema ( )
Refleks patela :
Bentuk kaki :

11. Pemeriksaaan Penunjang Tanggal : 17 Oktober 2018

Laboraturium : Darah HB : 12 - 16 gr/dL
HT : 37 - 43 %
Leukosit : 4000 - 10.000
Trombosit : 150.000 - 400.000
Golongan Darah ( )
( )
 ( )
( )
Urine Protein :
Glukosa :
Beta HCG :
USG : Jenis Kelamin
( ) Laki - Laki ( )

12. Penatalaksanaan :

TERAPI OBAT
NO. NAMA OBAT DOSIS
ANTENATAL CARE

Jam masuk : 07.00 WIB

Kamar no. :4
Jam Pengkajian : 09.00 WIB

Nama suami : Tn. B

Umur : 27 tahun
Suku/bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Limo, Depok

Ya ( ) Tidak
1 Usia :1

Ya ( ) Tidak

Tidak
Merah Segar
Coklat
Bergumpal ( ) Flek
Busuk
Tidak
Sesudah Haid
Sedikit
Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas
Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan

tidak

hepatitis ( ) PJK
hipertensi ( ) TB

hepatitis ( ) PJK
hipertensi ( ) TB
gugup ( ) afasia
daerah

depresi ( ) agresif ( ) hipoaktif

menarik diri ( ) cemas ( ) marah
gelisah

biasa ( ) terganggu

biasa ( ) terganggu

bingung ( ) ilusi ( ) halusinasi

tidak patuh

baik ( ) cukup

aksila ( ) oral
teratur ( ) tidak teratur

tidak teratur
dangkal

duduk ( ) berdiri

sianosis

ya ( √ ) tidak
tidak ada
anisokor
midriasis
negatif
merah muda ( ) hiperemi
ikterus ( ) perdarahan
stomatitis
perdarahan gusi
kotor
perdarahan

tidak
asimetris
wheezing ( ) ronkhi
murmur ( ) gallop
tidak ada
ada benjolan ( √ )
benjolan
datar ( ) masuk
kotor

belum
asimetris

alba
lividae
tidak ada
melintang
tidak

redup ( ) timpani
 …………
positif
x/menit
tidak teratur
positif
meningkat

retensio urine ( ) disuria

hematuria
kandung kemih penuh

kotor
hematoma ( ) fluxus
bau ( ) luka
terbuka ( ) licin
nyeri goyang ( ) perdarahan
anteflexi
pembesaran
kanan ( ) kiri

darah

varises ( ) plegia ( ) parese

: 17 Oktober 2018
: 12 - 16 gr/dL
: 37 - 43 %
: 4000 - 10.000
: 150.000 - 400.000
A Rh ( ) Positif
B ( ) Negatif
 O
AB

( ) Negatif ( ) Positif

Perempuan

TERAPI OBAT
DOSIS RUTE PEMBERIAN
kasi Nifas Anak
Perdarahan Jenis BB PJ
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF
DATA FOKUS

DATA OBJEKTIF
No DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC

Setelah diakukan asuhan keperawatan 3x24 jam masalah dapat teratasi :

NIC