PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

Jl. Limo Raya, Kelurahan Limo, Kecamatan Limo, Kota Depok - 16521

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Anggita Destri Pamungkas

NIM 1610701020
Ruangan Ruang Mawar RS Hermina
Tanggal Pengkajian Rabu, 17 Oktober 2018 Jam 09.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………………….. No.Reg : 16107010
Umur : …………………………….. Tgl MRS : 17 Oktober 2018
Jenis Kelamin : …………………………….. Diagnosa : …………………..
Suku Bangsa : ……………………………..
Agama : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………..……………………………………………

Penanggung Jawab : ……………………………...............................................

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Keluhan Utama
: Nyeri uluh hati, mual dan tidak nafsu makan, sakit menelan, pega

Upaya Yang Telah Dilakukan

:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan

:

Riwayat Kesehatan Keluarga

:

Genogram

Kehatan Masa Lalu :

Riwayat Kesehatan Lainnya :

Keluarga Berencana : ya ( √ ) tidak ( )
Alat Bantu Pakai : ya ( ) tidak (√ )
Gigi palsu : ya ( ) tidak (√)
Kacamata : ya ( ) tidak (√ )
Pendengaran : ya ( ) tidak (√)
Lainnya (sebutkan) :

Riwayat Sebelum Sakit :

Penyakit berat yang penah diderita : ya ( ) tidak ( √)
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ya ( ) tidak (√ )
Kebiasaan berobat :
Alergi : (-) Lingkungan ( ) Obat ( )
Kebiasaan merokok/alkohol : ya ( ) tidak (√ )

II. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : CM ( √ )Sopor ( ) Coma ( )
Apatis ( )Delirium ( ) Somnolen ( )
Tanda-Tanda Vital
S : 37,5 °C N : 90x/mnt TD : 120/80 mmHg RR : 20x/mnt
Axilla teratur ( √ ) lengan Kr ( ) normal ( √ )
Rectal tidak Teratur ( ) lengan Kn ( ) cyanosis ( )
Oral lemah( ) berbaring ( ) cheynestoke()
kuat (√ ) duduk ( ) kusmaul ( )
TB : 155 CM BB : 55 Kg

SISTEM TUBUH
Pernapasan : hidung ( √) Mulut ( ) Trakea( ) Dada ( )
Perut ( )
nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk berdarah ( ) napas dangkal ( )
retraksi dada( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator ( )
Suara Tambahan :
wheezing : ya ( ) tidak ( √)
ronchi : ya ( ) tidak ( √ )
rales : ya ( ) tidak ( √)
crackles : ya ( ) tidak ( √ )
Bentuk dada : simetris(√ ) tdk simetris ( )

Cardiovaskuler
nyeri dada( ) pusing( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) kram kaki ( ) clubbing finger ( )
Suara jantung : normal (√tidak normal □

Edema : ya ( ) tidak ( √ )
Persyarafan
Keadaan Umum : CM (√ ) Sopor ( ) Coma ( )
Apatis ( ) Delirium ( ) Somnolen ( )
Glasgow Coma Scale (GCS) : E:4 V:5 M:6 total : 15

Mata :
sklera : putih (√ ) icterus ( ) merah ( )
pendarahan ( )
conjungtiv: pucat ( ) merah muda (√ )
pupil : isokor (√ ) anisokor ( ) miosis ( )
midriasis ( )
Leher : tidak pembesaran ( √) pembesaran KGB ( )
pembesaran tiroid ( )
pembesaran vena jugularis ( )
Pendengaran : kiri : ya ( ) tidak ( √ )
kanan : ya ( ) tidak ( √ )
Penciuman : normal (√ ) tidak normal ( )
Pengecapan : normal (√ ) tidak normal ( )
Penglihatan : kanan : jelas ( √) buram ( ) min / plus ( )
kiri : jelas (√ ) buram ( ) min / plus ( )
Perabaan : normal (√ ) tidak normal ( )
Perkemihan : produksi uri
rine 2000-2500
frekuensi 4-5
: x/hari
warna : bening ( )kuning ( √) cokelat ( ) berbusa ( )
bau : anyir (√ ) busuk ( )
oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( )nocturi () nyeri ( ) dipasang kateter ( )
menetes( ) panas( ) sering( ) inkotinen ( ) retensi ( ) cystotomi tidak ada masalahsalah (√)
()
Pencernaan
Mulut : Mukosa Bibir : Lembab(√) Kering ( )
Warna Bibir : Merah muda((√)
Hitam ( )
Tenggorokan : Hambatan : Tidak ada √ Ada □ Sebutkan:.....
Warna: Normal(√ ) Tidak Normal( ) Sebutkan:...
Abdomen : Asites( ) Spidernervie( ) Striae ( )
mual ( ) muntah( ) kembung ( ) nyeri ( )
Bising Usu s 3-5x/menit
Suara usus : terdenga r (√) sangat lambat ( )
hiportif ( )
Bunyi : timpani ( hipertimpani ( ) pekak ( )
BAB :
warna : kuning (√ kecokelatan ( ) kehitaman ( )
bau : ya ( √) tidak ( )
berbuih( ) feses berdarah ( )
Tulang-Otot-Integumen :
Kemampuan pergerakan sendi : bebas ( √) terbatas ( )
parase : ya ( ) tidak ( √ )
paralise : ya ( ) tidak (√ )
 parese : ya ( ) tidak (√ )
Extremitas Atas : tidak ada kelainan (√) peradangan ()
patah tulang ( ) perlukaan ()
Bawah : tidak ada kelainan (√) peradangan ()
patah tulang ( ) perlukaan ()

Tulang Belakang : kelainan :ya ( ) tidak ( √)

kifosis( ) lordosis( ) scoliosis ( )
fraktur ( )
Kulit : warna : ikterik (√ ) pucat ( ) kemerahan ( )
akral : hangat (√ ) dingin ( )
turgor : baik (√ ) cukup ( ) menurun ( )
Sistem Reproduksi : laki-laki: Bentuk : normal (√ ) tdk normal ( )
kebersihan : bersih (√ ) tdk bersih ( )
perempuan : bentuk : normal (√ ) tdk normal ( )
kebersihan : bersih ( √) tdk bersih ( )
III. POLA AKTIVITAS
Makan
Frekuensi : 1x □ 2x □ 3x √ 4x □ >5x □
Jenis menu : padat ( √)cair ( ) kental ( )
Yang disukai : ya ( √ ) tidak ( ) sebutkan
Yang tidak disukai : ya ( ) tidak ( √ ) sebutkan
Pantangan : ya ( ) tidak (√ ) sebutkan
Alergi : ya ( ) tidak ( √ ) sebutkan
Minum
Frekuensi : 1x □ 2x □ 3x □ 4x □ >5x √
Jenis menu : padat □ cair √ kental □
Yang disukai : ya ( √ ) tidak ( ) sebutkan
Yang tidak disukai : ya ( ) tidak (√) sebutkan
Pantangan : ya ( ) tidak (√) sebutkan
Alergi : ya ( ) tidak (√ ) sebutkan
Kebersihan Diri
Mandi (per hari) : 1x □ 2x √ 3x □ 4x □ >5x □
Keramas (per minggu) : 1x □ 2x □ 3x □ 4x □ >5x √
Sikat gigi (per hari) : 1x □ 2x √ 3x □ 4x □ >5x □
Memotong kuku (per minggu) : 1x □ 2x □ 3x √ 4x □ >5x □

IV. PSIKOSOSIAL :
Sosial/interaksi : kenal ( √)tidak kenal ( ) lainnya
Dukungan keluarga : aktif ( √) kurang ( ) tidak ada ( )
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif ( √) kurang ( ) tidak ada ( )
Reaksi saat interaksi : kooperatif(√) tdk kooperatif ( )
Konflik yang terjadi terhadap : peran (√ )nilai ( ) lainnya
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan
akan menolong dalam menghadapi : ya ( √ ) tidak ( )
situasi sakit saat ini
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit : tidak ( )
ya (√ )
dapat disembuhkan:
Oktober 2018
Gado-gado
Bakso

Air mineral
Kopi